不同方式治療子宮肌瘤對(duì)術(shù)后妊娠影響的研究進(jìn)展

馮 洋 綜述，杜永洪 審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 400016）

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)病率在育齡期婦女中可達(dá)20%～50%［1］。有研究統(tǒng)計(jì)后指出5%～10%的不孕癥患者患有子宮肌瘤，而由子宮肌瘤所致的不孕約占不孕癥患者的1.0%～2.4%，針對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行治療后其妊娠率有提升［2］。目前臨床上使用的治療子宮肌瘤方式也可能對(duì)生育有不同的影響。本文對(duì)子宮肌瘤本身及手術(shù)對(duì)患者妊娠情況的影響作一綜述。

1 子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響

1.1 子宮肌瘤影響妊娠的機(jī)制

1.1.1 子宮肌瘤導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的改變可能影響妊娠 不同部位的子宮肌瘤可引起宮頸、宮腔和輸卵管口形態(tài)改變，導(dǎo)致宮腔和輸卵管堵塞，從而直接影響精子和受精卵的輸送，影響胚胎著床［3－4］。

1.1.2 子宮肌瘤導(dǎo)致子宮的異常收縮影響精子的輸送和胚胎的著床 子宮肌瘤尤其是較大的肌壁間肌瘤可導(dǎo)致子宮肌纖維的異常排列，使子宮收縮波的極性發(fā)生改變，從而影響精子的輸送和胚胎的著床，并可增加流產(chǎn)的可能。有學(xué)者采用核磁共振技術(shù)測(cè)定了51例肌壁間子宮肌瘤患者在胚胎植入過(guò)程中子宮蠕動(dòng)的頻率，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)51例患者中子宮蠕動(dòng)頻率有差異，其隨訪結(jié)果顯示子宮蠕動(dòng)頻率低（每3分鐘0或1次）的患者（56%，29／51）中有1／3妊娠，而頻率高者（每3分鐘大于或等于2次）無(wú)一例妊娠（43%，22／51）［5］，提示子宮肌瘤引起的子宮異常收縮可能是導(dǎo)致患者不孕的原因。

1.1.3 子宮肌瘤可以通過(guò)改變子宮內(nèi)膜的血流來(lái)影響內(nèi)膜的生長(zhǎng)狀態(tài) 子宮肌瘤可能引起內(nèi)膜萎縮、腺體扭曲、靜脈曲張和潰瘍形成，從而影響胚胎的著床和發(fā)育。

1.1.4 肌瘤伴隨的高雌激素環(huán)境影響受孕子宮肌瘤周邊的子宮內(nèi)膜 雌激素水平高導(dǎo)致血管通透性增強(qiáng)、蛋白質(zhì)和黏多糖沉積，引起腺體增生和息肉形成。

1.2 子宮肌瘤的類型對(duì)妊娠的影響 不同類型的子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響有差異，黏膜下、肌壁間和漿膜下子宮肌瘤在不孕和妊娠結(jié)局的影響因素中，其影響率依次下降［3］。（1）漿膜下子宮肌瘤：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為漿膜下肌瘤對(duì)子宮收縮影響小，因此基本不影響受孕和妊娠結(jié)局。（2）肌壁間子宮肌瘤：肌壁間子宮肌瘤對(duì)受孕的影響主要與肌瘤的大小及肌瘤是否改變宮腔形態(tài)有關(guān)。（3）黏膜下子宮肌瘤：因黏膜下子宮肌瘤致宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜環(huán)境改變，因此黏膜下子宮肌瘤對(duì)生育有顯著的不利影響，妊娠率顯著降低，流產(chǎn)率升高。

2 不同方式治療子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及社會(huì)的進(jìn)步，保留器官的治療方式開(kāi)展越來(lái)越普遍。目前保留子宮的子宮肌瘤治療方式包括子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）以及高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療。其中子宮肌瘤剝除術(shù)根據(jù)術(shù)式不同又分為經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù)（TAM）、腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)（LM）及經(jīng)宮腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)（HM）。

