針刺治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及對血小板相關(guān)參數(shù)的影響

柏林康　梁慧　王文娟　朱艷

【摘 要】目的：觀察針刺治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及對血清中血小板相關(guān)參數(shù)［血小板計數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（MPV）、平均血小板體積（PDW）、血小板壓積（PCT）］的影響，探討針刺治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可能作用機制。方法：將40例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組20例。對照組予以口服來氟米特和塞來昔布治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用針刺治療。觀察2組臨床療效，治療前后類風(fēng)濕因子（RF）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、DAS28評分及血清中PLT、MPV、PDW、PCT含量的變化。結(jié)果：治療組臨床治愈5例，顯效7例，有效5例，無效3例，總有效率為85.00%；對照組臨床治愈2例，顯效2例，有效9例，無效7例，總有效率為65.00%。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組RF、ESR、hs-CRP、DAS28評分、PLT、MPV、PDW、PCT較治療前均明顯降低（P < 0.01）；且治療組RF、ESR、hs-CRP、DAS28評分、PLT、MPV、PCT較對照組改善更為明顯（P < 0.05）。結(jié)論：針刺能夠明顯提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床療效，可能與其抑制血小板活化有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；針刺；血小板活化；隨機對照試驗

Effect of Acupuncture on the Clinical Efficacy of Rheumatoid Arthritis and the Platelet-related Parameters in Serum

BAI Lin-kang，LIANG Hui，WANG Wen-juan，ZHU Yan

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of acupuncture on the clinical efficacy of rheumatoid arthritis and the platelet related parameters in serum（PLT，MPV，PDW and PCT），and to explore the possible mechanism of acupuncture in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：Forty patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，with 20 cases in each group.The control group was treated with Leflunomide and Celecoxib，and the treatment group was treated with acupuncture based on the treatment as that in the control group，observing the clinical efficacy of both groups，and the changes of RF，ESR，hs-CRP，DAS28 score and the contents of PLT，MPV，PDW，PCT in serum before and after treatment.Results：In the treatment group，5 cases were clinically cured，7 cases were markedly effective，5 cases were effective，and 3 cases were ineffective，the total effective rate was 85.00%.In the control group，2 cases were clinically cured，2 cases were markedly effective，9 cases were effective，and 7 cases?were ineffective，the total effective rate was 65.00%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，RF，ESR，hs-CRP，DAS28 score，PLT，MPV，PDW and PCT of both groups were significantly lower than those before treatment（P < 0.01）.RF，ESR，hs-CRP，DAS28 score，PLT，MPV and PCT in the treatment group were significantly improved than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Acupuncture can significantly improve the clinical efficacy of rheumatoid arthritis，which may be related to its inhibition of platelet activation.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;acupuncture;platelet activation;randomized controlled study

