早產(chǎn)兒PICC導管尖端定位的研究進展1）

楊 凡，孟慶娟，姜 紅，臧 爽，范 玲

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）作為中長期的靜脈輸液通道，在新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）早產(chǎn)兒、極低出生體重兒或超低出生體重兒（VLBW／ELBW）、危重新生兒的治療中起到舉足輕重的作用，為危重早產(chǎn)兒的救治提供了持續(xù)、通暢、理想的靜脈通道，通過PICC可輸入一般性藥物、血管活性藥物、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）等，確保了治療的及時、順利進行及能量的供應，達到了治療和護理的目的。PICC優(yōu)點眾多，但也不乏并發(fā)癥，且從外周置入中心靜脈，存在一定的潛在風險，尤其是導管尖端的定位，一直存在爭議，需要醫(yī)務人員深入研究。

1 PICC導管尖端體表測量方法

PICC操作前，置管者需用厘米測量尺在患兒體表進行預測量長度，置管者選擇不同的靜脈穿刺，體表定位測量方法不同：選擇上肢置管，首選貴要靜脈、其次肘正中靜脈與頭靜脈，測量體表長度時，將患兒術側(cè)上肢外展與軀體成直角，從預穿刺點沿靜脈走向到胸鎖關節(jié)外加0．5cm～1．0cm為測量長度［1］；頭皮靜脈首選右側(cè)顳淺靜脈，將患兒頭偏向左側(cè)，從穿刺點沿著靜脈走向經(jīng)耳到頸部，轉(zhuǎn)向右側(cè)胸鎖關節(jié)，再到第二肋間，測量置管的長度，此種測量方法與經(jīng)肘部到上腔靜脈的距離基本一致，一般為9cm～14cm［2］；下肢測量方法是將穿刺肢體外展15°～30°，從穿刺點到劍突與左肋弓交界點的長度［3］。劉惠麗等［4］經(jīng)大隱靜脈置管至下腔靜脈，導管長度測量方法為患兒仰臥，下肢與軀干呈一線，從穿刺點至臍與劍突的中點或再加1cm即可。建議測量導管長度時所擺放的體位與置管時體位應保持一致，置管后避免上肢過度活動，以免導致導管尖端異位［5］。文獻對體表定位后的準確率沒有相關報道，未見學者研究體表測量長度與定位后調(diào)整長度的關聯(lián)性及準確率的相關報道。筆者認為置管者進行PICC體表測量并置管后，應在X線定位后進行調(diào)管，遇到留置長度不符時，應認真總結(jié)，考慮個體差異，不斷改進測量方法。由于導管尖端位置的不確定性，筆者認為測量的方法也并不是一成不變的，需要操作者的經(jīng)驗積累和精確的測量方法與認真的測量態(tài)度。

2 PICC導管尖端定位方法

2．1 X線定位 胸部X線片是導管定位的常規(guī)手段，國內(nèi)臨床工作者在傳統(tǒng)觀念上認為X線定位是PICC導管尖端定位的金標準，新生兒PICC一般采用美國BD公司生產(chǎn)的1．9F規(guī)格的PICC導管，硅膠導管材質(zhì)柔軟而且管內(nèi)無導絲，可在X線成像。X線定位閱片時，美國輸液護士協(xié)會（INS）在2011年版的實踐指南中指出，經(jīng)上肢靜脈路徑置入中心靜脈導管，尖端應位于上腔靜脈與右心房連接處；經(jīng)股靜脈置入，尖端應位于下腔靜脈內(nèi)，高于橫膈膜水平［6］，下腔靜脈導管的尖端在除第12胸椎和第1腰椎外的第五腰椎以上至右心房入口的下腔靜脈內(nèi)都是安全的位置［3］。

