胡 鵬，于曉霞

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指因糖尿病血管病變和（或）神經病變和感染等因素，導致糖尿病病人足或下肢組織破潰的一種病變［1］，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，糖尿病足引起的一系列臨床及社會問題受到廣泛關注。近年來，我國的糖尿病足發(fā)病率為8.57%，呈逐年增加趨勢，且大多數病人出現顯著癥狀甚至已有肢端壞疽才來就診，這不但增加了治療困難，還使截肢的風險增加［2］。國外報道，糖尿病足的發(fā)病率為5.3%～10.5%［3］。盡管糖尿病足治療困難，但是糖尿病足的預防則十分有效。歐洲從20世紀90年代初開始貫徹St.Vincent宣言，部分地區(qū)已經將糖尿病病人截肢率降低了50%以上［4］。因此，探討糖尿病足發(fā)生發(fā)展的高危因素并指導糖尿病足的預防工作意義深遠。本研究旨在探討各種危險因素在糖尿病足發(fā)病中的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 于2009年9月—2012年10月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院內分泌科門診和住院部就診的糖尿病病人，均符合WHO1999年糖尿病診斷標準［5］，排除精神病病人和認知功能障礙者，納入研究對象312例，調查完成實際有效樣本280例，所有病人均自愿參加調查，非糖尿病足（NDF組）病人247例，糖尿病足（DF組）病人33例（根據Strauss評 分［6］：4 分 5 例，5 分 4例，6分1例，7分3例，8分7例，9分13例）；2型糖尿病病人266例，占95.0%，1型糖尿病病人14例，占5.0%；男204例，占72.9%，女76例，占27.1%；年齡（54.02±13.18）歲；學歷：初中及以下9 8例 （3 5.0% ），高 中 及 以 上1 8 2例（65.0%）。病程（7.52±1.21）年；空腹血糖（FBG）7.23mmol／L±1.94mmol／L，餐后2h血 糖 （2hBG）1 2.9 3mmol／L±2.73mmol／L，糖化血紅蛋白（HbAlc）（7.89±2.34）%，31.36%病人合并有不同類型的并發(fā)癥。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 采用自行設計調查問卷收集病人資料，包括病人年齡、性別、職業(yè)、文化程度、收入、醫(yī)療費用、糖尿病類型、病程、并發(fā)癥、體重指數（BMI）、血 壓 ［收 縮 壓 （SBP）、舒 張 壓（DBP）］、脈搏（P）、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血脂［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C ）］、尿 白 蛋 白／肌 酐 比 值（ACR）、踝肱指數（ABI）?；仡櫺苑治?80例糖尿病病人的臨床資料、Gavin’s足危險因素加權值積分和病人自我護理足部能力，比較非糖尿病足病人和糖尿病足病人的影響因素，采用多因素Lo gistic回歸分析篩選糖尿病足的高危因素。

1.2.2 Gavin’s足危險因素加權值積分 根據糖尿病足危險因素：血管病變（1分）、足部畸形（2分）、保護性感覺缺失（3分）、心臟疾病和（或）吸煙史（1分）、糖尿病病史＞10年（2分）、糖尿病腎病或視網膜病變（1分）、以前有足潰瘍或截肢史（1分）等加權評分，1分～3分為低危足，4分～8分為中危足，9分～13分為高危足［7］。

1.2.3 病人自我護理能力 設計糖尿病足知識問卷進行調查，問卷內容包括6個方面：①對糖尿病足認識及預防知識（6個條目）；②糖尿病足篩查與復診知識（3個條目）；③足部日常護理知識（7個條目）；④足部日常護理行為（7個條目）；⑤選擇合適鞋子的知識（10個條目）；⑥選擇合適襪子的知識（10個條目）；⑦正確修剪趾指甲知識（2個條目）。每個條目回答正確計1分，錯誤不得分?？偡譃?5分。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 所有數據用SPSS 16.0軟件處理，計量資料正態(tài)分布采用t檢驗，偏態(tài)分布資料用中位數表示，兩者比較采用參數檢驗。計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 DF組與NDF組病人臨床資料比較（見表1）

表1 DF組與NDF組病人臨床資料比較（±s）

表1 DF組與NDF組病人臨床資料比較（±s）

組別 例數 年齡歲病程年BMI kg／m2 SBP mmHg DBP mmHg P／min HbAlc%ACR μg／mg DF組 33 61.36±11.64 13.12±3.24 27.28±2.20 158.12±11.33 75.77±10.67 71.61±7.71 10.39±0.52 156.36±126.10 NDF組 247 56.71±11.64 6.83±4.03 23.39±1.74 134.87±8.69 76.27±7.83 69.37±6.00 7.67±0.59 50.69±82.20 t值 2.22 8.60 11.65 13.88 －1.60 1.94 25.43 6.45 P 0.27 0.00 0.00 0.00 0.80 0.06 0.00 0.00組別 FBG mmol／L 2hBG mmol／L TC mmol／L TG mmol／L HDL－C mmol／L LDL－C mmol／L 左側ABI 右側ABI DF組 9.18±0.55 18.14±2.15 6.45±0.69 6.05±0.50 0.93±0.16 4.58±0.67 0.74±0.91 0.75±0.70 NDF組 6.96±0.57 12.37±2.02 4.58±0.80 4.59±0.94 1.15±0.22 2.47±0.62 0.96±0.80 0.92±0.11 t值 21.22 15.26 12.86 8.75 －5.36 18.32 14.38 9.04 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 DF組與NDF組病人Gavin’s足危險因素加權值和糖尿病知識比較（見表2）

