Discover人工頸椎間盤置換病人的圍術(shù)期護理

李紅亞，徐珍瑾

神經(jīng)根和脊髓型頸椎病是臨床上常見的脊柱疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)是采用前路減壓融合固定術(shù)，但犧牲了頸椎的部分活動度，而以人工頸椎間盤替代病變的椎間盤以保留頸椎的生理活動度逐漸受到學(xué)者的重視。雖然該手術(shù)具有保留頸椎活動性、操作簡單等優(yōu)點，但是也存在切口血腫、窒息、硬膜外血腫導(dǎo)致的四肢癱等，故圍術(shù)期的護理對保障病人安全和保證治療效果尤為重要?，F(xiàn)在臨床上有數(shù)種不同的頸椎間盤假體可應(yīng)用，而Discover椎間盤是一種較新的假體，臨床報道不多，關(guān)于Discover頸椎間盤置換術(shù)的護理經(jīng)驗的報道也較少。2010年3月—2011年6月本院收治了12例采用Discover頸椎間盤置換術(shù)治療的神經(jīng)根或脊髓型頸椎病病人，經(jīng)過精心的圍術(shù)期護理并隨訪，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例，男6例，女6例；年齡31歲～54歲，平均45.67歲。病程1個月～16個月，平均6.75個月。神經(jīng)根型7例，脊髓型5例。術(shù)前9例病人存在肢體麻木、乏力感；3例出現(xiàn)行走時踩棉花感。病變節(jié)段：頸4與頸52例，頸5與頸66例，頸6與頸74例。所有病人經(jīng)3個月以上正規(guī)保守治療無效或病情持續(xù)加重后予以手術(shù)治療。其中合并高血壓病者2例，合并電解質(zhì)紊亂者1例，術(shù)前均予藥物控制。

1.2 手術(shù)方式 全部病人均行頸椎前路椎間隙切除減壓＋Discover假體置換術(shù)，術(shù)前進行CT檢查，評估假體型號。病人全身麻醉成功后取仰臥位，頸部中立位并適當(dāng)過伸，頭部妥善固定。取頸前橫切口，長約5cm。沿血管內(nèi)臟鞘間隙顯露椎體，定位病變間隙，確認(rèn)中線，用撐開器適當(dāng)撐開病變間隙，完整摘除椎間盤，刮除終板軟骨，清除前后緣骨贅，盡量保留后縱韌帶。采用Discover試模確認(rèn)假體型號，C臂機透視位置良好后植入Discover假體，正側(cè)位透視確認(rèn)假體位于中線后適當(dāng)加壓使假體齒突與終板咬合切實。沖洗并徹底止血后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 圍術(shù)期及術(shù)后隨訪 應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法（VAS）和日本骨科學(xué)會脊髓功能評分法（Japanese orthopaedic association，JOA）進行評分。計算改善率（RIS），RIS＝（術(shù)后評分－術(shù)前評分）／（17－術(shù)前評分）×100%。療效評估：改善率≥75%為優(yōu)，50%≤改善率＜75%為良，25%≤改善率＜50%為可，改善率＜25%為差。采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［1］進行評價，NDI（%）＝（每個項目得分的總和／受試對象完成的項目數(shù)）／5×100%。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前評估 術(shù)前完善的病情評估對于Discover人工頸椎間盤置換病人顯得尤為重要。病人入院后指導(dǎo)其完成常規(guī)輔助檢查，包括頸椎正側(cè)位X片、動力位X片、CT和MRI，明確病情，排除頸椎管狹窄、重度失穩(wěn)、畸形以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；測量椎間隙高度，選擇合適型號的假體。并了解病人是否伴有內(nèi)科疾病。如有其他系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測和評估，如為高血壓病者，術(shù)晨應(yīng)予少量溫水口服降壓藥，如為嚴(yán)重的糖尿病病人，術(shù)前應(yīng)備胰島素和枸櫞酸鉀等。術(shù)前禁服活血藥物或補品，減少術(shù)中出血；術(shù)前3d應(yīng)開始清淡飲食，避免食用牛奶等，防止術(shù)后腸脹氣。

