倒班工作睡眠障礙診斷標(biāo)準和輔助診斷方法研究

徐 巍，高 和，楊淑梅，王文彥，劉美琳

隨著世界24／7模式的形成，越來越多的行業(yè)進入晝夜不停的工作狀態(tài)，以保障社會的正常運轉(zhuǎn)。倒班工作不但干擾倒班工作者的晝夜睡眠節(jié)律而且影響其覺醒周期節(jié)律［1］。在生物鐘需要人類進入睡眠狀態(tài)的時段因工作原因造成的睡眠障礙不僅僅是單一的晝夜生物節(jié)律調(diào)節(jié)問題，還包涵著社會和個人的因素［2］?，F(xiàn) 就 倒 班 工 作 睡 眠 障 礙 （shift work sleep disorder，SWSD）的診斷標(biāo)準及相關(guān)輔助診斷工具進行介紹，以期提高臨床護理人員對因倒班而導(dǎo)致的睡眠障礙的認識和識別。

1 倒班工作睡眠障礙概況

倒班工作睡眠障礙是晝夜節(jié)律睡眠障礙（circadian rhythm sleep disorder）的一個亞型。在睡眠質(zhì)量評估上主要表現(xiàn)為失眠和（或）在工作時間過度嗜睡［3］。生物節(jié)律受到干擾后，常導(dǎo)致睡眠總時間縮短，睡眠質(zhì)量下降。倒班者在倒班期間一般持續(xù)存在睡眠紊亂［4］。某些個體在倒班之后仍可持續(xù)存在睡眠紊亂，導(dǎo)致倒班者不得不利用大部分空閑時間來休息以恢復(fù)睡眠，從而保證精力。在這種情況下又常常干擾其日常的生活和社交。而且倒班者在工作中的警覺度降低，極易引起安全問題。除睡眠障礙造成對心血管、胃腸道、生殖、免疫系統(tǒng)等影響外，還可出現(xiàn)抑郁、易激惹、易疲勞癥狀［5］。為試圖治療睡眠紊亂，倒班者可能求助于藥物或其他物質(zhì)，有時出現(xiàn)成癮性或其他副反應(yīng)［6］。睡眠紊亂還會影響倒班者家庭和社會功能角色的承擔(dān)［7］。

2 倒班工作常見的班次

倒班工作時間常指在正?！叭臻g工作”（07：00～18：00）時間以外的工作時間。常見的倒班班次包括晚班（evening shift）、夜班（night shift）、早班（morning shift）、輪流倒班（rotating shift）和不規(guī)則班次（irregular shifts）［8］。晚班工作時間通常在14：00到午夜。夜班工作時間通常是21：00到第2天08：00，早班工作時間通常開始于04：00～07：00［9］。輪流倒班通常指周期性的變換班次。不規(guī)則班次是根據(jù)工作實際情況而安排工作時間。有研究顯示：最常出現(xiàn)睡眠紊亂的班次是夜班和早班［10，11］。永久性夜班工作者可出現(xiàn)主要睡眠時段睡眠起始困難。早班工作者因要早起不得不早睡，出現(xiàn)入睡困難和覺醒困難。

3 倒班工作睡眠障礙診斷標(biāo)準

2005年美國睡覺障礙協(xié)會制定的睡眠障礙國際分類第2版中對倒班睡眠障礙的診斷標(biāo)準為［3，12］：①病人有反復(fù)的與習(xí)慣睡眠時間重疊的、與工作時間表有關(guān)的白天嗜睡過多或失眠的主訴；②與倒班工作時間有關(guān)的癥狀超過1個月；③至少連續(xù)7d的睡眠日記或活動記錄顯示晝夜睡眠時間失調(diào)；④該睡眠障礙不能被當(dāng)前存在的其他睡眠障礙、軀體或神經(jīng)病學(xué)障礙、精神障礙、藥物使用或物質(zhì)濫用障礙給予更好的解釋。

4 倒班工作睡眠障礙輔助診斷方法

倒班工作睡眠障礙目前主要由病人的主訴和病史來診斷。其輔助診斷方法主要包括睡眠監(jiān)測儀器和相關(guān)睡眠量表。通過監(jiān)測、評估可較真實地反映病人的睡眠質(zhì)量（包括入睡潛伏時間、睡眠時間、睡眠結(jié)構(gòu)）以及與睡眠相關(guān)事件。

4．1 對晝夜節(jié)律符合情況的評估

4．1．1 睡眠日記（sleep diary） 是對一個人的睡眠時間和覺醒時間的相關(guān)信息的記錄，這個記錄通常持續(xù)幾個星期。它可以通過自己或他人來記錄。在判斷睡眠－覺醒模式破壞是否與倒班工作睡眠障礙一致時有幫助，且是治療監(jiān)測的輔助手段［13，14］。

