健康行為管理對(duì)住院慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量的影響1）

陸瓊芳，羅銀秋，仇藝晴，梁 茜，許兆延，歐碧英

健康行為是人們?yōu)榱嗽鰪?qiáng)體質(zhì)和維持身心健康而進(jìn)行的各種活動(dòng)，它包括改變危險(xiǎn)生活方式，減少或消除健康危險(xiǎn)行為，如吸煙、酗酒、不良飲食等。我科住院病人中，心力衰竭病人占60%以上，其發(fā)病率高、預(yù)后差，5年生存率與惡性腫瘤相仿。因心力衰竭反復(fù)發(fā)作，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，限制了病人體力和社會(huì)活動(dòng)，影響生活質(zhì)量［1］。美國(guó)最大的診斷小組（DRG）研究發(fā)現(xiàn)，1／3或更多的心力衰竭住院病人是由于對(duì)飲食和藥物治療方案不依從而引致再住院，這些病人絕大多數(shù)本來是可以避免的［2］。有研究表明，心力衰竭病人的自護(hù)行為欠理想［3］，健康教育無效原因除與病人及家人有關(guān)外，還與護(hù)士缺乏連續(xù)性和流于形式的健康教育有關(guān)［4］。本研究旨在通過健康教育幫助心力衰竭住院病人養(yǎng)成良好的健康行為及遵醫(yī)行為，以改善治療效果，提高病人生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選取2012年1月—2013年5月在本院心內(nèi)科一區(qū)和二區(qū)住院的心力衰竭Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)病人107例，心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年國(guó)際心力衰竭診斷指南，且病人無精神病史、無語言障礙、無行動(dòng)障礙、無嚴(yán)重肝腎腦部疾病，能理解健康教育和行為管理內(nèi)容，所有病人自愿參加，并簽署知情同意書。將收住心內(nèi)科一區(qū)病人57例作為觀察組，收住心內(nèi)科二區(qū)病人50例作為對(duì)照組。兩組病人年齡、性別、文化程度、心功能分級(jí)、因心力衰竭住院次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 兩組心力衰竭病人一般資料比較 例

1．2 方法

1．2．1 健康行為干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)的健康教育方法：入院時(shí)對(duì)病人進(jìn)行飲食、排便、服藥和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及癥狀識(shí)別5個(gè)方面宣教；在護(hù)士巡視過程中，隨機(jī)、無系統(tǒng)進(jìn)行強(qiáng)化教育；辦理出院時(shí)再次對(duì)病人進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，并給予一些相關(guān)資料。觀察組采用健康行為管理方法：入院時(shí)向病人及家屬介紹健康行為管理目的及方法，然后按以下步驟分階段進(jìn)行宣教。

1．2．1．1 技能培訓(xùn) 第1天～第3天按制定的健康教育內(nèi)容，以“一對(duì)一”形式對(duì)病人逐項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)，內(nèi)容與對(duì)照組相同，然后進(jìn)行技能培訓(xùn)，落實(shí)后在表格上打鉤簽名。指導(dǎo)識(shí)別飲食、排便、服藥及癥狀。指導(dǎo)合理膳食，列出可選擇食材名稱，建議采用的烹飪方法，告知吸煙危害，勸說戒煙，示范攝取鈉鹽量和飲水量方法，教會(huì)監(jiān)測(cè)尿量及體質(zhì)量，記錄簽名。根據(jù)病人所服藥物，按作用分類，寫出藥品中文名稱，告知藥物作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人從藥物名稱、顏色、形狀、大小等進(jìn)行辨別。教會(huì)測(cè)量血壓、脈搏，手把手指導(dǎo)病人自捫脈搏，告知高血壓或低血壓值的標(biāo)準(zhǔn)、脈搏過慢或過速值的標(biāo)準(zhǔn)，教會(huì)閱讀和記錄方法。根據(jù)病人心力衰竭表現(xiàn)的癥狀和體征教會(huì)其識(shí)別心力衰竭臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)生及時(shí)回院復(fù)查。第4天～第6天角色轉(zhuǎn)換，由指導(dǎo)護(hù)士給病人評(píng)分，評(píng)價(jià)病人知識(shí)和技能掌握程度。第7天～第9天強(qiáng)化教育，根據(jù)病人知識(shí)和技能掌握情況再次進(jìn)行教育。