Forauer等［7］對53例上肢穿刺的PICC置管的成年病人定位進行了持續(xù)性研究，研究證實手臂內(nèi)收外展時，導管走行位置可發(fā)生一定的移動，平均移動距離在21mm，手臂從外展到內(nèi)收的位置改變對PICC導管尖端位置的移動有很重要的意義。移位病人中經(jīng)右側(cè)穿刺的病人較左側(cè)穿刺病人PICC移位更多，但并無統(tǒng)計學意義。所以由于手臂運動（內(nèi)收或外展）在PICC留置定位時是置管者必須認真思考的方面。Nadroo等［8］對60例從上肢插管的新生兒的280張放射性成像進行了研究，發(fā)現(xiàn)肩部外展、內(nèi)收都會導致導管尖端位置的變換，肘部屈曲和伸展以及手臂姿勢的變換都與導管移位有關，選擇貴要靜脈和腋靜脈進行PICC留置的患兒，當手臂內(nèi)收時導管向心臟方向移動，而選擇頭靜脈進行PICC留置的患兒，當手臂內(nèi)收時導管遠離心臟方向移動。選擇肘部以下的貴要靜脈和頭靜脈的分支進行PICC留置的患兒，當肘部屈曲時，導管開始向心臟方向移動，而選擇腋靜脈進行PICC留置的患兒，當肘部屈曲時，導管位置并沒有任何變化。在貴要靜脈進行穿刺，同時肩部內(nèi)收，肘部屈曲，使PICC導管尖端向心臟移動的最大范圍為15．11 mm±1．22mm。X線定位只是某一體位的短暫性定位，導管尖端的最終位置可能處于不斷變化中，手臂的運動可顯著影響PICC導管尖端的位置，而PICC從上腔靜脈或下腔靜脈移位至心臟可以造成致命性的心包積液、心包填塞，心肌穿孔。且在上腔靜脈邊緣或上腔靜脈與右心房交界處的界限并不清楚，因此，胸部X線定位導管尖端位置往往是不精確的，并受觀察者的水平及主觀因素影響。一般進行PICC穿刺患兒均為早產(chǎn)兒、危重新生兒等，需要放射科予以床旁X線胸片支持，新生兒病房常規(guī)備鉛板對其他患兒或醫(yī)務人員起到防護作用，而拍X線胸片時患兒甲狀腺、胸腺不易遮擋防護，病房其他新生兒也有輻射的危險，由此亦應減少不必要的X線檢查。而X線定位PICC導管的最終位置應該充分考慮手臂體位，置管者在X線讀片時也應認真閱讀分析，不能見到導管尖端過深或過淺就盲目調(diào)管，應該分析患兒體位、姿勢，必要時咨詢專業(yè)人員。而一部分患兒也可以通過手臂的移動進行導管的位置調(diào)整，無需將導管拔出或送入。

2．2 超聲心動圖定位技術 現(xiàn)在越來越多的學者認為初期應用簡單X線攝像技術，聯(lián)合應用超聲心動圖是評估新生兒PICC導管尖端位置的金標準。Tauzin等［9］對89例低出生體重兒（LBW）進行了研究，使用超聲心動圖監(jiān)測109例PICC，其中在肩部內(nèi)收肘部屈曲時，25%的患兒在普通X線攝像時位置良好，但在超聲心動圖顯示進入心臟，如果PICC尖端進入心臟大于0．5cm，導管就會重新調(diào)整。Tauzin等［9］認為單純使用簡單的X線攝像技術評估新生兒PICC導管尖端位置是不準確的，對于低出生體重兒超聲心動圖可以精確定位導管尖端是否到達心臟內(nèi)，而X線在PICC尖端定位中僅提供靜態(tài)的、單一的影像，在操作中要求手臂持續(xù)保持理想的位置，而超聲心動圖在PICC尖端定位過程中提供實時信息，便于在肢體運動及體位改變時影像精確的視覺化，可以評估、降低心肌并發(fā)癥，尤其是心包積液、血栓的發(fā)生率，確保尖端準確定位。但由于技術性困難和人員缺乏，以及感染的可能性，實時影像不能在整個操作過程中使用，建議在NICU工作的臨床醫(yī)生進行超聲心動圖相關知識的培訓，并取得資格。國內(nèi)對早產(chǎn)兒超聲引導下PICC穿刺術或PICC導管尖端超聲定位的研究及報道較少。張志榮等［10］對338例早產(chǎn)兒在超聲引導下進行PICC穿刺術，超聲組在成功置管的時間、置管成功率方面均優(yōu)于盲穿組，取代傳統(tǒng)X線定位。劉兆艷等［11］對35例新生兒進行PICC穿刺，5例通過超聲及X線定位，發(fā)現(xiàn)導管尖端位置一致，余30例采用超聲定位，對患兒體位分別擺放為上肢外展90°、上舉180°、內(nèi)收90°時與上肢自然下垂相比較，發(fā)現(xiàn)導管尖端上下移動范圍在0．3cm以內(nèi)，均未出現(xiàn)導管異位。應用超聲可更明確直接地顯示出導管所在上腔靜脈的位置及其與右心房的距離，便于定位。