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是慢性炎性免疫性疾病，隨著病程的發(fā)展，除導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形外，還會引起循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的病變［1］。RA往往處于疾病活動期才會出現(xiàn)血液系統(tǒng)的異常，血小板增多表明疾病處于活動期，具體機制不明確［2］。中醫(yī)學(xué)認為，久病必瘀，“瘀”既是病理產(chǎn)物又是病理因素，貫穿疾病始終［3］?，F(xiàn)代研究表明，血小板活化是血瘀證的病理基礎(chǔ)［4］。研究表明，針刺有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的作用［5］。本研究主要從血小板活化角度出發(fā)，觀察針刺治療RA患者的臨床療效及對血清中血小板計數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（MPV）、平均血小板體積（PDW）、血小板壓積（PCT）的影響，從而探討針刺治療RA可能存在的機制，以期為針刺治療RA提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年4月至2022年2月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病一科就診的門診及住院RA患者40例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組20例。治療組男6例，女14例；年齡46～79例，平均（63.50±10.43）歲；病程1～42年，平均（9.45±10.03）年。對照組男5例，女15例；年齡30～83例，平均（63.05±13.76）歲；病程0.75～30年，平均（9.28±7.61）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 按照2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA診斷標準［6］。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡18～85歲，RA疾病活動度評分（DAS28評分） >?3.2分，處于活動期；③1年內(nèi)未服用其他抗風(fēng)濕藥和影響血小板聚集藥物；④意識清晰并能配合完成本研究；⑤患者自愿且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①害怕而拒絕針刺或者不適宜針刺的患者；②合并其他風(fēng)濕病者；③肝腎功能嚴重不全者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 剔除和脫落標準 ①依從性差，治療期間自動退出者；②觀察期間更換其他治療手段或服用其他藥物影響觀察指標者；③服用藥物出現(xiàn)嚴重的心、肝、腎功能不全者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組給予來氟米特（美羅藥業(yè)股份有限公司，批號20180108，規(guī)格10 mg），于每日臨睡前口服20 mg；塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，批號AT1055，規(guī)格200 mg），每次200 mg，每日2次，早晚服用。2種藥物連續(xù)治療4周。此外，結(jié)合病情，必要情況聯(lián)用糖皮質(zhì)激素。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用針刺治療。根據(jù)臨床觀察選穴，以足三里（雙）、腎俞（雙）、脾俞（雙）、血海（雙）、膈俞（雙）為主穴，其余在受累關(guān)節(jié)局部取穴。毫針選用0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，生產(chǎn)許可證號蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20070037號），操作：針刺足三里、血海穴時患者取仰臥位，直刺25～30 mm；腎俞、脾俞穴時患者取俯臥位，腎俞穴直刺20 mm，膈俞穴斜刺20 mm；腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)附近穴位采取直刺15 mm；膝關(guān)節(jié)局部穴位直刺25 mm。足三里、腎俞、脾俞采用提插捻轉(zhuǎn)補法，血海、膈俞采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，其他穴位采用平補平瀉法。取穴得氣后留針30 min，期間行針1次。每日1次，每周連續(xù)治療6 d，休息1 d。4周為1個療程，共治療1個療程。

2.2 觀察指標 主要觀察指標為DAS28評分、PLT、MPV、PDW、PCT，次要觀察指標為類風(fēng)濕因子（RF）、紅細胞沉降率（ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。2組患者均于治療前1 d及全部療程結(jié)束的次日進行各項指標評定。采取患者晨間空腹靜脈血，采用全自動血細胞分析儀檢測PLT、MPV、PDW、PCT，免疫散射比濁法檢測hs-CRP、RF，魏氏法檢測ESR，觀察各指標的變化。DAS28評分 > 5.1分表示疾病高活動度，3.2分 < DAS28評分≤5.1分表示疾病中活動度，2.6分 < DAS28評分≤3.2分表示疾病低活動度，DAS28評分≤2.6分表示疾病基本緩解［7］。治療前1 d及療程完成后均進行生命體征、心電圖、肝腎功能監(jiān)測。

2.3 療效評定標準 按照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中RA療效評定標準。臨床治愈：RA相關(guān)癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，相關(guān)實驗室檢查指標恢復(fù)正常。顯效：RA全部或主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，正常工作和勞動不受影響，相關(guān)實驗室檢查指標基本正常。有效：RA主要癥狀基本消失，主要受累關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或明顯改善，相關(guān)實驗室檢查指標改善。無效：未達上述標準者。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料或等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為85.00%，對照組總有效率為65.00%。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后RF、hs-CRP、ESR、DAS28評分比較 治療后，2組RF、hs-CRP、ESR、DAS28評分較治療前均明顯改善（P < 0.01）；且治療組明顯低于對照組（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者治療前后血清PLT、MPV、PDW、PCT水平比較 治療后，2組PLT、PCT水平較治療前均降低（P < 0.01），MPV、PDW水平較治療前均升高（P < 0.01）；且治療組PLT、PCT水平低于對照組（P < 0.05），MPV、PDW水平高于對照組（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

