羅紅霉素在AMI患者介入治療后再灌注損傷的作用

王曉妲，李淑杰，章岳飛

0 引言

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是冠心病(Coronary heart disease，CHD)的主要致傷、致死原因，早期冠脈的再通是挽救瀕死心肌的最有效方法[1]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)因其不開胸、創(chuàng)傷小、不需全麻、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快、患者易接受等特點(diǎn)，已經(jīng)成為AMI早期治療的主要方法之一[2]。但PCI術(shù)后血流恢復(fù)致再灌注損傷降低了PCI的臨床治療效果，因此，尋求減少缺血—再灌注損傷的有效方法一直是心血管醫(yī)師努力研究的目標(biāo)[3]，近年研究顯示，炎癥反應(yīng)的激活是PCI術(shù)后再灌注損傷的主要病理生理機(jī)制。近年來大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用逐漸引起了研究者的關(guān)注[4-5]。羅紅霉素是第一代新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，體內(nèi)抗菌作用是紅霉素的4倍[6]。本研究觀察預(yù)防性使用羅紅霉素在AMI患者PCI術(shù)后再灌注損傷中的保護(hù)作用，以期為PCI術(shù)后再灌注損傷的防治提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床病例資料 收集2012年6月至2013年8月我院心內(nèi)科行PCI治療的AMI患者80例，男42例，女36例，年齡51～74歲，平均(61.4±8.6)歲。AMI的診斷參照2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除對象：患有嚴(yán)重肝、腎等重要臟器功能不全，術(shù)前進(jìn)行過溶栓治療，惡性腫瘤，有陳舊性心肌梗死，伴發(fā)自身免疫性疾病，凝血功能障礙、出血性疾病者，1個(gè)月內(nèi)曾服用免疫調(diào)節(jié)劑等藥物者。80例AMI患者隨機(jī)分為對照組(PCI常規(guī)治療)和觀察組(羅紅霉素干預(yù)治療)，每組40例。兩組患者的年齡、性別、血管病變程度等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有AMI患者均了解本試驗(yàn)并簽署知情同意書，所有治療均符合我院倫理委員會的各項(xiàng)規(guī)定。

1.2 主要試劑和儀器 腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(ELISA)檢測試劑盒購自上海亞培生物科技有限公司，中性粒細(xì)胞分離液購自天津?yàn)笊镏破房萍加邢挢?zé)任公司，細(xì)胞凋亡檢測試劑盒購自南京凱基生物科技有限公司，F(xiàn)ACSC alibur 流式細(xì)胞儀為美國B-D 公司產(chǎn)品，酶標(biāo)儀為日立HICTHI-7080全自動(dòng)生化分析儀。

1.3 治療方案 PCI治療參照2009中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[8]。對照組采用常規(guī)PCI治療，術(shù)前服用阿司匹林(300 mg/d，天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10970345)和氯吡格雷[300 mg/d，賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20056410]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用羅紅霉素(300 mg/次，2次/d，北京銀建藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20065805)。兩組術(shù)后繼續(xù)口服氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 治療4周后，比較兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查)和心肌梗死面積(心肌核素掃描，心肌梗死面積=缺損區(qū)像素值/左心室總像素值×100%)

1.5 血清TNF-α和IL-6的測定 取患者PCI術(shù)前及術(shù)后12、24、48、72 h的外周靜脈血2 mL，1 500 g×15 min分離上層血清，ELISA法檢測TNF-α和IL-6表達(dá)的變化，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，全自動(dòng)生化分析儀檢測吸光度(A值)的變化，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品計(jì)算TNF-α和IL-6的表達(dá)水平。

1.6 中性粒細(xì)胞凋亡的測定 中性粒細(xì)胞的分離：取患者PCI術(shù)前、術(shù)后外周靜脈血10 mL，使用單個(gè)核細(xì)胞分離液，利用密度梯度離心分離法，將中性粒細(xì)胞分離液加入到血液中，1 500 g×20 min，中間層即為中性粒細(xì)胞層。吸出中性粒細(xì)胞，調(diào)整細(xì)胞濃度為106個(gè)細(xì)胞/mL，使用Annexin V/PI雙染法凋亡試劑盒染色中性粒細(xì)胞，流式細(xì)胞儀檢測中性粒細(xì)胞的凋亡情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組樣本均數(shù)比較使用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TNF-α和IL-6表達(dá)的變化 見表1。由表1可見，兩組術(shù)前TNF-α和IL-6表達(dá)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組TNF-α和IL-6表達(dá)水平均出現(xiàn)顯著升高(P<0.05)，24 h時(shí)達(dá)到峰值(P<0.05)，以后逐漸下降(P<0.05)，但術(shù)后12、24、48、72 h觀察組TNF-α和IL-6表達(dá)水平均顯著低于對照組(P<0.05)。72 h時(shí)，對照組TNF-α和IL-6表達(dá)水平仍然高于術(shù)前(P<0.05)，但觀察組與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組TNF-α、IL-6表達(dá)比較(ng/mL)