3 PICC導管尖端的適宜位置

經(jīng)外周置入中心靜脈導管，是指由外周靜脈穿刺插管，使導管的尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈等深靜脈［12］，鎖骨下靜脈作為深靜脈似乎一直沒有被列入PICC導管尖端的留置范圍內(nèi)，長久以來醫(yī)務工作者對于中心靜脈導管尖端正確位置也總是爭論不休［13］，傳統(tǒng)的觀點認為導管尖端應位于上腔靜脈，PICC導管尖端位于上腔靜脈以外視為導管異位。由于上腔靜脈血管內(nèi)徑為20mm，上腔靜脈血流速度快，為2．0L／min～2．5L／min，導管尖端在上腔靜脈時藥液迅速播散，對血管內(nèi)膜刺激性小，導管保留時間長。而許多介入醫(yī)生認為，成功留置PICC，并使其穩(wěn)定耐用，導管尖端應定位于右心房上部。爭論的焦點在于PICC導管尖端位于右心房上部的安全性，如在患兒活動時，導管尖端可能會異位到心臟內(nèi)，引起嚴重并發(fā)癥。

有研究認為對于小兒尤其是極低體重兒（VBLW）進行PICC操作時，導管尖端應定位于上腔靜脈中下段，導管末端位于任何其他位置則稱為異位［14］，因為成人上腔靜脈長度為7cm～8cm，也不存在身長變化導致的移位，成人導管尖端只要進入上腔靜脈即可算導管在位。而極低體重兒上腔靜脈長度為2cm～3 cm，1個月體重增長0．7kg～1．0kg，身長增長3cm～4 cm，若導管尖端位于上腔靜脈入口處，極易因身體長軸的自然生長導致導管移位，所以導管尖端留置應更靠近心房，位于上腔靜脈中下段。

4 導管尖端位置與并發(fā)癥的關系

PICC導管相關并發(fā)癥包括導管異位、導管漂移、導管堵管、機械性靜脈炎、導管相關血流感染等出現(xiàn)較多，而血栓、胸膜腔滲出、心包積液、心包填塞、心肌損傷、死亡等并發(fā)癥出現(xiàn)較少。有研究提倡將導管尖端置于上腔靜脈的下1／3段至上腔靜脈與右心房交界區(qū)，以心影右上緣作為導管尖端的定位標志，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生［15］。