RA是以血管翳、滑膜炎為基本病理改變的慢性、全身性疾?。?］。研究表明，RA急性期在滑膜和血清中可以檢測到血小板活化產(chǎn)物，提示血小板可能參與RA的發(fā)病，且血小板活化產(chǎn)物會介導(dǎo)細胞因子與炎癥因子聚集，促使內(nèi)皮細胞增生、遷移，從而生成大量的新血管，進一步造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞［10］。相關(guān)文獻報道，RA疾病活動度可以通過血小板反映［11-12］。臨床研究顯示，RA活動期患者血小板相關(guān)指標明顯高于緩解期患者及健康人［13］，且PLT與hs-CSR、ESR、DAS28評分呈正相關(guān)［14］。西醫(yī)學(xué)治療RA急性期多采用激素快速控制病情進展，給患者帶來許多負面影響?，F(xiàn)代研究證實，針灸可以明顯下調(diào)RA患者血清炎癥因子，起到抗炎作用，從而抑制病情進展［15-16］。針刺治療RA的臨床研究多集中在抗炎、鎮(zhèn)痛方面，未進一步從滑膜炎與血管翳的形成角度去深入研究。因此，從血小板活化的機制入手，有利于探討針刺治療RA發(fā)揮作用的機制。MPV、PDW、PCT既是臨床上最方便檢測的血小板相關(guān)指數(shù)，又是測量血小板是否活化的最簡單實用指標，血小板活化時MPV、PDW下降，PLT、PCT上升［17］。

血小板是血液中最小的細胞，由骨髓成熟的巨核細胞的細胞質(zhì)上分裂并且脫落而來，PLT、MPV、PDW、PCT是主要的血小板參數(shù)，它們綜合反映血液中血小板形態(tài)和數(shù)量的變化［18］。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者血清中MPV、PDW上升，PLT、PCT明顯下降，治療組較對照組有更明顯的改善。說明針刺可能通過抑制血小板活化，改善患者病情。研究表明，RA活動期促炎因子如白細胞介素-1和腫瘤壞死因子可以刺激骨髓巨核細胞脫落生成血小板，使PLT數(shù)量增加［19］。MPV、PDW下降可能是在疾病活動期，血小板會釋放活性物質(zhì)和致密顆粒參與機體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血小板空竭，故血小板體積和均一性減少。大量研究也證實，抑制血小板活化產(chǎn)物可以緩解RA患者的病情［20-22］。另外，相關(guān)研究也證實針刺可以降低血小板活化［23-24］。本研究說明針刺對RA的治療可能通過降低血小板活化及血小板活化產(chǎn)物的含量抑制滑膜炎癥的發(fā)展，從而抑制血管翳的形成。另外，本研究結(jié)果顯示，2組治療后RF、hs-CRP、ESR、DAS28評分較治療前明顯改善，治療組改善更明顯。相關(guān)臨床研究也證實，針刺可以明顯降低RA患者的實驗室指標、關(guān)節(jié)腫脹度及疼痛［25］，還可以增強西藥的療效，與本試驗結(jié)果一致。

RA屬中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)”“尪痹”等范疇?！吨T病源候論·風(fēng)濕痹候》云：“由血氣虛，則受風(fēng)濕，而成此病?！薄夺t(yī)林改錯》曰：“痹證有瘀血?！睔v代醫(yī)家認為，RA以“瘀”為本。針刺作為傳統(tǒng)的外治法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、除痹止痛作用。本研究選取的足三里既是足陽明胃經(jīng)的下合穴，又是強壯保健要穴，可以增強體質(zhì)，抵御外邪。脾俞、腎俞合用，可以溫腎散寒、健脾化濕。血海又稱“血郄”，具有活血化瘀作用?，F(xiàn)代研究表明，針刺血海穴可以改善血液流變、凝血功能［26］。膈俞穴為八會穴之血會，臨床證實膈俞穴的活血化瘀功能與療程密切相關(guān)［27］。

綜上所述，針刺治療RA可使患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀和炎癥、血小板相關(guān)參數(shù)指標明顯改善，可能是針刺和穴位的協(xié)同作用抑制了血小板活化產(chǎn)物，也可能是針刺治療RA的有效機制之一。

參考文獻

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2018，57（4）：242-251.

［2］ 李志宇，溫成平.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血小板增多癥的中醫(yī)治療思路探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（11）：5629-5632.

［3］ 何玲，胡蔭奇.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與血瘀證關(guān)系探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000，6（6）：40-42.