2.1 TAM TAM為最傳統(tǒng)的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)視野良好、操作簡(jiǎn)單、剔除肌瘤數(shù)目多、可剔除肌瘤直徑大，且TAM可剔除較大質(zhì)量的肌瘤，從而使肌瘤的完全剔除成為可能，同時(shí)在直視下，術(shù)中縫合難度降低且較牢固，在多發(fā)子宮肌瘤以及較大的漿膜下肌瘤的治療中優(yōu)勢(shì)明顯。但經(jīng)腹手術(shù)存在術(shù)中出血多、術(shù)后不適感強(qiáng)烈、術(shù)后感染率高、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后易形成盆腔粘連等缺點(diǎn)，這些都可能對(duì)術(shù)后妊娠率存在一定影響。Horng等［6］在對(duì)子宮肌瘤切除術(shù)后影響妊娠的因素進(jìn)行分析中指出，子宮后壁肌瘤、肌壁間子宮肌瘤在術(shù)后妊娠率反而較術(shù)前降低，認(rèn)為其主要原因可能是子宮后壁或者肌壁間肌瘤術(shù)后易發(fā)生粘連所致。李孟慧等［7］回顧性隨訪了行TAM治療的有生育要求的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)13例患者術(shù)后妊娠9例，術(shù)后妊娠距前次肌瘤剔除術(shù)的時(shí)間平均為11.3個(gè)月（5～19個(gè)月）。Mozota等［8］對(duì)220例行TAM的患者隨訪后指出，在124例有妊娠意愿的患者中，54例（43.5%）術(shù)后成功受孕。Machupalli等［9］在其178例隨訪報(bào)道中認(rèn)為TAM可促進(jìn)妊娠，并降低術(shù)后流產(chǎn)率，術(shù)后妊娠率58.0%，流產(chǎn)率45.0%。

2.2 LM LM是目前較主流的子宮肌瘤治療方式，在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后疼痛及盆腔視野、周圍臟器損傷等諸多方面，都較TAM有優(yōu)勢(shì)。而且LM的盆腔粘連發(fā)生率也較TAM低，可減少患者再次手術(shù)（如剖宮產(chǎn)）時(shí)的難度。但LM手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高，鏡下縫合難度大，且難以發(fā)現(xiàn)存在于肌壁間的小肌瘤。不過(guò)近年來(lái)隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，以上問(wèn)題得到良好解決，并且易于發(fā)現(xiàn)微小出血灶，可利用電凝準(zhǔn)確無(wú)誤地止血以減少術(shù)中失血，從而使手術(shù)損傷進(jìn)一步減小。在盆腔粘連問(wèn)題上，由于手術(shù)是在完全封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，從而避免了器官的暴露以及手套、紗布等異物對(duì)組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)，可將因盆腔粘連的狀況減少到最低限度［10－12］。李孟慧等［7］報(bào)道了有生育要求65例子宮肌瘤患者在行LM治療后，其術(shù)后妊娠率為49.2%（32／65），平均妊娠時(shí)間為13個(gè)月（3～31個(gè)月）。Kubinova等［13］隨訪了170例行LM的患者2年內(nèi)受孕情況，術(shù)后妊娠率63.5%（108／170），行二次腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔粘連發(fā)生率34%。Pitter等［14］隨訪872例使用了機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)行肌瘤挖除術(shù)的患者，在127例有生育意愿的患者中，107例在術(shù)后（12.9±11.5）個(gè)月內(nèi)成功妊娠（其中39.4%使用了輔助生育技術(shù)），92例順利生產(chǎn)，自然流產(chǎn)率18.9%，早產(chǎn)率17.4%，但有1例子宮破裂發(fā)生，在剖腹產(chǎn)分娩的患者中，盆腔粘連的發(fā)生率11.4%。

2.3 HM HM在其手術(shù)適應(yīng)證上存在局限性，主要適用于黏膜下肌瘤或表淺的肌壁間肌瘤，并且對(duì)于肌瘤數(shù)目、大小以及是否帶蒂及蒂的寬度均有一定限制［3］，對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤患者往往難以達(dá)到完全剔除。與TAM相比，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)因其避免了盆腔內(nèi)的操作從而使得手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后盆腔粘連率低。但由于陰式手術(shù)術(shù)野相對(duì)于腹式手術(shù)明顯縮小，導(dǎo)致手術(shù)難度相對(duì)較大，對(duì)于較大的肌瘤剔除時(shí)需要切碎分次取出，增加宮腔內(nèi)的操作，進(jìn)而增加了出血的機(jī)會(huì)和對(duì)子宮正常組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這都對(duì)術(shù)后妊娠有影響。文獻(xiàn)［15-16］報(bào)道行 HM患者術(shù)后妊娠率55.6%～77.6%。Shokeir等［17］報(bào)道215例不孕子宮肌瘤患者行HM后，其中96例患者成功妊娠，妊娠率44.6%（96／215）。但國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道TCRM患者術(shù)后妊娠率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于該數(shù)字，其原因除隨訪周期長(zhǎng)外，可能還與HM手術(shù)視野狹窄，操作難度高有關(guān)。

