護(hù)理人員血源性暴露及心理應(yīng)激反應(yīng)的研究進(jìn)展

韓 夢(mèng)，龐曉麗，崔 鋒

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，競(jìng)爭(zhēng)的不斷加劇，護(hù)理工作中的心理應(yīng)激日益成為人們關(guān)注的研究領(lǐng)域。護(hù)理人員長(zhǎng)期工作在多種“應(yīng)激源”作用的環(huán)境中，是職業(yè)暴露尤其是血源性暴露的高危群體［1］。目前，我國(guó)醫(yī)院血源性傳染病病人人數(shù)逐漸增加，醫(yī)務(wù)工作者尤其是護(hù)理工作者面臨的血源性暴露潛在風(fēng)險(xiǎn)不斷提高，它對(duì)護(hù)理人員身體及心理健康造成了直接威脅，既不利于病人的康復(fù)，又有礙于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展?，F(xiàn)就護(hù)理人員血源性暴露及其心理應(yīng)激反應(yīng)的研究綜述如下。

1 血源性暴露

1.1 血源性暴露的研究概況 血源性暴露是指醫(yī)療單位或?qū)嶒?yàn)室工作人員由于接觸病人含有傳染性病原體的血液或其他體液而造成的暴露［2］，主要包括銳器所致的經(jīng)皮損傷暴露和經(jīng)皮膚黏膜直接接觸暴露兩種途徑。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，在3 500萬(wàn)的醫(yī)務(wù)人員中，每年大約300萬(wàn)人有經(jīng)皮暴露的風(fēng)險(xiǎn)，其中超過(guò)90%都發(fā)生在資源受限的國(guó)家中［3］。2009年，我國(guó)貴州省的23所醫(yī)院1 890名醫(yī)務(wù)人員中，銳器傷的發(fā)生率為64.07%，平均每年受傷2.82次/人［4］。國(guó)內(nèi)外研究均顯示，銳器傷是血源性暴露的主要途徑，護(hù)士是發(fā)生銳器傷的高危群體［5］，暴露率最高的地點(diǎn)是手術(shù)室，急診室次之［6，7］，大多數(shù)銳器傷發(fā)生在上午繁忙時(shí)段［8，9］，最常見(jiàn)的血源性暴露源為乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）及人類免疫缺陷病毒（HIV）［10］。我國(guó)有關(guān)護(hù)理人員血源性暴露的研究有很多，也取得了一定的成果，但研究方向大多局限在銳器損傷，對(duì)經(jīng)皮膚黏膜直接接觸暴露的情況還有待進(jìn)一步研究；研究?jī)?nèi)容多集中于暴露源、發(fā)生率、高危人群、原因及環(huán)節(jié)，較少涉及應(yīng)對(duì)方法及干預(yù)性試驗(yàn)研究。另外，總體樣本量較少，研究范圍還僅局限于某一省市或是某一醫(yī)院，缺乏大區(qū)域多樣本數(shù)據(jù)的收集及全國(guó)常模的建立。

1.2 血源性暴露的危險(xiǎn)因素

1.2.1 護(hù)士自身因素 防護(hù)意識(shí)不足是增加血源性暴露的主觀因素，操作不規(guī)范，不能正確處理穿刺針頭是發(fā)生暴露的主要原因［6］。部分護(hù)理工作者在治療及操作過(guò)程中不能嚴(yán)格執(zhí)行戴手套、眼罩等防護(hù)制度，忽視正確的操作步驟［11］，養(yǎng)成不良的個(gè)人行為及操作習(xí)慣，存在血源性暴露發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。另外，護(hù)齡也直接影響針刺傷的發(fā)生，兩者呈負(fù)相關(guān)，低年資護(hù)士是血源傳播性疾病職業(yè)暴露發(fā)生最高危群體［6］。

