低溫等離子刀在耳鼻咽喉科的應(yīng)用

羅小鵬

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣西 百色 533000 E-mail：892626428＠qq.com）

等離子體是物質(zhì)存在除固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)外的第四種狀態(tài)，是由大量帶電粒子組成的非束縛狀態(tài)的宏觀體系。正常情況下，電子圍繞原子核運動，構(gòu)成分子。在外力的作用下，電子擺脫原子核的束縛，各自獨立運動，電子和原子均為自由帶電粒子，這樣的物質(zhì)狀態(tài)稱為等離子態(tài)或等離子體。高溫加熱可獲得高溫等離子態(tài)，等離子射頻激發(fā)可獲得低溫等離子態(tài)。等離子射頻治療技術(shù)于21世紀初在國外開始應(yīng)用于臨床。自動控制低溫雙極射頻消融治療系統(tǒng)俗稱低溫等離子刀，是國際上近年來開展的新技術(shù)。低溫雙極射頻消融技術(shù)，是利用雙極射頻產(chǎn)生的能量，使射頻電針兩極之間的靶組織細胞迅速脫水，導(dǎo)致其分解而獲得有效的組織減容和切割的效果。等離子刀無輻射，無熱源損傷，血液中能工作，能在低溫下完成切割、消融、凝血等功能，等離子刀頭的前端可在較大范圍內(nèi)進行任意彎曲，可以變換角度實施治療，具有微創(chuàng)、可控、安全有效和可重復(fù)性等特點，近年來在國內(nèi)外的臨床手術(shù)治療，特別是耳鼻咽喉科的鼻部、咽喉部手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用，被譽為耳鼻咽喉科臨床治療最先進的“手術(shù)刀”。現(xiàn)將低溫等離子刀在耳鼻咽喉科的應(yīng)用進行簡要介紹。

1 鼻炎、鼻出血

慢性肥厚性鼻炎、血管運動性鼻炎及變應(yīng)性鼻炎的治療，均可應(yīng)用低溫等離子刀行鼻甲黏膜下打孔消融術(shù)。根據(jù)鼻甲腫大程度，打1～3個（前、中、后）孔道，孔道之間要有一定距離，不要重合，變應(yīng)性鼻炎則在鼻丘的黏膜下打孔1或2個。以往傳統(tǒng)治療方法包括鼻甲部分切除術(shù)及激光、微波治療對改善鼻腔通氣均取得一定療效，但均因手術(shù)對鼻腔黏膜損傷較重，從而影響療效和手術(shù)開展。近年來，低溫等離子刀鼻甲消融術(shù)廣泛應(yīng)用于慢性肥厚性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎的治療，并取得了優(yōu)于以往手術(shù)方法的療效。低溫等離子刀鼻甲消融術(shù)具有低溫消融（40～70℃）、自動能量控制、準(zhǔn)確定位于間質(zhì)層等優(yōu)點[1]。具有術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)輕、鼻腔黏膜損傷小、恢復(fù)時間短、鼻腔通氣功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。具有安全、有效、微創(chuàng)的特點，有良好的發(fā)展前景[2-3]。鼻氣道阻力是隨鼻腔黏膜的腫脹程度而改變的，鼻腔黏膜下靜脈竇，主要是下鼻甲黏膜下靜脈竇的腫脹程度決定鼻黏膜的大小和鼻氣道的開放程度[4]。射頻等離子治療使下鼻甲黏膜下形成瘢痕，使靜脈竇減少或消失，從而降低鼻阻力。國外一組低溫等離子刀下鼻甲減容術(shù)后隨訪半年的資料顯示術(shù)后3個月的嚴重程度和鼻堵的持續(xù)時間明顯下降，術(shù)后6個月癥狀評分進一步下降[5]。岳志勇等[6]將慢性肥厚性鼻炎患者（鼻炎組），將正常成年人作為對照組。鼻炎組行等離子鼻甲消融術(shù)后3個月、10個月測試鼻氣道阻力，評定患者術(shù)前和術(shù)后3個月、10個月的鼻開放感覺，應(yīng)用鼻壓計測定鼻氣道阻力。結(jié)果表明射頻等離子術(shù)可同時改善患者的主觀鼻通氣感覺和客觀的鼻氣道阻力，兩者之間有非常好的相關(guān)性。鼻黏膜對鼻腔溫度、濕度的調(diào)節(jié)有重要作用，鼻黏膜表面的黏液毯對鼻腔自我清潔及保護有重要作用，等離子刀頭由于采用了獨特的雙電極內(nèi)置技術(shù)，無需病人回路電極，無皮膚燙傷和電流損傷。作用范圍局限于電針周圍，不損傷組織表面上皮及黏膜，精確定位于間質(zhì)層，幾乎保持了鼻甲黏膜的完整性，最大限度保留了纖毛功能，更符合鼻腔生理要求，術(shù)后局部水腫較輕微[7]。鼻變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)功能亢進是引起和維持鼻超敏反應(yīng)的主要原因，而等離子刀手術(shù)破壞鼻甲黏膜存在的膽堿能微神經(jīng)節(jié)減少乙酚膽堿的釋放，減輕血管擴張和降低腺體分泌，從而改善鼻塞、流涕癥狀。另低溫等離子刀在治療頑固性鼻出血中較傳統(tǒng)治療方法有明顯優(yōu)勢。頑固性鼻出血部位有差異性，出血位置隱蔽，填塞物不易壓迫到位[8]。頑固性鼻出血治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確地找到出血點并予以有效的止血措施，常規(guī)方法對頑固性鼻出血難以做到這點。低溫等離子刀止血術(shù)可在鼻內(nèi)鏡輔助下進行，鼻內(nèi)鏡有清晰寬廣多角度視野，可以觀察鼻腔各部位，在直視下予以有效止血[9]。且等離子刀頭的前端可在較大范圍內(nèi)彎曲，可以變換角度實施治療，較單極電凝、雙極電凝更方便作用于出血部位。