4．1 導管尖端位于中心靜脈導管與非中心靜脈導管的并發(fā)癥存在差異 導管尖端的位置以及PICC插管引起的血管急慢性損傷是血栓發(fā)生的危險因素。成人導管尖端位置在中心靜脈比非中心靜脈血栓發(fā)生率低，對于早產(chǎn)兒、新生兒等，描述血流特征的數(shù)據(jù)可能不適用，但由于他們的血管管徑更小，血流率之間的偏差也會更大，中心靜脈與非中心靜脈之間的區(qū)別也會更大［16］。有學者認為導管尖端位于右心房血栓發(fā)生率低，反之有學者認為導管尖端位于右心房易患血栓，為了避免與導管有關的血栓發(fā)生，應避免在插管過程中或在導管異位時對血管壁的慢性刺激引起損傷，導管留置期間應該平行于上腔靜脈管壁，尖端可以在管腔內(nèi)任意移動，此為最佳的導管位置。如果導管長度短或?qū)Ч芗舛饲∏∥挥谘鼙谏希谛呐K收縮脈動或病人活動過程中，導管尖端在持續(xù)運動，摩擦或腐蝕血管，甚至穿破血管壁，所以理想位置應該是導管尖端位于管腔中心［12］。導管尖端位置與靜脈炎的關系，已有研究表明，當導管尖端位于非中心靜脈時，靜脈炎的發(fā)生率增高，而且從置管到發(fā)生并發(fā)癥的平均時間短［17］。早產(chǎn)兒置管后發(fā)生肢體腫脹與導管尖端位置有一定關系，鎖骨下靜脈、頸外靜脈與上腔靜脈相比，血管較細小，輸液影響導管終端周圍組織的血液循環(huán)而導致，因此導管尖端應盡量送入上腔靜脈，這樣導管留置時間較長，并發(fā)癥較少［18］。隨著早產(chǎn)兒身長體重的增長，PICC導管尖端可能發(fā)生漂移，易引起肢體腫脹。樓曉芳等［19］認為穿刺部位滲液或肢體腫脹占非正常拔管的首位，而引起穿刺針眼滲液或肢體腫脹的主要原因是導管尖端異位。如果PICC導管的尖端在中心靜脈，一般不會發(fā)生針眼處滲液或穿刺側(cè)肢體腫脹等并發(fā)癥，除非出現(xiàn)了導管相關性血栓形成而造成導管部分堵塞。宋峰等［20］對40例極低出生體重兒資料進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)極低出生體重兒PICC導管尖端最適宜的位置為上腔靜脈，與鎖骨下靜脈組及頸內(nèi)靜脈組比較留置時間長、穿刺部位滲液發(fā)生率低。新生兒使用中心靜脈導管的致命性并發(fā)癥是心包填塞，Darling等［21］認為如果導管尖端位于右心房，會增加心包填塞的危險性，在胸部X線成像時可見引起心包填塞的危險因素是導管的末端成角，彎曲或纏繞形成環(huán)狀，導管尖端接觸并對房壁施加壓力，加之高滲的腸外營養(yǎng)的刺激，最終導致穿孔或心包填塞。Darling等［21］建議在新生兒導管尖端不應留置于右心房以及右心房與上腔靜脈交界處，因為導管末端可能異位到右心房。在小嬰兒，導管尖端應在上腔靜脈或下腔靜脈距離心臟外廓至少0．5cm以上，在較大嬰兒應在1．0cm以上，一旦導管尖端異位到右心房，應該立即撤回導管。吳惠蓮［22］認為如果導管異位進到右心房，早期一般也不會刺激心臟引起心律不齊，并且經(jīng)X線拍片后很容易矯正。

4．2 導管尖端位于中心靜脈導管與非中心靜脈導管的并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義 林真珠等［23］對83例危重新生兒、早產(chǎn)兒實施PICC置管術，觀察導管終端位于不同位置時導管的留置時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。當導管終端位于上腔靜脈時，平均留置時間顯著長于當導管終端位于鎖骨下靜脈及頸外靜脈時。導管終端位于上腔靜脈時，靜脈炎、堵塞、敗血癥的發(fā)生率與導管尖端位于鎖骨下靜脈、頸外靜脈時相比，差異無統(tǒng)計學意義。Jain等［24］對319例患兒導管尖端位置進行了分類，包括上腔靜脈、下腔靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂干靜脈、髂靜脈，比較中心靜脈與非中心靜脈留置PICC的并發(fā)癥，包括機械性并發(fā)癥（堵塞、斷裂、漏液）、導管相關性血流感染及滲出等。研究中血流感染與導管尖端位置無關，發(fā)生率相同。Bulbul等［25］對118例新生兒的133例PICC研究，研究X線定位在上腔靜脈右心房以外，或橫膈膜以上的鎖骨下靜脈，或下腔靜脈。主要的并發(fā)癥為機械性堵管，并發(fā)癥的發(fā)生率與導管尖端的位置無統(tǒng)計學意義。