2.1.2 心理護理 心理護理應(yīng)貫穿圍術(shù)期全程。本組病人具有明顯的焦慮情緒，可能原因如下：①頸椎病是一種慢性疾病，大部分病人經(jīng)過牽引、理療、藥物等保守治療，癥狀仍遷延不愈甚至加重，因此對疾病本身產(chǎn)生焦慮情緒；②頸椎病多見于中年病人，其社會角色為家庭經(jīng)濟收入主要來源，常因疾病影響收入，以及Discover假體較昂貴，容易產(chǎn)生經(jīng)濟方面的焦慮；③本手術(shù)是新開展的有一定難度的手術(shù)，病人難免會對手術(shù)的風(fēng)險和效果產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂等不良心理。針對這些情況，在病人入院時護理人員應(yīng)主動關(guān)心和幫助病人迅速適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，同時建立起良好的護患關(guān)系；對病人進行疾病和手術(shù)相關(guān)知識的講解，充分取得病人的信賴；介紹以往治療成功的病例，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心；重視病人的社會支持，尤其是親屬的關(guān)懷和幫助，建立醫(yī)－護－病人－親屬為一體的全方位治療體系，使病人保持最佳的身心狀態(tài)接受治療［2］。

2.1.3 適應(yīng)性訓(xùn)練 ①禁煙及呼吸訓(xùn)練：有多年吸煙史者在全身麻醉術(shù)后常出現(xiàn)大量痰液，堵塞氣管，易引起氣管周圍炎，對頸部手術(shù)是災(zāi)難性并發(fā)癥；而且病人常因臥床、術(shù)后切口痛等原因咳之不易，也易造成肺部感染。故術(shù)前要求病人禁煙，尤其是有肺部感染高危因素者，予以規(guī)律的深呼吸練習(xí)和咳痰訓(xùn)練，改善肺活量，利于痰液排出，對于痰液黏稠難咳者術(shù)前可給予沐舒坦等藥物祛痰。本組病人均進行有效的禁煙及呼吸訓(xùn)練，術(shù)后無呼吸道感染病例。②氣管推移訓(xùn)練：頸椎前路術(shù)中需長時間牽拉食管和氣管以利于暴露，術(shù)前1周起開始指導(dǎo)病人進行氣管向左推移訓(xùn)練，每次10min，每日6次～8次。③仰臥位訓(xùn)練：為了使病人適應(yīng)術(shù)中抬頭仰臥，術(shù)前有意識地指導(dǎo)病人進行仰臥肩部墊枕訓(xùn)練以提高手術(shù)適應(yīng)力。④喚醒訓(xùn)練：為使病人全身麻醉術(shù)后及時理解醫(yī)護人員的指令，如睜眼、咳痰、活動腳趾、下肢等，術(shù)前進行模擬喚醒訓(xùn)練。指導(dǎo)病人佩戴頸托，進行軸式翻身、叩背、咳痰等。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 急性水腫期的護理 病人術(shù)后1周內(nèi)為急性水腫期，尤其是頸椎手術(shù)意外死亡病例多發(fā)于術(shù)后24h～48h內(nèi)，因此必須高度重視，加強術(shù)后的病情觀察與護理。

2.2.1.1 監(jiān)測生命體征及病情 監(jiān)測意識、血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率等，30min～60min記錄1次，連續(xù)4h～6h，病情平穩(wěn)后改為2h～4h監(jiān)測記錄1次。Discover人工頸椎間盤置換術(shù)因失血量多，可致有效血容量不足，應(yīng)注意血壓、脈搏的改變并視情況調(diào)節(jié)輸血輸液速度。呼吸道并發(fā)癥是頸椎前路手術(shù)后的危急情況，應(yīng)密切注意病人呼吸，及時發(fā)現(xiàn)呼吸困難，匯報醫(yī)師作出處理。常見的呼吸困難如伴有頸部增粗常為頸深部血腫壓迫氣管，應(yīng)立即切開引流；如不伴有頸部腫脹者多為喉頭水腫痙攣，為氣管插管、術(shù)中持續(xù)牽拉所致，予以霧化吸入，并做好氣管切開的準(zhǔn)備。