1.2.2 工作性質(zhì)因素 長(zhǎng)期超負(fù)荷工作也是導(dǎo)致護(hù)理人員血源性暴露的主要原因［12］。我國(guó)醫(yī)院護(hù)士人力資源配置嚴(yán)重不足，大約有86.2%的護(hù)士因缺編嚴(yán)重、超負(fù)荷工作產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力［13］。目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，護(hù)士精神壓力大，加上治療時(shí)間比較集中，病人病情復(fù)雜多變。無(wú)論是體力上的消耗，還是精神上的高度緊張，都增加了護(hù)士血源性暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 工作環(huán)境因素 搶救環(huán)境及繁忙的工作環(huán)境都會(huì)增加血源性暴露的危險(xiǎn)，操作時(shí)光線不足、空間狹小、嘈雜或隨意放置針頭等也是針刺傷發(fā)生的重要原因之一［9］。急診科搶救工作繁忙緊張，環(huán)境嘈雜擁擠，病人病程短、發(fā)病急，病情復(fù)雜多變，半開(kāi)放的搶救場(chǎng)所使護(hù)士的操作多處于病人家屬直視下，護(hù)士心理壓力增大，處于高度緊張狀態(tài)，導(dǎo)致該科室人均年銳器傷的發(fā)生次數(shù)顯著高于其他科室［14］。

1.2.4 教育及管理因素 血源性暴露問(wèn)題近年來(lái)在我國(guó)越來(lái)越受到重視，但從教育到管理仍顯得力度不夠。我國(guó)護(hù)理教育體系中尚無(wú)有關(guān)護(hù)士職業(yè)防護(hù)課程，雖然部分院校開(kāi)展了職業(yè)防護(hù)教育，但因沒(méi)有統(tǒng)一、系統(tǒng)的教材，實(shí)際效果令人不滿意［15］。醫(yī)院缺乏職業(yè)安全崗前培訓(xùn)，只有16.9%急診工作人員的防護(hù)知識(shí)主要從醫(yī)院培訓(xùn)中獲得［16］。護(hù)士發(fā)生血源性暴露后，醫(yī)院缺乏規(guī)范的上報(bào)監(jiān)控體系及相關(guān)心理支持系統(tǒng)。

2 護(hù)士血源性暴露后的心理應(yīng)激反應(yīng)

2.1 護(hù)士血源性暴露后心理應(yīng)激的研究概況 心理應(yīng)激是指機(jī)體在某種環(huán)境刺激作用下，由于客觀要求和應(yīng)付能力不平衡，所產(chǎn)生的一種適應(yīng)環(huán)境的緊張反應(yīng)狀態(tài)。應(yīng)激的結(jié)果分為消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)兩種。研究顯示，護(hù)理人員血源性暴露后多采取自責(zé)、退避等消極被動(dòng)應(yīng)對(duì)方式，而較少采取解決問(wèn)題和求助等積極應(yīng)對(duì)方式［17］，嚴(yán)重影響護(hù)理工作者身心健康及工作質(zhì)量。國(guó)內(nèi)進(jìn)行有關(guān)護(hù)理人員心理應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)查研究中多采用問(wèn)卷調(diào)查法，常用的量表有癥狀自評(píng)量表（symptom checklist－90，SCL－90）［17，18］、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷［17－20］、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表［21］等，這些量表均具有較高的信度及效度，通過(guò)對(duì)其調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，為相關(guān)研究提供了有力的依據(jù)?？傮w來(lái)說(shuō)，首先，國(guó)內(nèi)對(duì)于有關(guān)應(yīng)激心理的研究方法還僅局限于回顧性問(wèn)卷調(diào)查，很少有前瞻性試驗(yàn)研究，缺乏系統(tǒng)及深入的縱向研究。其次，研究的內(nèi)容大多為護(hù)理人員面對(duì)多種應(yīng)激源而出現(xiàn)的心理應(yīng)激，或是某一科室護(hù)理人員針對(duì)某一應(yīng)激源而出現(xiàn)的心理應(yīng)激，缺乏對(duì)血源性暴露這一特定刺激產(chǎn)生的心理應(yīng)激的研究，也缺乏不同科室之間的差異性比較。最后，應(yīng)激一詞屬于心理學(xué)概念，但有關(guān)護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)的研究大多是由護(hù)理工作者進(jìn)行的，很少有心理學(xué)工作者的參與。

