以偏頭痛為首發(fā)癥狀的多發(fā)性硬化臨床分析

羅家明，陳 蓉，曾光群，張丁丁

(1.川北醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室，微生物與免疫教研室，四川 南充 637000;2.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000;3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院人類疾病基因研究四川省重點(diǎn)實(shí)驗室，四川 成都 610072)

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，遺傳與環(huán)境因素及其交互作用是MS發(fā)病的主要原因［1］。世界范圍內(nèi)，多發(fā)性硬化患者超過210萬［2，3］。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，迄今主要認(rèn)為是毒性的T淋巴細(xì)胞針對髓鞘的自身免疫性炎癥損害而致病。該病在中青年人群中多見，呈反復(fù)發(fā)作性病程，常導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能殘疾［4］。MS臨床癥狀中常見的發(fā)作性癥狀三叉神經(jīng)痛，以偏頭痛樣發(fā)作的癥狀在MS患者中的報道較少，偏頭痛與MS是否有聯(lián)系尚無確切定論，本研究擬分析以偏頭痛為首發(fā)癥狀的MS患者的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)，以期探討MS和偏頭痛之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院及川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的門診與住院的7例以偏頭痛為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性硬化患者，其中男性2例，女性5例，發(fā)病年齡(34.4±15.8)歲。多發(fā)性硬化患者以2010年Mc Donald為診斷標(biāo)準(zhǔn)收治［5］。偏頭痛診斷符合“偏頭痛診斷與防治專家共識(2006)［6］”診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部患者均為普通型偏頭痛。

1.2 研究方法 回顧性分析7例以偏頭痛為首發(fā)癥狀的多發(fā)性硬化患者的臨床表現(xiàn)、疾病轉(zhuǎn)歸及影像學(xué)表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者均以典型偏頭痛表現(xiàn)就診，均為無先兆型偏頭痛。5例患者出現(xiàn)偏側(cè)為主的搏動樣頭痛，2例為雙側(cè)交替搏動樣頭痛，全部患者疼痛程度自評分?jǐn)?shù)在6分以上，5例伴惡心嘔吐，2例伴畏聲畏光。6例疼痛時間在4～72小時，1例超過72小時。發(fā)作后6例有疲勞，情緒改變;1例無癥狀。多發(fā)性硬化臨床表現(xiàn)多樣，以運(yùn)動障礙、感覺障礙和視覺障礙為主，也有錐體外系癥狀和顱神經(jīng)癥狀表現(xiàn)。所有多發(fā)性硬化病程呈現(xiàn)復(fù)發(fā)緩解型。

2.2 疾病轉(zhuǎn)歸 4例患者出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作3月內(nèi)頭顱磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)檢查提示多發(fā)性硬化樣白質(zhì)損害，1月后復(fù)診MRI，結(jié)合病史查體確診為MS;2例患者在偏頭痛發(fā)作6月后復(fù)診確診為MS;1例患者在1年后復(fù)診確診為MS?；颊呔诖_診后給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，6例有明顯臨床癥狀緩解，1例遺留部分神經(jīng)功能缺損癥狀。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 7例患者頭顱MRI表現(xiàn)均有典型長T2異常信號灶，全部患者均有腦室旁白質(zhì)區(qū)病灶，4例有胼胝體病灶，7例患者均有幕下病灶，其中3例小腦病灶，6例有腦干病灶，其中5例有四腦室附近病灶。

3 討論

偏頭痛臨床表現(xiàn)為持續(xù)4～72小時中至重度以偏側(cè)為主的搏動樣頭痛，常伴惡心嘔吐和畏聲畏光［4］。其發(fā)病機(jī)制目前多認(rèn)為是遺傳個體在環(huán)境因素作用下發(fā)生的神經(jīng)血管性頭痛［4］。多發(fā)性硬化與偏頭痛在臨床特點(diǎn)上有很多相似之處(如遺傳因素和環(huán)境因素共同參與;易由疲勞、感染、應(yīng)激等誘因誘發(fā);中青年人群多見;女性多發(fā);反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)［1，2］)。關(guān)于 MS 和偏頭痛之間的聯(lián)系，早在1969年Watkins等［7］就報道了MS患者更易患偏頭痛。2013年，Lin等［8］報道我國臺灣地區(qū)有以偏頭痛為首發(fā)癥狀的MS患者。Pakpoor等［9］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，MS患者中罹患偏頭痛的例數(shù)是對照組的兩倍，提示MS和偏頭痛之間存在聯(lián)系。

