兇險(xiǎn)型前置胎盤86例臨床分析

楊 年

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)的概念最早于1993年由Chattopadhyay等提出，是指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入［1］，PPP出血發(fā)生率高，出血兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母嬰生命，處理棘手。本文通過(guò)回顧分析我院2008年1月至2013年1月收治的PPP孕產(chǎn)婦86例的臨床特點(diǎn)，并與同期普通型前置胎盤比較，探討PPP對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的危害及防治措施，提高對(duì)PPP的認(rèn)識(shí)及臨床風(fēng)險(xiǎn)處理能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2013年1月我院共收治前置胎盤363例，PPP診斷標(biāo)準(zhǔn):既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等癥狀，且B超提示胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕。其中符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的PPP孕產(chǎn)婦86例(研究組)，占23.69%;普通型前置胎盤，包括無(wú)剖宮產(chǎn)史及有剖宮產(chǎn)史，但胎盤未附著于子宮下段瘢痕處的前置胎盤，共277例(對(duì)照組)。所有患者均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前均聯(lián)合應(yīng)用彩色多普勒和(或)磁共振成像進(jìn)行診斷，術(shù)中明確診斷，切除子宮患者術(shù)后病理診斷確診。研究組中有1次剖宮產(chǎn)史者71例，2次剖宮產(chǎn)史者15例，無(wú)痛性陰道流血70例，出血量最多時(shí)休克，其中7例B超提示子宮下段肌層菲薄，與膀胱界限不清，B超下呈鋸齒樣改變，術(shù)中證實(shí)為穿透性胎盤植入;對(duì)照組中有1次剖宮產(chǎn)史者31例，無(wú)2次剖宮產(chǎn)史者，無(wú)痛性陰道流血168例，出血量最多達(dá)700 ml。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較

1.2 方法 回顧性分析86例兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨 床特點(diǎn)，包括治療與轉(zhuǎn)歸，并與同期普通型前置胎盤277例進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行率的標(biāo)準(zhǔn)化，計(jì)算校正χ2值，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療 研究組中19例因陰道大出血行急診剖宮產(chǎn)，余均行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組中48例因陰道大出血行急診剖宮產(chǎn)。研究組中有11例，對(duì)照組中25例分別行子宮體部剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后立即宮底注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg，縮宮素10～20單位，靜脈給予縮宮素，一旦發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤時(shí)，將胎盤完全留在子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口并行子宮切除。對(duì)于部分植入性前置胎盤，若植入面積小于1/3及胎盤粘連淺層植入則可行保守性手術(shù)治療，可待胎盤剝離后將植入部分連同子宮肌層一同行楔形切除、胎盤植入局部搔刮并用可吸收線8字縫扎出血點(diǎn);若仍出血不止，則行宮腔紗條填塞或行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎和子宮背帶式縫合;若上述措施仍無(wú)法控制出血，甚至出現(xiàn)失血性休克或DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥情況，則立即行子宮切除術(shù)以挽救患者生命。

2.2 轉(zhuǎn)歸 研究組術(shù)中出血量、產(chǎn)后24小時(shí)總出血量、新生兒重度窒息、新生兒死亡率、DIC發(fā)生率、胎盤植入發(fā)生率及子宮切除率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后情況比較

3 討論

3.1 PPP的流行病學(xué)特征 Chattopadhyay的研究中發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率增加了5倍，而在瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤的患者中有38.2%并發(fā)胎盤植入，一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例則高達(dá)59.2%［1］。本研究中研究組胎盤植入的發(fā)生率為27.9%(24/86)顯著高于對(duì)照組的5.8%(16/277)(P＜0.05)。

