腹腔鏡輔助與開(kāi)腹行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后病人臨床指標(biāo)的比較研究

張淑卿，佘廣燕

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是近年來(lái)新型的胃癌手術(shù)方式，腹腔鏡胃癌根治術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)，如手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)較快等。在圍術(shù)期護(hù)理上，具有其特殊性。我科近年共完成腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)352例，取得了較好的近期療效。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的開(kāi)展，給護(hù)理工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，為更好地指導(dǎo)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理工作，對(duì)2003年11月—2008年1月我科實(shí)施的100例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和同期100例開(kāi)腹行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)病例進(jìn)行比較分析，觀察兩組病人術(shù)后肝功能恢復(fù)、肛門排氣、排便、恢復(fù)情況、住院費(fèi)用和護(hù)理措施情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年11月—2008年1月腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)手術(shù)組100例胃癌病人（腹腔鏡組），男62例，女38例，年齡24歲～86歲（45.21歲±9.24歲），術(shù)后病理檢查確診為胃高分化腺癌24例，胃中分化腺癌27例，胃低分化腺癌46例，胃黏液腺癌1例，胃印戒細(xì)胞癌1例，胃未分化癌1例。同期行開(kāi)腹手術(shù)組100例胃癌病人（開(kāi)腹組），男52例，女48例，年齡31歲～82歲（31.26歲±10.21歲），術(shù)后病理檢查確診為胃高分化腺癌21例，胃中分化腺癌23例，胃低分化腺癌48例，胃黏液腺癌2例，胃印戒細(xì)胞癌3例，胃未分化癌3例。兩組病人術(shù)前均常規(guī)行上消化道鋇餐及電子胃鏡或超聲胃鏡檢查，明確病變部位及病理類型。常規(guī)行胸片、腹部超聲及上腹部CT檢查，無(wú)肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移征象，術(shù)后均常規(guī)行抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2 手術(shù)方式 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，全身麻醉成功后，通過(guò)臍下緣切口刺入氣腹針建立CO2氣腹，氣腹壓力10mmHg～16mmHg（1mmHg＝0.133kPa），分別于左、右上腹部和臍部穿刺5枚 Trocar（5 mm、10mm或12mm），行腹腔探查及腫瘤定位、淋巴結(jié)清掃，腹腔內(nèi)操作完成后，通過(guò)上腹部5cm輔助切口整塊移除網(wǎng)膜及切除胃大部組織，并完成消化道重建。術(shù)后常規(guī)腹腔內(nèi)放置引流管，一般由兩側(cè)腋前線戳口引出。開(kāi)腹手術(shù)在全身麻醉成功后，取腹直肌正中切口，銳性加鈍性沿橫結(jié)腸游離大網(wǎng)膜，余同腹腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)前、后肝功能情況；②術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，如術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用；③術(shù)后并發(fā)癥，如切口感染、肺部感染、吻合口漏和術(shù)后出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均以率、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用方差分析，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 15.0。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床資料比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人臨床資料比較 例

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（見(jiàn)表2、表3）

表2 兩組病人術(shù)后肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶IU／L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶IU／L總蛋白g／L總膽紅素μmol／L直接膽紅素μmol／L腹腔鏡組 100 術(shù)前第1天 33.43±0.14 51.12±1.34 62.17±2.21 6.55±0.83 2.64±0.07術(shù)后第1天 57.31±2.11 71.41±0.21 53.32±2.61 24.50±0.71 8.54±0.03術(shù)后第8天 38.21±1.24 52.31±0.41 61.36±0.71 7.80±3.73 7.73±0.07開(kāi)腹組 100 術(shù)前第1天 36.41±3.01 57.51±6.12 62.52±0.41 7.81±0.93 6.62±4.21術(shù)后第1天 60.21±0.82 72.51±0.51 58.11±0.43 22.61±0.05 11.43±0.62術(shù)后第8天 37.25±3.21 66.52±2.411） 62.33±0.21 21.05±0.071） 2.34±0.121）1）與腹腔鏡組比較，P＜0.05。