2.2 護(hù)士血源性暴露后的心理應(yīng)激反應(yīng) 醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露感染血源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)日漸增加。目前我國(guó)醫(yī)院尚缺乏規(guī)范的上報(bào)制度、有效的支持體系及完善的咨詢系統(tǒng)，更是缺少專業(yè)的心理輔導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)理人員在血源性暴露后極易產(chǎn)生心理障礙。胡聶等［22］對(duì)8名1個(gè)月～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生針刺傷的護(hù)生進(jìn)行質(zhì)性訪談，結(jié)果顯示，護(hù)生發(fā)生針刺傷后，會(huì)產(chǎn)生非常強(qiáng)烈的情緒變化和心理變化，主要表現(xiàn)為擔(dān)心、害怕、恐懼、哭泣及不知所措，其程度隨著針刺傷發(fā)生頻率的增多而降低。應(yīng)菊素等［23］對(duì)北京市急診量前10位三級(jí)甲等醫(yī)院的454名急診護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示大部分急診護(hù)士針刺傷后心理狀態(tài)為非常害怕卻消極無(wú)奈，與彭凌等［24］的調(diào)查結(jié)果基本一致。目前我國(guó)相關(guān)研究大多停留在護(hù)士發(fā)生血源性暴露后心理應(yīng)激反應(yīng)的簡(jiǎn)單定性表述，如擔(dān)心、害怕、焦慮、恐懼等，對(duì)其程度缺乏定量研究。另外，研究很少涉及多次發(fā)生血源性暴露的具體心理應(yīng)激變化、原因及其影響等方面。最后，針對(duì)護(hù)士血源性暴露后產(chǎn)生的心理應(yīng)激，缺乏相關(guān)干預(yù)性措施的探討及實(shí)施，更缺乏心理學(xué)專業(yè)人士的參與及與心理學(xué)相關(guān)的干預(yù)性試驗(yàn)研究。

3 防范措施

3.1 加強(qiáng)職業(yè)安全教育，提高自我防護(hù)意識(shí) 提高護(hù)士自身防護(hù)意識(shí)是減少血源性暴露的關(guān)鍵［6］。學(xué)校及醫(yī)院可通過(guò)集體宣教、專題講座、訂閱雜志、利用展板或宣傳冊(cè)及多媒體等方式［25］，對(duì)護(hù)生及護(hù)士進(jìn)行有關(guān)職業(yè)防護(hù)知識(shí)、自身防護(hù)意識(shí)、操作技能、心理健康知識(shí)等的持續(xù)性培訓(xùn)，規(guī)范其操作行為，改正不良的操作習(xí)慣，熟練掌握防護(hù)方法及職業(yè)暴露后的處理方法［16］，嚴(yán)格遵守操作流程及消毒隔離制度，注意正確規(guī)范的洗手和手消毒，并將防護(hù)知識(shí)納入考試內(nèi)容［26］，使全體護(hù)理人員充分意識(shí)到血源性暴露的危險(xiǎn)性。

3.2 增加安全防護(hù)設(shè)施，改善醫(yī)療工作環(huán)境 醫(yī)院管理者要充分認(rèn)識(shí)血源性暴露的危害性，創(chuàng)造安全健康的工作環(huán)境［25］。工作時(shí)配備必要的防護(hù)工具，如手套、口罩、護(hù)目鏡及隔離衣等，物品放置做到定位、定數(shù)、定時(shí)檢查，革新并推廣安全的醫(yī)療器械，加強(qiáng)銳器廢棄物處理及丟棄的管理。改善工作環(huán)境，操作時(shí)光線要充足，空間要寬敞［9］，工作繁忙而人員配備不足時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)能科學(xué)彈性排班，恰當(dāng)安排班次及工作時(shí)間，實(shí)行人性化管理，減輕護(hù)理人員的工作壓力與緊張情緒。同時(shí)醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)人力資源管理，完善人員配置，逐步改善護(hù)患比例失調(diào)的狀況［12］。