1．2．1．2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 向病人示范運(yùn)動(dòng)方法。入院第1天～第3天為初始階段，此階段血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后以床上運(yùn)動(dòng)為主，協(xié)助平臥或半臥位，指導(dǎo)全身放松，閉上眼睛，用鼻深吸氣，用嘴慢慢呼氣，每天3次，每次5下～10下；腳、踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，每天3次，每部位5下～10下，病人取平臥或半臥位，雙腿左右擺動(dòng)，雙踝關(guān)節(jié)左右轉(zhuǎn)動(dòng)，雙足跟伸縮運(yùn)動(dòng)；肩、上肢及胸部活動(dòng)，每天3次，每次5下～10下，即聳肩運(yùn)動(dòng)，高舉雙上肢運(yùn)動(dòng)，胸式深呼吸，對(duì)心功能Ⅲ級(jí)者護(hù)士在旁指導(dǎo)或協(xié)助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)心功能Ⅳ級(jí)病人，由護(hù)士協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第4天～第6天為第2階段，此階段無明顯呼吸困難者以床邊運(yùn)動(dòng)、站立或室內(nèi)步行為主。先扶床欄在床邊原地踏步10下～20下，然后下蹲起身動(dòng)作10下～20下，最后在室內(nèi)慢行30m，每天2次。心功能Ⅳ級(jí)者按心功能Ⅲ級(jí)的第1階段進(jìn)行。第7天～第9天為第3階段，此為強(qiáng)化階段，心功能Ⅲ級(jí)者在室外走廊步行100m～200m，或上下樓1層或2層，每天2次，心功能Ⅳ級(jí)者按心功能Ⅲ級(jí)的第2階｛JP3段運(yùn)動(dòng)方法進(jìn)行。第10天～第12天為第4階段，此為維持階段。心功能Ⅲ級(jí)者步行或上下樓梯，步行距離增加至500m，上下樓層為3層或4層，每天2次；心功能Ⅳ級(jí)者按Ⅲ級(jí)的第3階段運(yùn)動(dòng)方法進(jìn)行，每天2次。第13天、第14天為出院前階段。在第4階段基礎(chǔ)上，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，教會(huì)病人運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)不適的應(yīng)對(duì)措施，指導(dǎo)病人生活有規(guī)律，當(dāng)夜間入睡困難、易醒、多夢(mèng)或入睡不深等睡眠質(zhì)量下降時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行干預(yù)。

1．2．1．3 行為監(jiān)控方法 在第10天～第14天（出院前階段）檢查病人對(duì)知識(shí)及技能掌握情況，每個(gè)病人將培訓(xùn)的技能操作1次，并在操作后提問相關(guān)理論知識(shí)，如飲食和排便要求，心力衰竭知識(shí)知曉率，是否掌握癥狀表現(xiàn)，所服藥物名稱、劑量、時(shí)間、作用及不良反應(yīng)；與家人共同協(xié)作，觀察和了解病人是否真正戒煙，是否自覺控制鈉鹽和飲水?dāng)z入量，體質(zhì)量和尿量監(jiān)測(cè)方法是否正確，記錄是否準(zhǔn)確，是否掌握測(cè)量血壓、脈搏方法，是否了解心力衰竭癥狀，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人回答錯(cuò)誤或操作不合要求時(shí)給予糾正，對(duì)未自覺執(zhí)行的病人主動(dòng)了解原因，給予協(xié)助解決。在運(yùn)動(dòng)鍛煉過程中觀察病人態(tài)度是否積極，運(yùn)動(dòng)方法和運(yùn)動(dòng)量是否符合要求，了解運(yùn)動(dòng)后感受，發(fā)現(xiàn)有進(jìn)步及時(shí)表揚(yáng)。通過觀察、交談和了解，評(píng)估病人經(jīng)健康教育后行為改變狀況和心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

1．2．2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于入院時(shí)及2周后評(píng)估兩組病人生活質(zhì)量。采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表中文版評(píng)定，該表由21個(gè)條目組成，包括體力限制、社會(huì)限制、情緒和癥狀4個(gè)維度，其中8個(gè)問題主要與呼吸困難和疲勞有關(guān)，涉及體力方面；5個(gè)問題主要與情緒有關(guān)，涉及情緒方面，各條目計(jì)分采用線形條目計(jì)分法進(jìn)行，分值為0分～5分（沒有至很明顯），總分為105分，分值越高，代表病人生活質(zhì)量越差［5］。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0． 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組心力衰竭病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（±s） 分