［4］ 王帆帆，劉健，方妍妍，等.中醫(yī)藥改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血瘀證的研究進展［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2022，11（9）：74-77.

［5］ 朱艷，俞紅五，潘喻珍，等.針刺配合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及對患者血瘀狀態(tài)的影響［J］.中國針灸，2018，38（5）：479-482，489.

［6］ ALETAHA D，NEOGI T，SILMAN AJ，et al.2010 rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative［J］.Arthritis Rheum，2010，62（9）：2569-2581.

［7］ PREVOO ML，VAN'T HOF MA，KUPER HH，et al.Modified disease activity scoresthat include twenty-eight-joint counts development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arth-ritis［J］.Arthritis Rheum，1995，38（1）：315-324.

［8］ 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：115-119.

［9］ 王帆帆，劉健，方妍妍，等.中藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血瘀證的文獻數(shù)據(jù)挖掘和Meta分析［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2022，11（7）：31-37，46.

［10］ 章平衡，劉健，縱瑞凱，等.血小板活化及其產(chǎn)物對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影響［J］.免疫學(xué)雜志，2017，33（8）：717-722.

［11］ 董文哲，劉健，忻凌，等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的1951例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血小板參數(shù)變化及其相關(guān)性研究［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，19（5）：12-15，22.

［12］ 蘭敏，胡丹，柏楊，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血小板參數(shù)變化對疾病活動度的診斷價值［J］.北華大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2020，21（4）：503-506.

［13］ 徐男男，付文軼，張寧.血小板/血紅蛋白比值對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度的預(yù)測價值［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2022，51（6）：554-557.

［14］ 杜忠祥.不同病情活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者體液免疫功能、血小板參數(shù)變化及相關(guān)性分析［J］.名醫(yī)，2021，12（11）：22-23.

［15］ 徐丹，董巡.溫針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察及對炎癥因子的影響［J］.上海針灸雜志，2021，40（10）：1228-1233.

［16］ 趙宇杉，陳煜宇，齊張旸，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的針灸療法臨床應(yīng)用概況［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（10）：74-76，80.

［17］ PFLUECKE C，PLICHTA L，TARNOWSKI D，et al.Association of platelet activation markers with recurrence of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation［J］.Platelets，2017，28（4）：394-399.

［18］ 吳紅慧，鄧斌，韋蓉梅，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血小板參數(shù)的臨床意義［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（55）：172-173.

［19］ 曹知勇，張青槐，龐宇舟.壯藥青風(fēng)藤總生物堿對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎模型大鼠PDGF、PAF表達的影響［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2020，29（20）：16-18.

［20］ 周丹丹，董昌武，張曉軍，等.新風(fēng)膠囊對佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠ETS-1、β-catenin及血小板活化的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（7）：3627-3631.

［21］ 縱瑞凱，劉健.血小板活化產(chǎn)物在RA中的作用及中藥對其干預(yù)作用的研究進展［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（8）：725-726，730.

［22］ 王馨，劉健，文建庭，等.健脾溫陽通絡(luò)法對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒濕痹阻證患者MIR22HG表達水平及凋亡和高凝指標的影響［J］.中國臨床保健雜志，2021，24（6）：765-770.

［23］ 劉俊彤，李昱頡，景泉凱，等.電針對慢性應(yīng)激抑郁大鼠血清6酮前列腺素F1α、血栓素B2、P-選擇素水平的影響［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2018，11（4）：481-485.

［24］ 郭耀光，孫光偉，楊玲，等.基于GC-MS的針刺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的代謝組學(xué)研究［J］.針刺研究，2021，46（2）：145-151.

［25］ 林桂英，曾海財.電針聯(lián)合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究［J］.上海針灸雜志，2021，40（10）：1223-1227.

［26］ 王迪，謝學(xué)鋒.中藥湯劑配合針灸療法治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎31例［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（1）：40-43.

［27］ 陳思宇，李艷霞，唐素珍.艾灸對寒凝血瘀證模型大鼠內(nèi)皮素及一氧化氮的影響［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2011，27（5）：292-293.

收稿日期：2022-09-13；修回日期：2022-10-27