2 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

OSAHS是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足。持續(xù)較久的或反復(fù)的呼吸暫停，會引起低氧血癥和高碳酸血癥，低氧血癥和高碳酸血癥均可使腎上腺髓質(zhì)中的兒茶酚胺釋出增加，從而引起血壓升高，心跳加快，甚至各種心律紊亂，而心律失常是睡眠過程中發(fā)生猝死的主要原因。隨著對該病認識的不斷深入，OSAHS的治療得到越來越多的重視。上呼吸道任何解剖部位的狹窄或堵塞，都可導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停。故手術(shù)解除狹窄或阻塞成為主要的治療手段。解除咽部的阻塞，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法有懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）、腭咽成形術(shù)（PPP）及舌骨懸吊術(shù)等。傳統(tǒng)的手術(shù)方式手術(shù)損傷相對較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后患者較痛苦，可發(fā)生術(shù)后感染、出血、創(chuàng)口劇痛，腭咽功能障礙，甚至窒息等并發(fā)癥[10]。近年來，隨著等離子技術(shù)的發(fā)展，低溫等離子射頻消融術(shù)完成的上呼吸道成形術(shù)（CAUP），越來越廣泛地應(yīng)用到OSAHS的治療，特別是鼾癥及輕、中度OSAHS。CAUP手術(shù)包括幾個方面：鼻甲減容術(shù)、軟腭切開及打孔減容術(shù)、懸雍垂縮短術(shù)、舌根減容術(shù)、扁桃體減容術(shù)、腺樣體消融術(shù)等。均可用低溫等離子刀在相應(yīng)部位打孔消融或切除部分組織，達到減容的目的，從而拓寬氣道。由于低溫等離子治療減少了黏膜損傷及對組織過度的熱損傷，因此手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，并可避免重要結(jié)構(gòu)的損傷，且可同時行多部位減容[11]。但OSAHS的治療是一個復(fù)雜的問題，并非是某個單一的治療方案能完全有效，需要有詳細的治療計劃[12]。對于重度OSAHS患者，特別是過度肥胖者僅靠手術(shù)不能解決全部癥狀。汪級木等報道[13]低溫等離子刀治療OSAHS患者中，無效患者均與過度肥胖有關(guān)。術(shù)后通過減輕體重，改變睡眠體位側(cè)臥位，避免酗酒、過度勞累等綜合措施，癥狀得到改善。

3 慢性扁桃體炎、扁桃體肥大

慢性扁桃體炎及扁桃體肥大為耳鼻咽喉科常見疾病。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為扁桃體剝離術(shù)，20世紀50年代以后先后出現(xiàn)電凝、激光切除術(shù)，近年來低溫等離子刀廣泛應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)。等離子手術(shù)系統(tǒng)以生理鹽水為遞質(zhì)，在刀頭和組織間的電解質(zhì)液形成等離子薄層，該處的等離子獲得的動能打斷軟組織的分子鍵[14]，從而在低溫場達到精確切割的目的。等離子刀在手術(shù)操作中，切割、消融功能及凝血功能可隨時轉(zhuǎn)換，可邊切邊凝，減少術(shù)中出血，保持創(chuàng)面清潔，而傳統(tǒng)的扁桃體剝離術(shù)需壓迫或結(jié)扎、縫扎止血。國內(nèi)外相關(guān)報道普遍認為[15-17]，等離子刀輔助下的扁桃體切除術(shù)較傳統(tǒng)的扁桃體剝離術(shù)對周圍組織損傷更小，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短。對于二者術(shù)后疼痛的評價結(jié)論不一，等離子刀切除扁桃體為銳性分離，特別是反復(fù)炎癥發(fā)作，扁桃體與深部組織過多瘢痕粘連者，避免了對周圍組織和黏膜的過度牽拉，而傳統(tǒng)的剝離法則對周圍組織牽拉較多；但等離子刀雖可在低溫場下實施手術(shù)，但較傳統(tǒng)的剝離法，對周圍組織仍存在一定的熱損傷。Shapiro等[18]的研究認為二者術(shù)后疼痛無明顯差別，國內(nèi)相關(guān)報道亦有相同觀點[16]。DiRienzo Businco等[19]則認為等離子輔助切除術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)方法明顯減輕。電凝切除扁桃體亦可縮短手術(shù)時間并減少出血量，但電凝系統(tǒng)的工作溫度最高達到1600℃，對周圍組織熱損傷明顯，故術(shù)后疼痛程度明顯高于等離子刀切除術(shù)，這一觀點得到廣泛認可。