表2 兩組心力衰竭病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（±s） 分

組別 例數(shù) 癥狀 體力限制 社會(huì)限制 情緒 生活質(zhì)量總分入院時(shí) 2周后 入院時(shí) 2周后 入院時(shí) 2周后 入院時(shí) 2周后 入院時(shí) 2周后觀察組 57 4．40±0． 801．46±0．63 31．58±2．10 9．19±2．80 28．30±2．18 11．12±2． 8615．79±2． 887．32±2． 1128．30±2．180 11．12±2．86對(duì)照組 50 4．35±0． 772．21±0．92 31．56±2．38 12．61±2．40 28．02±2．29 12．95±3． 0616．11±2． 729．56±1．73 28．02±2．29 12．95±3．06 t值 0．329 －4．851 0．046 －6．732 0．648 －3．198 0．589 －5．943 0．648 －3．198 P 0．743 0．000 0．963 0．000 0．518 0．002 0．558 0．000 0．518 0．002

3 討論

3．1 健康行為管理可提高心力衰竭病人生活質(zhì)量 從表2可見，住院2周，觀察組病人生活質(zhì)量總分、癥狀、體力限制、社會(huì)限制及情緒得分均低優(yōu)于對(duì)照組。健康教育目的是促進(jìn)人們的身心健康，通過增強(qiáng)病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理的技能來影響其對(duì)健康的態(tài)度和行為，以達(dá)到維持和提高健康水平的目的［6］。對(duì)照組常規(guī)健康教育是一個(gè)隨機(jī)進(jìn)行過程，病人是否按計(jì)劃執(zhí)行、是否滿意、用何種方法了解病人的反應(yīng)，干預(yù)后病人健康行為是否發(fā)生改變、改變程度等，這些都沒有計(jì)劃、沒有進(jìn)一步跟進(jìn)。觀察組通過有計(jì)劃系統(tǒng)的健康教育、技能培訓(xùn)和行為管理，使病人掌握心力衰竭知識(shí)、治療及預(yù)防方法，改變了不良健康行為，能自覺控制誘發(fā)心力衰竭的因素，自覺采納有益于健康的行為和生活方式，提高了治療效果和生活質(zhì)量。

3．2 提高心力衰竭病人對(duì)自我癥狀的識(shí)別是健康教育的重點(diǎn) 心力衰竭病人由于心肌收縮力下降，出現(xiàn)疲乏、呼吸困難、體液潴留等癥狀，影響了軀體、心理及社會(huì)功能，降低了生活質(zhì)量。癥狀是心力衰竭病人的主要軀體負(fù)擔(dān)［7］，通過改善癥狀、防止病情惡化、提高生活質(zhì)量已成為目前臨床治療的重要目標(biāo)。心力衰竭發(fā)作較早出現(xiàn)癥狀為乏力、咳嗽、呼吸困難、少尿、下肢水腫及體質(zhì)量增加等，如果病人能及早感知、識(shí)別這些癥狀，及時(shí)采取有效措施，可防止病情進(jìn)一步惡化。

3．3 技能培訓(xùn)和行為監(jiān)控能增加心力衰竭病人活動(dòng)耐力 心力衰竭發(fā)作時(shí)同時(shí)存在骨骼肌功能紊亂，使骨骼肌的結(jié)構(gòu)和生化異常，是運(yùn)動(dòng)耐量下降的主要原因。有研究指出，心力衰竭藥物治療與康復(fù)運(yùn)動(dòng)的作用是互補(bǔ)的，在藥物治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)協(xié)助病人進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，能提高骨骼肌的代謝能力和耐受能力，改善外周血液循環(huán)、改善肺功能、減輕心力衰竭癥狀［8－10］。本研究經(jīng)過技能培訓(xùn)和行為監(jiān)控，觀察組病人能自覺、有規(guī)律地做適量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)耐力較對(duì)照組明顯增加，體力限制改善。

3．4 家人協(xié)同管理能提高病人自我管理能力和生活質(zhì)量 表2可見，觀察組病人的社會(huì)限制、情緒得分也相應(yīng)改善。心力衰竭病人因病程長(zhǎng)、癥狀反復(fù)影響了體力和社會(huì)活動(dòng)，易產(chǎn)生不良心理、情緒而影響生活質(zhì)量［11］。觀察組病人能正確進(jìn)行自我評(píng)估，識(shí)別癥狀加重時(shí)的癥狀，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，減輕了心理壓力；同時(shí)，家人的積極參與和護(hù)士針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，使病人得到很大的支持和鼓勵(lì)，增強(qiáng)了治療的信心，緩解了負(fù)性情緒。

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