表3 兩組病人術(shù)后肛門排氣、排便、住院時(shí)間及費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組病人術(shù)后肛門排氣、排便、住院時(shí)間及費(fèi)用比較（±s）

組別 例數(shù) 肛門排氣時(shí)間h排便時(shí)間h術(shù)后住院時(shí)間d住院總費(fèi)用元腹腔鏡組 100 41.25±1.81 106.23±1.23 6.43±0.21 21 598.42±3.25開(kāi)腹組 100 47.31±1.26 114.19±0.25 10.32±1.08 23 865.46±1.32 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（見(jiàn)表4）

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

微創(chuàng)是21世紀(jì)外科發(fā)展的總趨勢(shì)，腹腔鏡作為其中重要的手術(shù)組成部分，已經(jīng)被引入外科臨床的各個(gè)領(lǐng)域，并且發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是20世紀(jì)90年代逐漸發(fā)展起來(lái)的，經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展，已經(jīng)成為胃癌外科治療的一種發(fā)展趨勢(shì)。腹部手術(shù)后早期病人下床活動(dòng)可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，有助于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少下肢靜脈血栓形成及肺栓塞的危險(xiǎn)［1］。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的微創(chuàng)化優(yōu)勢(shì)，病人可早期下床活動(dòng)［2，3］。由于我國(guó)腹腔鏡技術(shù)起步較晚，目前腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理尚處于探索階段。我科在心理護(hù)理、管道護(hù)理及病人術(shù)后活動(dòng)方面取得了一定經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)圍術(shù)期的精心護(hù)理對(duì)創(chuàng)傷不適感的減輕、胃腸功能的早期恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥的降低、平均住院時(shí)間的縮短、手術(shù)成功率的提高起到了重要作用［4］。

腹腔鏡手術(shù)用于治療惡性腫瘤是對(duì)腹腔鏡手術(shù)的挑戰(zhàn)，也是對(duì)護(hù)理人員提高護(hù)理質(zhì)量的挑戰(zhàn)。因此，要求護(hù)理人員加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的更新與研究，以跟上外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。本研究比較發(fā)現(xiàn)：兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)如術(shù)后肝功能、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用，術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口漏和術(shù)后出血發(fā)生率，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后病人均優(yōu)于開(kāi)腹組。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，維持病人術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，密切觀察切口及腹部體征的變化，適時(shí)地給予病人同情和照顧，耐心傾聽(tīng)主訴、細(xì)心解答有關(guān)問(wèn)題，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝病痛，可以通過(guò)病人的愛(ài)好，如聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)、雜志、小說(shuō)等分散注意力，緩解疼痛，輕松愉快地配合治療；術(shù)后醫(yī)護(hù)人員通過(guò)經(jīng)常看望病人，詢問(wèn)不適，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，積極應(yīng)對(duì)處理，在排除異常的基礎(chǔ)上向病人及親屬解答有關(guān)問(wèn)題，使其獲得心理支持，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)及制定有效的梯形康復(fù)訓(xùn)練，促使胃腸蠕動(dòng)早日恢復(fù)。饒蕓等［5］比較339例腹腔鏡胃癌根治術(shù)和同期284例開(kāi)腹胃癌根治術(shù)病人術(shù)后疼痛、恢復(fù)情況及護(hù)理措施，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)而言具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)為其圍術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵在于心理護(hù)理、術(shù)后病情觀察和加強(qiáng)健康教育及飲食指導(dǎo)。王丹柳等［6］對(duì)92例完全行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的護(hù)理發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)圍術(shù)期的精心護(hù)理對(duì)創(chuàng)傷不適感的減輕、胃腸功能的早期恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥的降低、平均住院時(shí)間的縮短、手術(shù)成功率的提高起重要作用。本研究結(jié)果同樣表明，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)而言具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其圍術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵在于心理護(hù)理、術(shù)后病情觀察和加強(qiáng)健康教育及飲食指導(dǎo)。

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