2.2.1.2 觀察神經(jīng)功能 頸椎病病人術(shù)前即有相應(yīng)脊髓或神經(jīng)根的壓迫癥狀，術(shù)中操作損傷及椎管內(nèi)血腫壓迫都有可能產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。所以，術(shù)后應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)聲和呼吸情況以及肢體的皮膚感覺、活動、反射、大小便功能，并與術(shù)前進行比較，對異常情況及時報告醫(yī)師處理，以免造成不可逆損傷。

2.2.1.3 管道及切口護理 頸椎術(shù)后常留置切口引流管、胃管、尿管、深靜脈置管等，術(shù)后應(yīng)保持各種管道的固定和通暢，觀察引流液的顏色、性狀和量，并注意無菌操作。尤其應(yīng)重視切口負(fù)壓引流通暢，一般血性引流液24h不超過200mL，如超過則可能存在活動性出血，如引流液量大且色淡則可能存在腦脊液漏，需匯報醫(yī)師處理。術(shù)后觀察切口敷料滲血情況，特別是術(shù)后24h內(nèi)，短時間內(nèi)出血量大并伴有生命體征改變者考慮有活動性出血，有生命危險，應(yīng)及時匯報醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師剪開縫線，敞開傷口，清除血腫［3］；切口滲出淡血性液應(yīng)懷疑腦脊液漏。注意切口周圍有無紅腫、局部隆起等。Discover置換術(shù)后常規(guī)佩戴頸托，給傷口的觀察與護理帶來一定的困難，但仍應(yīng)密切注意觀察敷料情況；同時佩戴頸托后對傷口產(chǎn)生壓迫，需注意傷口的保護，可以在頸托里墊柔軟的毛巾。

2.2.2 常見術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.2.1 窒息 窒息是頸椎術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見原因有喉頭水腫痙攣和睡眠性窒息兩種情況，前者是由于麻醉插管、術(shù)中牽拉、分離手法粗暴所致，表現(xiàn)為咽喉痛、聲嘶、吞咽困難，重者出現(xiàn)呼吸困難窒息甚至死亡；后者是由于腭垂、扁桃體肥大引起上呼吸道阻塞或氣道壁塌陷以及咽喉部水腫后氣道阻力增加所致，表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)呼吸障礙甚至窒息，一般伴有激醒反應(yīng)［4］。術(shù)后常規(guī)予以霧化吸入，可加用地塞米松防止黏膜水腫，床邊常備氣管切開包，勤巡視，發(fā)現(xiàn)緊急情況立即匯報醫(yī)師處理。

2.2.2.2 頸部血腫 常在頸椎術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)，多為術(shù)中血管結(jié)扎松動，有負(fù)壓引流時表現(xiàn)為持續(xù)性引流量增大，引流拔除后表現(xiàn)為頸部增粗、切口腫脹、壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等，需要緊急處理。手術(shù)后應(yīng)保持病人呼吸道通暢，常規(guī)床邊備氣管切開包，如出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、頸部腫脹、引流不暢等情況時應(yīng)考慮頸部血腫形成，立即通知醫(yī)師，準(zhǔn)備手術(shù)或氣管切開。

2.2.2.3 呼吸道并發(fā)癥 是頸椎手術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于頸椎術(shù)中氣管插管及牽拉刺激后導(dǎo)致呼吸道分泌物明顯增多、喉頭和氣道水腫，術(shù)后切口疼痛使病人懼咳等原因易造成痰液堵塞氣道，出現(xiàn)肺不張和肺部感染。故術(shù)后床邊備吸痰裝置，予以沐舒坦霧化吸入，以稀釋痰液、減輕呼吸道水腫；鼓勵病人定時側(cè)臥、叩背以利于痰液咳出。并監(jiān)測經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SPO2），持續(xù)降低時應(yīng)及時吸痰。如有效吸痰及吸氧后仍不緩解時需警惕肺不張或是胸膜破裂導(dǎo)致的氣胸，及時匯報醫(yī)師處理，行肺部CT掃描。

2.2.2.4 突發(fā)性血壓降低 為較少見的并發(fā)癥，因術(shù)中減壓時損傷椎體滋養(yǎng)血管，尤其是伴有骨質(zhì)疏松的病人易突然大出血，或者是頸動脈竇被牽拉出現(xiàn)減壓反射，常在術(shù)中表現(xiàn)為血壓急劇下降，伴心率增快［5］。需在術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流量和血壓、心率。