4．1．2 活動記錄（actigraphic） 手腕活動記錄法是基于睡眠狀態(tài)下肢體極少運動，而清醒狀態(tài)肢體運動增加這一原理設(shè)計的。其優(yōu)點是費用低廉，可在自然環(huán)境下記錄睡眠狀態(tài)，能夠記錄日間和夜間的活動行為。因其能夠進行長時間記錄，又因肢體活動是睡眠時相的一個有效標(biāo)記，所以非常適用于晝夜節(jié)律性睡眠障礙的評估。與睡眠日記離散主觀數(shù)據(jù)相比，活動記錄是連續(xù)客觀的數(shù)據(jù)［15，16］。

4．2 對睡眠障礙的評估

4．2．1 多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）檢查 是在整夜睡眠過程中，根據(jù)需要連續(xù)并同步地監(jiān)測與記錄多項生理指標(biāo)，可客觀準確地反映病人睡眠情況，是目前檢測睡眠公認的“金標(biāo)準”。對倒班睡眠障礙嚴重程度，對發(fā)生在夜間和白天的入睡困難、睡眠維持困難、無恢復(fù)作用的睡眠情況均可通過多導(dǎo)睡眠圖來判斷。檢查方法是在一個倒班工作周期的第1天和最后1d進行，也可觀測白天的覺醒周期和值白班時晚上的多導(dǎo)睡眠腦電圖。多導(dǎo)睡眠腦電圖的特征是習(xí)慣睡眠時期睡眠質(zhì)量受到損害、睡眠潛伏期延長或睡眠總時間減少（取決于與晝夜生物節(jié)律定時系統(tǒng)的基礎(chǔ)時相有關(guān)的睡眠期時間選擇）、睡眠周期比較凌亂、經(jīng)常覺醒或喚醒淺睡。多導(dǎo)睡眠圖中睡眠效能（sleep efficiency）≤87．5%提示有睡眠障礙［4，17］。

4．2．2 多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT） 是評估在缺乏警覺因素情況下生理睡眠的傾向性，是目前鑒別診斷白天過度嗜睡、評定白天過度嗜睡嚴重程度、治療效果評估的重要客觀指標(biāo)。倒班睡眠障礙多次睡眠潛伏期試驗可表現(xiàn)為過度嗜睡。此試驗可在倒班開始、倒班中間、倒班結(jié)束期分別進行檢測。多次睡眠潛伏期試驗平均睡眠潛伏期≤6 min提示有睡眠障礙［18，19］。

4．3 相關(guān)量表評估

4．3．1 愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS） 該量表是對病人嗜睡程度的自評量表，主要通過對日常生活中不同情況下白天的嗜睡程度進行評估。量表通過病人對8個條目有一定誘導(dǎo)睡眠傾向的問題的回答評估嗜睡程度?？蛇m用于無客觀監(jiān)測儀器的情況下使用。該量表總分24分，國外報道的正常值為4．5分±3．3分，大于11分表示過度嗜睡［17，20］。

4．3．2 卡羅林斯卡嗜睡量表（Karolinska sleepiness scale，KSS）用于評估倒班工作期間失眠嚴重程度的有效評估工具。量表是9分制的主觀評估工具，1分表示非常警覺，5分表示覺醒和睡眠狀態(tài)均衡，9分表示非常困倦，7分為界值點［9，21］。

4．4 其他輔助診斷方法 監(jiān)測暴露性褪黑激素水平或24h體溫節(jié)律對晝夜生物節(jié)律的非同步性程度有幫助。

5 小結(jié)

人類的睡眠是自我修復(fù)的過程，睡眠質(zhì)量直接關(guān)系到人的健康和安全。最佳睡眠是所需睡眠時間應(yīng)當(dāng)符合睡眠晝夜節(jié)律和覺醒習(xí)慣。世界大約有20%的人因工作需要而不得不進行倒班。雖然明確的倒班睡眠障礙的患病率仍不清楚，但估計有10%～23%的倒班人員患有倒班睡眠障礙。在醫(yī)療行業(yè)約24%的人員患有倒班睡眠障礙［22］。倒班者都可能經(jīng)歷睡眠紊亂的情況，而是否出現(xiàn)明顯的功能障礙是區(qū)別有無倒班工作睡眠障礙的重要依據(jù)。因此，應(yīng)重視對倒班睡眠障礙的診斷，一方面使病人采取積極有效地應(yīng)對因倒班工作引起的睡眠障礙，另一方面，便于管理者根據(jù)員工的情況安排工作，減少因睡眠障礙引起的事故。

護理工作中的三班倒是導(dǎo)致護士離職的重要原因之一，同時也是護理職業(yè)主要的壓力源［23，24］。雖然倒班造成護士睡眠質(zhì)量下降很早就受到關(guān)注，但對倒班導(dǎo)致睡眠障礙是一種疾病以及如何診斷認識不足。當(dāng)出現(xiàn)睡眠不足、睡眠質(zhì)量下降、疲勞、易激惹、胃腸消化功能下降等癥狀時，護理人員常常是求助于安眠藥物以期望改善睡眠，但這又造成在原有睡眠紊亂基礎(chǔ)上嗜睡癥狀的進一步加重，極易導(dǎo)致工作或其他方面的安全問題。研究顯示：個體存在不同的晝夜節(jié)律特點，包括睡眠時相與其晝夜節(jié)律相符、睡眠時相延遲型、睡眠時相提前型。因此，倒班護理人員可通過相應(yīng)的評估測量方法了解自我的晝夜節(jié)律特點及睡眠規(guī)律，在出現(xiàn)倒班工作導(dǎo)致的睡眠紊亂時求助于睡眠醫(yī)學(xué)相關(guān)人員以獲得最佳的治療。護理管理者也應(yīng)充分重視臨床倒班人員的睡眠問題，并加大對科學(xué)合理的排班制度及如何幫助倒班人員改善睡眠障礙導(dǎo)致的相關(guān)問題的研究，從而在保證工作安全的同時關(guān)愛護理人員的身心健康。