2.3 糖尿病足發(fā)病的危險因素 以糖尿病足為應變量，觀察指標為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果并發(fā)癥、LDL－C、糖 尿 病 足 知 識 得 分、SBP進入回歸模型（P＜0.05）；而性別、年齡、文化程度、收入、醫(yī)療費用、病程、BMI、TC、TG、HDL－C、ACR、ABI、HbAlc、FBG、2hBG、DBP、P、Gavin’s評分均未進入回歸模型，見表3。

表2 DF組與NDF組病人Gavin’s足危險因素加權值和糖尿病知識比較（x ±s） 分

表3 糖尿病足危險因素Logistic回歸分析

3 討論

國內外許多觀察性研究表明，糖尿病足發(fā)生的風險因素包括周圍性神經病變、血管病變、關節(jié)活動受限、足部畸形、足部異常壓力、小的傷口等［8－12］。糖尿病脂代謝紊亂會導致動脈粥樣硬化的產生，TC、LDL－C是致動脈粥樣硬化的重要危險因子［13］。本研究顯示，LDL－C是糖尿病足發(fā)生的獨立因素，也表明糖尿病病人極易發(fā)生外周血管的粥樣病變。隨著病程的延長，病人的血糖控制不佳，導致糖尿病的并發(fā)癥逐漸增多，病人在長期高血糖的狀態(tài)下會導致機體的氧化應激水平增高［14］，導致對機體心、腦、腎和胰腺的損害［15］，外周血管病變病人致血管因動脈粥樣硬化致血管管腔變窄而出現收縮壓增高的現象，而舒張壓升高不明顯。本研究證實，DBP、脈搏與糖尿病足的發(fā)生無關。而且病人此時的血液處于高凝狀態(tài)，導致組織缺血、缺氧，致使遠端組織供血障礙，極易發(fā)生糖尿病足。本研究中病人的并發(fā)癥、SBP是糖尿病足發(fā)生的獨立因素，在DF組與NDF組中，病人的病程、體重指數、收縮壓、糖化血紅蛋白、尿白蛋白／肌酐比值、空腹及餐后2h血糖、血脂、踝肱指數比較差異有統(tǒng)計學意義，表明這些因素與糖尿病足的發(fā)生有著密切關系。此外，Gavin’s足危險因素加權值評分兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。因為，Gavin’s足危險因素加權值評分是根據病人的血管病變、足部畸形、保護性感覺缺失、心臟疾病和（或）吸煙史、糖尿病病史＞10年、糖尿病腎病或視網膜病變、以前有足潰瘍或截肢史等情況進行加權評分［7］。根據病人的病程、并發(fā)癥、生活習慣進行評定，因此Gavin’s足危險因素加權值評分與糖尿病足的發(fā)生有著密切關系。童奧等［16］對糖尿病足病人長達10年的研究表明，糖尿病足組的年齡與非糖尿病足組的年齡有顯著差異，隨著糖尿病的早期篩查工作的開展，糖尿病發(fā)病年齡年輕化。高劍波等［17］對1998年－2010年已確診的糖尿病病人進行家族的流行病學調查顯示：家系第1代277例病人發(fā)病年齡為（63.3±12.4）歲，其中男性為（64.4±12.5）歲，女性為（62.3±10.3）歲；第2代468例病人發(fā)病年齡為（47.1±8.7）歲，其中男性為（48.2±9.3）歲，女性為（46.1±8.1）歲；第3代120例病人發(fā)病年齡為（29.6±10.2）歲，其中男性為（28.9±9.5）歲，女性為（30.0±10.4）歲。從調查中可以看出，糖尿病發(fā)病率有年輕化的趨勢，本研究中DF組病人的年齡為（61.36±11.64）歲，NDF組病人年齡為（56.71±11.64）歲。糖尿病發(fā)病年輕化也表明病人的病程長，病程的長短與糖尿病足發(fā)生的危險因素有密切關系。本研究Logistic回歸分析顯示，糖尿病足知識行為問卷得分是糖尿病足發(fā)生的獨立因素，李明子等［18］對101例住院病人足部狀況調查發(fā)現，病人普遍在生活習慣、治療情況、生存技能、治療目標和疾病知識等方面存在較多問題。澳大利亞的一項研究證明，對于糖尿病足高危人群實行重點教育，可以起到事半功倍的效果。如教育8例以往曾經有過足潰瘍的病人，就可以預防1例病人的足潰瘍復發(fā)；每教育25例接受足底尼龍絲檢查有感覺消失的病人或30例有周圍神經病變的病人就可以預防1例發(fā)生足潰瘍。但在沒有這些足病危險因素的病人，則要教育266例糖尿病病人才可能預防1例發(fā)生足潰瘍［4］。因此，提高病人自我護理足部能力的工作任重而道遠。

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