3.2 PPP對(duì)母嬰的危害 PPP中胎盤植入率20%～40%［2］，是產(chǎn)后子宮切除術(shù)的主要手術(shù)指征［3］。據(jù)報(bào)道PPP植入型子宮切除率為55.56%，顯著高于非植入型［4］。PPP是產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血的主要原因，尤其合并胎盤植入時(shí)可能出現(xiàn)致命性大出血，處理不及時(shí)可危及母嬰生命或?qū)е聡?yán)重的并發(fā)癥。本研究中，由于產(chǎn)前出血，研究組終止妊娠周數(shù)顯著低于對(duì)照組，由于產(chǎn)時(shí)PPP尤其是胎盤植入子宮瘢痕處者，子宮下段瘢痕處失去正常肌層組織，子宮下段失去有效的收縮能力，不能關(guān)閉血竇，同時(shí)切開(kāi)了胎盤小葉，醫(yī)源性原因?qū)е履柑ゴ罅砍鲅?，新生兒重度窒息及新生兒死亡率均高于?duì)照組，本研究中，研究組術(shù)中出血量、產(chǎn)后24小時(shí)總出血量、DIC發(fā)生率及子宮切除率均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.3 診斷 既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等癥狀時(shí)應(yīng)考慮是否存在兇險(xiǎn)型前置胎盤，其確診需要影像學(xué)資料，主要包括彩色多普勒超聲、三維多普勒超聲和MRI 3種檢測(cè)手段［5］。超聲預(yù)測(cè)胎盤植入的準(zhǔn)確性達(dá)80%，但對(duì)于胎盤浸潤(rùn)子宮肌層的深度估計(jì)，超聲存在限制。因此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始用MRI技術(shù)來(lái)彌補(bǔ)超聲的局限性，MRI可清楚地觀察胎盤浸潤(rùn)子宮肌層的深度，對(duì)于穿透性胎盤植入的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高，并且對(duì)于后壁胎盤和較肥胖的患者存在一定的優(yōu)勢(shì)。術(shù)中可對(duì)分型重新評(píng)估，診斷金標(biāo)準(zhǔn)依靠術(shù)后病理學(xué)診斷［6］。

3.4 PPP終止妊娠時(shí)機(jī) 應(yīng)根據(jù)有無(wú)胎盤植入、前置胎盤類型、確診時(shí)孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道流血量、有無(wú)合并休克、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等因素綜合判定，應(yīng)該遵循個(gè)體化原則，注意平衡孕婦及胎兒兩方面的利益［7］。與急診手術(shù)相比，擇期的剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)PPP有益?？梢允故中g(shù)時(shí)間變短、輸血并發(fā)癥變少和ICU住院率減低。35周以后，90%以上的患者有胎盤粘連出血。目前認(rèn)為，為了避免緊急手術(shù)，減少并發(fā)癥，安排該病患者在34～35周接受剖宮產(chǎn)手術(shù)是可行的［8］。

3.5 PPP的圍手術(shù)期處理 ①術(shù)前預(yù)案:術(shù)前應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科參與的病例討論，包括:有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)生，放射科介入治療醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)新生兒科醫(yī)師的參與［8］。充分評(píng)估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)，制定好相應(yīng)的治療措施，充足備血，包括凝血因子、血漿等，宜選擇全身麻醉，必要時(shí)行頸內(nèi)靜脈置管，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前與家屬進(jìn)行良好、有效的溝通，②術(shù)中處理:手術(shù)必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，胎兒娩出后仔細(xì)檢查子宮形態(tài)及子宮下段情況，若子宮下段菲薄、血管怒張，結(jié)合術(shù)前B超高度懷疑胎盤植入者，盡量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宮時(shí)誤傷膀胱，子宮切口選擇在胎盤較薄處，迅速取出胎兒，減少胎兒失血，或者選擇子宮體部切口避開(kāi)胎盤［7］。近年來(lái)也有研究報(bào)道，選擇子宮胎盤邊緣切口即阿氏切口，避開(kāi)胎盤，減少子宮切口出血，也避免了胎兒失血，首先保證安全地娩出胎兒，然后再處理胎盤，手術(shù)有條不紊地進(jìn)行［9，10］。③產(chǎn)后出血處理:一旦發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤時(shí)，將胎盤完全留在子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口并行子宮切除。對(duì)于部分植入性前置胎盤，若植入面積小于1/3及胎盤粘連淺層植入則可行保守性手術(shù)治療，待胎盤剝離后將植入部分連同子宮肌層一同行楔形切除、胎盤植入局部搔刮并用可吸收線8字縫扎、“口”字縫合出血點(diǎn)，若仍出血不止，及時(shí)輸血及血液制品，行宮腔紗條填塞或雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和子宮背帶式縫合，若有急診血管介入條件也可施行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。若上述措施仍無(wú)法控制出血，甚至出現(xiàn)失血性休克或DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，則立即行子宮切除術(shù)以挽救患者生命［7］。對(duì)植入面積大于1/3者保留子宮很難成功，應(yīng)盡早行子宮切除［11］。保守手術(shù)治療的并發(fā)癥有嚴(yán)重的出血、感染、DIC、可能需要再次剖腹探查并切除子宮，故應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體情況選擇最佳的治療方案［8］。

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