關(guān)于MS與偏頭痛之間的聯(lián)系機(jī)制，目前尚有爭論。有研究者發(fā)現(xiàn)長期罹患偏頭痛患者白質(zhì)區(qū)發(fā)生改變，認(rèn)為偏頭痛的反復(fù)發(fā)作易導(dǎo)致白質(zhì)病變，白質(zhì)改變是MS的危險因素之一［10，11］。有報道稱 MS白質(zhì)病灶是導(dǎo)致偏頭痛的原因［12，13］。

根據(jù)我們的臨床分析，MS伴偏頭痛的患者影像學(xué)表現(xiàn)有明顯的幕下病灶，腦干病灶尤為明顯。結(jié)合既往的研究，我們認(rèn)為MS的病灶可能是誘發(fā)偏頭痛的原因，依據(jù)如下:首先，多發(fā)性硬化會導(dǎo)致白質(zhì)脫髓鞘改變，而脫髓鞘改變常影響纖維傳導(dǎo)信號，包括痛覺信號傳導(dǎo)。偏頭痛發(fā)病中的重要環(huán)節(jié)是，活化的攜帶痛覺信號的傷害性傳入纖維，通過三叉神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)至三叉神經(jīng)頸復(fù)合體，然后傳導(dǎo)至三叉神經(jīng)脊束核尾部，再由此上升傳導(dǎo)到丘腦腹后外側(cè)核，最后到達(dá)皮層感覺中樞［14］。脫髓鞘病灶，尤其是腦干三叉神經(jīng)核附近的病灶，累及到此痛覺傳導(dǎo)通路時，容易導(dǎo)致傳導(dǎo)信號異常，可能由此誘發(fā)偏頭痛。本研究中發(fā)現(xiàn)所有患者均有幕下病灶，其中6例患者有腦干病灶，支持此觀點(diǎn)。其次，偏頭痛發(fā)病機(jī)制中的一個重要現(xiàn)象是皮層擴(kuò)散性抑制現(xiàn)象(cortical spreading depression，CSD)，即神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞強(qiáng)烈去極化產(chǎn)生的可向鄰近區(qū)傳播的去極化波。目前認(rèn)為CSD是偏頭痛發(fā)作的重要環(huán)節(jié)［14］。Merkler等［13］在動物模型中發(fā)現(xiàn)，中心脫髓鞘能明顯加速皮層擴(kuò)散性抑制現(xiàn)象，因為皮層擴(kuò)散性抑制是偏頭痛的主要發(fā)病機(jī)制。因此，偏頭痛導(dǎo)致MS的觀點(diǎn)與本研究結(jié)果所得結(jié)論相悖。脫髓鞘病灶容易導(dǎo)致神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞電活動傳導(dǎo)障礙，易誘發(fā)皮層擴(kuò)散性抑制現(xiàn)象，從而導(dǎo)致偏頭痛發(fā)生。故我們認(rèn)為偏頭痛可能是繼發(fā)于MS的一種臨床表現(xiàn)。最后，MS是白質(zhì)脫髓鞘疾病，其臨床特點(diǎn)是癥狀多樣性，幾乎所有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀和體征均可在MS患者中出現(xiàn)。偏頭痛雖然是一種獨(dú)立疾病，但普通型偏頭痛患者無特異性的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)及影像學(xué)改變，且絕大多數(shù)偏頭痛患者無明確的腦白質(zhì)損害，由此推測偏頭痛引發(fā)MS難以令人信服。而MS患者臨床表現(xiàn)多樣性的特點(diǎn)，病程中出現(xiàn)偏頭痛的癥狀學(xué)表現(xiàn)更為合理。偏頭痛可能是MS的多種臨床表現(xiàn)之一，更符合兩種疾病的特點(diǎn)。因此，我們認(rèn)為偏頭痛可能作為一種綜合征出現(xiàn)在MS患者中。

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