［1］ Poissonnet CM，Vearon M．Health effects of work schedules in healthcare professions［J］．Journal of Clinical Nursing，2000，9：13－23．

［2］ Drake CL，Roehers T，Richardson G，et al．Shift work sleep disorders：Prevalence and consequences beyond that of symptomatic day workers［J］．Sleep，2004，27（8）：1453－1462．

［3］ Sack RL，Auckley D，Auger RR，et al．Circadian rhythm sleep disorders：Part I，basic principles，shift work and jet lag disorders：An American Academy of Sleep Medicine review［J］．Sleep，2007，30：1460－1483．

［4］ Kryger MH，Roth T，Dement WC．Principles and practice of sleep medicine［M］．4th Ediion．Leiden：Elsevier Inc，2005：672－677．

［5］ Labyak S．Sleep and circadian schedule disorders［J］．Nursing Clinics of North America，2002，37：599－610．

［6］ Erman MK，Seiden DJ，Yang R，et al．Efficacy and tolerability of armodafinil：Effect on clinical condition late in the shift and overall functioning of patients with excessive sleepiness associated with shift work disorder［J］．J Occup Enriron Med，2011，53（12）：1460－1465．

［7］ Camerino D，Conway PM，Sartori S，et al．Factors affecting work ability in day and shift－working nurses［J］．Chronobiol Int，2008，25（2）：425－442．

［8］ Lavie P，Chillag N，Epstein R，et al．Sleep disturbances in shift workers：A marker for maladaptation syndrome［J］．Work and Stress，1989，3（1）：33－40．

［9］ McMenamin TM．A time to work：Recent trends in shift work and flexible schedules［J］．Mon Labor Rev，2007，130：9－11．

［10］ Akerstedt T，Wright KP．Sleep loss and fatigue in shift work and shift work disorder［J］．Sleep Med Clin，2009，4：257－271．

［11］ American Academy of Sleep Medicine．The international classification of sleep disorders second edition diagnostic and coding manual［M］．Westchester：American Academy of Medicine，2005：131－134．

［12］ Ana Barion，Zee PC．A clinical approach to circadian rhythm sleep disorders［J］．Sleep Medicine，2007，8：566－577．

［13］ Kawada T，Suzuki S．Monitoring sleep hours using a sleep diary and errors in rotating shift workers［J］．Psychiatry and Clinical Neuroscience，2002，56：213－214．

［14］ Ancoli－Israel S，Cole R，Alessi CA，et al．The role of actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms［J］．Sleep，2003，26：342－392．

［15］ Sadeh A，Acebo C．The role of actigraphy in sleep medicine［J］．Sleep Med Rev，2002，6：113－124．

［16］ Morgenthaler TI，Lee－Chiong T，Alessi C，et al．Practice parameters for the clinical evaluation and treatment of circadian rhythm sleep disorders：An American Academy of Sleep Medicine report［J］．Sleep，2007，30：1445－1459．

［17］ Roth T，Czeisler CA，Walsh JK，et al．Randomized，double blind，placebo－controlled study of armodafinil for the treatment of excessive sleepiness associated with chronic shift work sleep disorder［J］．Neuropsychopharmacology，2005，30（Suppl）：140．

［18］ Czeisler CA，Walsh JK，Roth T，et al．Modafinil for excessive sleepiness associated with shift－work sleep disorder［J］．N Engl J Med，2005，353（5）：476－486．

［19］ Johns MW．A new method for measuring daytime sleepiness－the Epworth sleepiness scale［J］．Sleep，1991，14：540－545．

［20］ Kaida K，Takahashi M，Akerstedt T，et al．Validation of the Karolinska sleepiness scale against performance and EEG variables［J］．Clin Neurophysiol，2006，117：1574－1581．

［21］ Czeisler CA，Walsh JK，Wesnes KA，et al．A randomized clinical trial of armodafinil for the treatment of excessive sleepiness associated with shift－work disorder［J］．Mayo Clin Proc，2009，84：958－972．

［22］ Bedian AG，Kemery ER，Pizzolatto AB．Career commitment and expected utility of present job as predictors of turnover intentions and turnover behavior［J］．Journal of Vocational Behavior，1991，39：331－343．

［23］ 李小妹，劉彥君．護士工作壓力源及工作疲潰感的調(diào)查研究［J］．護理學(xué)雜志，2000，35（11）：645－648．

［24］ Brooks I．Nurse retention：Moderating the ill－effects of shift work［J］．Human Resource Management Journal，2000，10：16－30．