2.4 UAE UAE治療子宮肌瘤的原理是通過(guò)對(duì)子宮動(dòng)脈的栓塞，阻斷肌瘤動(dòng)脈血供進(jìn)而使其縮小壞死。但因卵巢血供的30%～50%也來(lái)自于子宮動(dòng)脈卵巢支，因而理論上 UAE治療有改變卵巢血液供應(yīng)，影響卵巢功能的可能，同時(shí)手術(shù)時(shí)的盆腔輻射對(duì)卵巢功能也有一定影響。雖然Tropeano等［18］通過(guò)對(duì)36例行UAE的患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)其雌激素水平并未出現(xiàn)明顯改變，但已有文獻(xiàn)報(bào)道，UAE患者中可有2%～10%出現(xiàn)閉經(jīng)［19］，原因可能是因?yàn)樗ㄈ侣殉惭鞴嘧p少，從而使卵巢功能減退。但UAE術(shù)后影響妊娠相關(guān)因素中，內(nèi)膜發(fā)育亦不可忽視，內(nèi)膜發(fā)育與卵巢功能息息相關(guān)。Bonduki等［20］對(duì)105例行UAE的患者的隨訪中，15例患者術(shù)后成功妊娠，其中2例自然流產(chǎn)，14例成功分娩（其中1例為雙胎），平均妊娠時(shí)間為術(shù)后23.8個(gè)月（5～54個(gè)月）。譚毅等［21］報(bào)道行UAE治療中46例有生育要求，29例自然受孕，1例于術(shù)后12個(gè)月妊娠，9例13～24個(gè)月妊娠，17例25～36個(gè)月妊娠，2例37個(gè)月后妊娠，共計(jì)有21例患者術(shù)后常規(guī)產(chǎn)檢及產(chǎn)前篩查未見(jiàn)異常并足月妊娠，而4例流產(chǎn)，4例早產(chǎn)。

2.5 HIFU HIFU是近年來(lái)在臨床中逐漸應(yīng)用的一種非侵入性治療技術(shù)，主要應(yīng)用于良、惡行實(shí)體腫瘤的治療，在子宮肌瘤治療中也取得了一定成效，因其能在有效破壞腫瘤組織的同時(shí)，避免對(duì)超聲波所經(jīng)過(guò)的路徑和腫瘤周圍正常組織損傷，進(jìn)而成為一種可達(dá)到微創(chuàng)治療的治療方式。王智彪等［22］認(rèn)為HIFU治療子宮肌瘤后能提高患者妊娠率，原理可能是治療后子宮體積的縮小，使得因肌瘤所致的宮腔形態(tài)改變得以恢復(fù)，為受精卵的著床創(chuàng)造了條件，另外超聲治療時(shí)所產(chǎn)生的熱能提高了子宮的血液循環(huán)，利于受精卵著床發(fā)育。Lumsden等［23］亦認(rèn)為HIFU對(duì)于有妊娠意愿的患者，是一種安全且有效的方式。雖然目前HIFU治療主要針對(duì)已婚已育患者進(jìn)行，但Qin等［24］報(bào)道435例行HIFU治療的患者中，24例在術(shù)后1年發(fā)生了非計(jì)劃妊娠，其中16例術(shù)前并無(wú)生育意愿的患者選擇了人工流產(chǎn)，1例因擔(dān)心HIFU治療對(duì)胎兒的影響而選擇了人工流產(chǎn)，其余7例患者均順利足月妊娠，其中6例因社會(huì)因素（如害怕疼痛）行剖腹產(chǎn)，1例因懷疑胎兒窘迫（術(shù)后被排除）行剖腹產(chǎn)，術(shù)中檢查7例均無(wú)盆腔粘連發(fā)生。Froeling等［25］報(bào)道進(jìn)行MRI監(jiān)控的HIFU治療患者中，有25%成功妊娠，其中70%順利分娩。俞平娟［26］報(bào)道4例子宮肌瘤患者在HIFU治療后4個(gè)月確診懷孕，1例在HIFU治療后7個(gè)月確診懷孕，均通過(guò)超聲檢查檢測(cè)胚囊大小符合孕周。

3 展 望

子宮肌瘤可通過(guò)改變子宮解剖結(jié)構(gòu)，引起異常收縮，改變子宮內(nèi)膜的血流來(lái)影響內(nèi)膜的生長(zhǎng)狀態(tài)，以及高雌激素環(huán)境等機(jī)制影響妊娠。目前針對(duì)有妊娠計(jì)劃的子宮肌瘤患者，TAM和LM仍是目前主要的治療方式，但TAM因其易形成盆腔粘連對(duì)術(shù)后妊娠率及流產(chǎn)率仍有影響。LM特別是在機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用后，其盆腔粘連的發(fā)生率大大降低，術(shù)后妊娠率也進(jìn)一步提高，流產(chǎn)率亦可降低。HM在治療單發(fā)、較小的黏膜下肌瘤時(shí)有優(yōu)勢(shì)，但因手術(shù)視野小導(dǎo)致操作難度較大，手術(shù)指針較嚴(yán)格，限制了其應(yīng)用范圍。UAE在國(guó)外應(yīng)用較多，但因有損傷卵巢功能的風(fēng)險(xiǎn)，在國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用于有妊娠意愿的患者。HIFU目前認(rèn)為其對(duì)子宮肌瘤的治療是安全且有效的，但因其目前主要針對(duì)已婚已育患者進(jìn)行治療，其對(duì)于子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠的改善情況，尚待更大規(guī)模的長(zhǎng)期研究。

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