5 小結(jié)

目前在國內(nèi)超聲心動圖定位技術應用不是很廣泛，許多綜合醫(yī)院在PICC置管后仍然采用床旁X線定位技術，而閱片者作為臨床工作者，影像學知識較淺顯，一般通過簡單胸骨的肋骨間隙判斷PICC導管尖端的位置，存在偏差的可能性非常大，操作者并沒有充分考慮到X線定位的非動態(tài)性，患兒手臂的運動、體位、身長的增長等的變化都影響著導管尖端位置的變化。在住院過程中，由于疾病的痛苦、饑餓、不良刺激等影響，患兒常處于哭鬧、活動頻繁或易激惹狀態(tài)，導致早產(chǎn)兒活動幅度也較大，但這種持續(xù)的影響在X線胸片中不能完全動態(tài)體現(xiàn)，且考慮到倫理原則，X線檢查不能頻繁進行，只有當患兒病情變化或出現(xiàn)并發(fā)癥時才能進行X線攝像，才有機會發(fā)現(xiàn)病情變化可能與導管尖端位置有關，所以相對安全的定位方式應該逐漸被接納與應用。

從并發(fā)癥發(fā)生率的角度來講，導管尖端適宜位置至少應為上腔靜脈，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，可在上腔靜脈下1／3處，或在腔靜脈與右心房交界處，而不允許異位 到 心 臟 ，這 樣 可 以 增 加 留 置 時 間 。而2001版K／DOQI臨床實踐指南指出深靜脈導管除以上位置外也可放置于右心房內(nèi)以保證最佳血流量［26］。（美國）食品與藥品管理局與許多國家護理學會強烈反對，因為會引起潛在的心肌并發(fā)癥。國內(nèi)文獻有關新生兒心肌并發(fā)癥的報道較為罕見，但這并不能證明發(fā)生率低?？梢?，PICC導管尖端位于右心房上部或內(nèi)部的安全性仍然需要操作人員深入觀察與研究。

早產(chǎn)兒有諸多因素可影響PICC導管尖端的位置，住院患兒體位或是手臂的姿勢對導管尖端最終的定位有一定影響，而且患兒處于不斷生長發(fā)育的時期，在院期間奶量的增長，腸外營養(yǎng)的靜脈補充，可以加速患兒的生長發(fā)育，可致身長及體重持續(xù)穩(wěn)步或加速增長，隨著身長體重的增長，導管尖端的位置可能發(fā)生上移或異位，所以PICC導管尖端的合適位置及位于右心房上部的安全性將非常值得考量。例如X線攝像時導管尖端雖然位于右心房，但隨著患兒活動或生長，尖端移位，可能并不會引起嚴重的心肌并發(fā)癥，或者患兒日常臥位與X線攝像時臥位并不一致，患兒改變體位時導管尖端位置已脫離右心房，也并不會引起嚴重的心肌并發(fā)癥。所以理想的中心靜脈導管尖端位置究竟位于上腔靜脈、或是上腔靜脈與右心房交界處，或是右心房上部，亦或右心房內(nèi)仍然值得探討，尚無定論。置管者在留置PICC或X線閱片時均應充分考慮患兒體位、活動、生長發(fā)育等因素，認真分析，并且在留置過程中密切觀察患兒生命體征的變化（心率、節(jié)律、呼吸等）、并發(fā)癥的情況，規(guī)范護理，及時調(diào)整導管尖端的位置或必要時拔出PICC導管，既能發(fā)揮PICC的重要作用，又能避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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