3.3 建立健全相關(guān)規(guī)章制度，完善上報(bào)監(jiān)控體系 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度的建立，為護(hù)士建立健康檔案［27］。對(duì)護(hù)生及新上崗的護(hù)士進(jìn)行健康體檢，對(duì)工作在血源性暴露發(fā)生高?？剖遥ㄈ缡中g(shù)室、急診科、門(mén)診輸液室及傳染科等）的護(hù)理人員給予乙肝疫苗接種［28］，對(duì)在職人員定期組織體檢，對(duì)高危人員定期防治和檢查。醫(yī)院還應(yīng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員暴露后的處理措施，完善職業(yè)防護(hù)上報(bào)制度和上報(bào)程序［29］，建立健全職業(yè)暴露登記制度評(píng)定系統(tǒng)，設(shè)立預(yù)防銳器損傷的預(yù)警機(jī)制，完善保險(xiǎn)制度，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司的溝通與合作，探索為醫(yī)務(wù)人員購(gòu)買職業(yè)防護(hù)保險(xiǎn)，為降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)提供更好的保障［30］。

3.4 提高護(hù)士的心理素質(zhì)，建立完善的支持體系 科室應(yīng)營(yíng)造良好舒心的工作氛圍，減少護(hù)理工作者精神及心理壓力，保持護(hù)理人員心情舒暢，豐富護(hù)士的業(yè)余生活，開(kāi)展各種文體活動(dòng)。醫(yī)院可在晉升職稱、獎(jiǎng)金分配等方面，適當(dāng)給予優(yōu)惠政策，減輕護(hù)士的后顧之憂，提高其生活待遇，激發(fā)其工作熱情，從而提高護(hù)理人員的心理素質(zhì)和心理承受能力［31］。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生血源性暴露的護(hù)理人員，更要重視他們的心理變化及應(yīng)激反應(yīng)，建立完善的支持系統(tǒng)，關(guān)心暴露人員的心理狀況。護(hù)理人員職業(yè)暴露發(fā)生后多處于消極的心理狀態(tài)［24，25］，需要得到專家的心理咨詢，以緩解心理壓力，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立職工心理咨詢室，為暴露者提供心理支持，緩解其自責(zé)心理和對(duì)暴露的恐懼心理，指導(dǎo)其以正確的態(tài)度面對(duì)暴露［32］，護(hù)理管理者及同事應(yīng)給予關(guān)心、愛(ài)護(hù)、幫助及心理支持，做好心理疏導(dǎo)，減少其心理傷害。

4 小結(jié)

血源性暴露及其心理應(yīng)激是近年來(lái)護(hù)理人員日益關(guān)注的重要問(wèn)題。護(hù)理人員的職業(yè)安全不僅關(guān)系自身的健康，而且影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。隨著我國(guó)血源性傳染疾病病人就診人數(shù)的不斷增多，作為發(fā)生血源性暴露高危群體的護(hù)士面臨的感染風(fēng)險(xiǎn)亦不斷增加，因此開(kāi)展護(hù)士血源性暴露及其心理應(yīng)激反應(yīng)的研究勢(shì)在必行。只有在護(hù)士自身、學(xué)校相關(guān)部門(mén)、醫(yī)院管理部門(mén)和社會(huì)的共同努力下，建立一個(gè)完善健全的血源性暴露防護(hù)及上報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，才能從根本上保障護(hù)士的切身安全及身心健康，盡可能地減少血源性暴露的發(fā)生，減弱護(hù)理人員發(fā)生血源性暴露后消極的心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的健康蓬勃發(fā)展，從而有利于整個(gè)醫(yī)療秩序的正常運(yùn)行。

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