2.2 兩組中性粒細(xì)胞凋亡率變化 PCI術(shù)前，對照組和觀察組的中性粒細(xì)胞凋亡率分別為12.6%±3.4%和11.8%±3.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后對照組和觀察組中性粒細(xì)胞凋亡率分別為28.3%±7.9%和47.5%±11.2%，均顯著高于術(shù)前(P<0.01)，觀察組中性粒細(xì)胞凋亡率顯著低于對照組(P<0.01)，見表2、圖1。

表2 兩組中性粒細(xì)胞凋亡率比較

2.3 兩組左室射血分?jǐn)?shù)和心肌梗死面積比較 對照組左室射血分?jǐn)?shù)和心肌梗死面積分別為42.53%±4.36%和21.03%±4.02%，觀察組為48.91%±4.82%和16.55%±3.27%，兩組上述指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

圖1 PCI術(shù)后中性粒細(xì)胞凋亡的流式細(xì)胞儀檢測

表3兩組左室射血分?jǐn)?shù)和心肌梗死面積比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

心肌缺血—再灌注損傷(Myocardial ischemia-reperfusion injury，MIRI)是指缺血的心肌再恢復(fù)血供后不僅不會恢復(fù)損傷的心肌細(xì)胞，反而加重心肌細(xì)胞的損傷。有研究顯示，再灌注損傷可以使原有心肌梗死的面積增加1/3，甚至導(dǎo)致患者的死亡[9-10]。PCI在恢復(fù)心肌血供的同時(shí)也會伴發(fā)心肌的再灌注損傷[11-13]。近年研究顯示，血漿中的炎性介質(zhì)在MIRI中起非常重要的作用。TNF-α和IL-6是體內(nèi)重要的致炎因子，也是反映炎性過程敏感、精確的指標(biāo)，其表達(dá)水平與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)[14]。本研究顯示，PCI術(shù)后TNF-α和IL-6表達(dá)出現(xiàn)顯著升高，24 h時(shí)達(dá)到峰值(P<0.05)，以后逐漸下降，與相關(guān)報(bào)道(PCI術(shù)后嚴(yán)重炎癥反應(yīng)多見于4～24 h)的結(jié)果一致[14]。本研究結(jié)果表明，羅紅霉素可以顯著減低PCI術(shù)后TNF-α和IL-6的表達(dá)，從表1可見，72 h時(shí)觀察組已經(jīng)恢復(fù)到術(shù)前水平，但對照組仍然高于術(shù)前水平。許建強(qiáng)等[14]報(bào)道，MIRI中，心肌損傷程度與TNF-α和IL-6水平呈顯著正相關(guān)。綜合上述資料可以推測，羅紅霉素可以通過抑制炎癥因子的釋放，對PCI術(shù)后MIRI起到一定的保護(hù)作用，且觀察組PCI術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對照組，心肌梗死面積顯著低于對照組，這一結(jié)果也支持本研究的推測。

有報(bào)道，MIRI是以中性粒細(xì)胞浸潤為主的炎癥過程，中性粒細(xì)胞壞死后釋放彈性蛋白酶等細(xì)胞毒性物質(zhì)，加重缺血部位的炎癥反應(yīng)，引起心肌的再次損傷[15]；如果中性粒細(xì)胞不是直接壞死，而是通過凋亡通路死亡時(shí)，細(xì)胞包膜完整不會釋放上述炎癥物質(zhì)，炎癥反應(yīng)可以逐漸減弱[16]。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后羅紅霉素觀察組中性粒細(xì)胞的凋亡率顯著高于對照組，說明觀察組浸潤的中性粒細(xì)胞主要是通過凋亡通路死亡，而且本研究已顯示觀察組炎癥因子的水平顯著低于對照組，可能是因?yàn)槭褂昧_紅霉素后，中性粒細(xì)胞主要通過凋亡通路死亡，誘發(fā)的炎癥反應(yīng)輕微，這樣缺血后心功能的損害及細(xì)胞的壞死也會相應(yīng)減輕。本研究結(jié)果顯示，觀察組PCI術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)及心肌梗死面積均優(yōu)于對照組。表明羅紅霉素可以通過抑制炎癥反應(yīng)，對MIRI起保護(hù)作用。

綜上所述，羅紅霉素可以抑制PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)，對預(yù)防PCI術(shù)后MIRI有一定的臨床價(jià)值。

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