2.2.2.5 食管漏 食管緊貼椎體前，術(shù)中由于持續(xù)牽拉缺血、電刀使用不當(dāng)、內(nèi)植物的刺激等原因極易損傷食管壁，而且損傷后不易發(fā)現(xiàn)。術(shù)后開始進食后需定時觀察切口有無紅腫及引流液性狀、量，有無嗝逆、吞咽困難，有無稽留熱或弛張熱。有文獻推薦早期口服冰鹽水等幫助食管消腫［6］。早期的食管漏常為術(shù)中損傷，漏口較大，易從引流管中發(fā)現(xiàn)食物殘渣，應(yīng)及時匯報醫(yī)師，口服美蘭溶液可以確診。確診后需留置胃管并禁食，應(yīng)用敏感抗生素，觀察體溫及切口、負(fù)壓引流變化。

2.2.2.6 腦脊液漏 是頸椎術(shù)后較少見的并發(fā)癥，常為術(shù)中摘除椎間盤或后緣骨贅時撕裂硬脊膜囊，如處理不當(dāng)將產(chǎn)生低顱壓癥狀、化膿性腦膜炎，甚至危及生命［7］。術(shù)后注意觀察有無頭暈頭痛、血壓偏低、惡心嘔吐，以及負(fù)壓引流液的顏色，如血性變?yōu)橄”〉牡t色或淡黃色且量增多時應(yīng)懷疑有腦脊液漏。應(yīng)停止負(fù)壓吸引，取頭低腳高位，并報告醫(yī)師及時處理［8］。嚴(yán)重的腦脊液漏可在頸部皮下出現(xiàn)積液，與頸部血腫較類似。

2.2.2.7 神經(jīng)功能受損 ①上位頸椎手術(shù)者應(yīng)警惕喉上神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聲音低鈍及飲水嗆咳，應(yīng)注意清理呼吸道分泌物，防止食物嗆入呼吸道。②下位頸椎術(shù)后出現(xiàn)聲嘶多為術(shù)中單側(cè)喉返神經(jīng)牽拉傷，如出現(xiàn)Hornor征則確認(rèn)為同側(cè)的交感神經(jīng)牽拉損傷，可在3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)，需安撫病人建立逐步恢復(fù)的信心。③脊髓及神經(jīng)根損傷：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)測到異常電位，術(shù)后出現(xiàn)的需考慮是血腫壓迫，需及時匯報醫(yī)師處理。對于出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根損傷的病人要加強臥床護理，定期予以肢體肌肉的康復(fù)護理，記錄感覺肌力和反射的恢復(fù)情況。④肢體癱瘓及意識不清：全身麻醉術(shù)后麻醉藥物有滯留反應(yīng)，有時難以與肢體癱瘓及意識不清相鑒別，常由于術(shù)中損傷頸內(nèi)動脈或是椎動脈，應(yīng)立即匯報醫(yī)師處理。

2.2.2.8 Discover假體移位脫落 Discover假體具有與自然終板相適應(yīng)的弧形曲面，且曲面上有多排齒突，可以切實地咬入椎體中，獲得牢靠的即刻穩(wěn)定性，允許早期活動，而且曲面上有微孔涂層，允許骨長入曲面獲得遠期的牢固融合。假體松動脫落者可壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難；滑入椎管造成脊髓壓迫。

2.2.3 體位護理 與一般的頸椎手術(shù)不同，Discover人工頸椎間盤置換術(shù)后可以獲得即刻穩(wěn)定性，但在術(shù)后早期仍需要注意正確的搬運和活動。①搬運病人：術(shù)后搬運時尤其是將病人搬上床時應(yīng)注意保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)、過屈或過伸。②局部制動：術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)保持頸部固定制動，頸兩側(cè)放置砂袋，24h后改佩戴頸托固定，并可在家屬幫助下下床活動。局部制動可以有效減少出血，防止假體脫出。③保持頸部中立：翻身時保持頭、頸、軀干同軸，禁止扭曲。

2.2.4 飲食護理 Discover術(shù)后不留置胃管，術(shù)后6h后當(dāng)病人清醒并恢復(fù)吞咽功能后即可開始飲食，先少量飲冷水以確定吞咽功能并可以減輕水腫，然后喂食少量流質(zhì)。待咽喉部水腫消退后可進食半流質(zhì)，術(shù)后1周左右開始恢復(fù)普通飲食，注意選擇高熱量、易消化且富含膳食纖維的食物。

2.2.5 康復(fù)訓(xùn)練 Discover人工頸椎間盤置換術(shù)后的功能鍛煉是十分重要的，術(shù)后功能恢復(fù)與鍛煉情況直接相關(guān)。術(shù)后第1天即開始協(xié)助病人進行四肢主被動練習(xí)，進行雙上肢的關(guān)節(jié)運動及握力。術(shù)后第2天拔除引流后開始在頸托保護下下床站立，此時預(yù)防跌倒及體位性低血壓，控制活動量不宜過大，循序漸進。Discover假體具有良好的活動度，在術(shù)后一兩天即可開始頸部前屈后伸活動，鍛煉時可取下頸托，但應(yīng)避免過早的旋轉(zhuǎn)運動。6周內(nèi)避免頸部劇烈活動。本組病人均在術(shù)后1周左右恢復(fù)良好的頸部活動度。

2.3 出院指導(dǎo) 病人出院時需向病人講解頸椎術(shù)后的日常生活常規(guī)，繼續(xù)頸托固定3周，避免頸部劇烈活動，注意乘車安全，糾正工作生活中的不良頸部姿勢，進一步加強頸部及四肢的鍛煉。同時囑病人加強營養(yǎng)，補充鈣質(zhì)，并每年門診隨訪。

3 轉(zhuǎn)歸

本組病人均順利手術(shù)，手術(shù)時間91.17min±10.23min，出血量107.50mL±11.53mL。手術(shù)中對假體進行軸向加壓以使假體齒突嵌入椎體達到即刻穩(wěn)定，術(shù)后未出現(xiàn)假體移位或脫落。經(jīng)過精心護理，未出現(xiàn)術(shù)后切口感染、食管損傷、硬膜囊破裂、喉上或喉返神經(jīng)牽拉傷等并發(fā)癥。有1例長期吸煙者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)胸悶，SPO2降低，吸氧不能緩解，伴明顯痰鳴音，予以吸痰后SPO2短暫性升高又降低，匯報醫(yī)師后攝CT示肺不張、肺炎，次日出現(xiàn)弛張熱，應(yīng)用舒普深及祛痰治療3d后好轉(zhuǎn)。術(shù)前合并內(nèi)科疾病者均予以預(yù)防性護理：合并高血壓者2例術(shù)晨吞服緩釋片控制血壓，術(shù)后由于切口疼痛等原因引起血壓偏高，予以加強監(jiān)護，注意高血壓可能帶來的易出血、切口血腫，當(dāng)血壓高于160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）時應(yīng)予以控制性降壓，本組未出現(xiàn)切口血腫。合并電解質(zhì)紊亂者術(shù)前糾正，術(shù)后定期復(fù)查、補液。

所有病人順利出院，經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練獲得良好的頸部活動度。經(jīng)過平均2.42年（2年～3年）的隨訪發(fā)現(xiàn)：病人平均VAS由術(shù)前的6.33分至術(shù)后1年時降至2.08分，術(shù)后2年時為1.33分。所有病人術(shù)后神經(jīng)功能均有明顯改善，術(shù)后1年時JOA平均改善率（RIS）達到79.37%，術(shù)后2年時RIS為85.67%，其中11例為優(yōu)，1例為可。術(shù)后1年時頸部功能評分NDI為92.58%，術(shù)后2年時為94.33%。隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)遲發(fā)型食管漏。

4 小結(jié)

Discover人工頸椎間盤置換術(shù)是一種較新穎的手術(shù)，需要精心的?？谱o理，包括與普通頸部前路減壓手術(shù)類似的圍術(shù)期護理方案，注重個體化的并發(fā)癥和內(nèi)科合并癥的護理，以及更積極的康復(fù)訓(xùn)練方案。經(jīng)過2年余的隨訪，認(rèn)為對Discover人工頸椎間盤置換術(shù)病人予以周密個體化的護理干預(yù)方案可以獲得理想的效果。

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