4 腺樣體肥大

腺樣體肥大是耳鼻咽喉科常見疾病，特別是兒童多見，腺樣體肥大可影響鼻腔通氣、引流，引發(fā)慢性鼻-鼻竇炎，壓迫至咽鼓管咽口則可引發(fā)分泌性中耳炎，腺樣體肥大亦是兒童OSAHS常見病因。故診斷腺樣體肥大明確，應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為腺樣體刮除術(shù)（盲刮法），因視野不清，易造成腺樣體殘留，腺樣體和鼻咽壁之間并沒有纖維組織薄膜，殘留組織在自身或鄰近部位反復(fù)炎癥的刺激下，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)增生[20]，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。盲刮易損傷咽鼓管圓枕、甚至咽鼓管咽口，導(dǎo)致局部瘢痕形成，影響咽鼓管開放，導(dǎo)致分泌性中耳炎遷延不治。之后出現(xiàn)的鼻內(nèi)鏡下切吸器切割吸引術(shù)，雖能徹底切除病變，但不能減少出血量[21]。而鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀輔助下腺樣體刮除術(shù)，用細導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔懸吊軟腭及腭垂。70°內(nèi)鏡輔助下以等離子刀分葉切除腺樣體，視野清晰，作用范圍精確，切割、凝血功能可交替使用，有效避免了腺樣體殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)等，術(shù)中出血、損傷較刮除法及切割吸引法明顯減少。

5 其他

早期聲門型喉癌在現(xiàn)代外科，微創(chuàng)及功能保留受到越來越多的重視，在手術(shù)徹底清除惡性腫瘤的同時，亦通過微創(chuàng)最大限度保留器官的功能，力求達到生存率與生存質(zhì)量并重[22-23]。目前臨床上治療早期聲門型喉癌的方法有喉裂開聲帶切除術(shù)、CO2激光切除術(shù)及放療等，三種治療方法遠期療效無明顯差別，因CO2激光切除術(shù)可獲得較好的微創(chuàng)療效，而獲得廣泛推廣。而低溫等離子刀切除術(shù)也可獲得較好的微創(chuàng)療效，近年來在早期聲門型喉癌的手術(shù)中得到越來越多的應(yīng)用。與CO2激光手術(shù)相比，等離子刀頭可在較大范圍內(nèi)隨意彎曲，手術(shù)操作相對更方便，且低溫等離子刀射頻消融系統(tǒng)不會引起氧氣燃燒及燒傷危險；但在使靶組織凝固性壞死及腫瘤細胞死亡方面，CO2激光手術(shù)療效相對更確切；等離子刀射頻消融也存在安全界限難以精確確認，手術(shù)定位不夠準(zhǔn)確等缺點。

另外低溫等離子刀在治療喉乳頭狀瘤、聲帶突肉芽腫、會厭囊腫、口底部腫瘤、鼻咽纖維血管瘤及鼻腔術(shù)后肉芽增生粘連等方面，亦得到有效應(yīng)用，收到較好療效[24-26]。

低溫等離子刀可在低溫下完成切割、消融、凝血等，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)快捷、疼痛輕微、患者康復(fù)快等技術(shù)特點，并且定位精確，能保護組織表面正常黏膜。等離子刀頭有多種規(guī)格，治療部位不同，可使用不同規(guī)格刀頭，更便于實施手術(shù)，真正達到全面微創(chuàng)技術(shù)的水準(zhǔn)。隨著低溫等離子技術(shù)的進一步成熟與完善，低溫等離子刀在耳鼻咽喉科臨床治療中將得到更好、更廣泛的應(yīng)用。

[1]李振華.耳鼻喉科最先進的“手術(shù)刀”等離子刀[J].醫(yī)療裝備，2004，17（8）：7-8.

[2]尹建平，王杰，付啟紅，等.低溫等離子刀在慢性肥厚性鼻炎治療中的療效分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23（3）：469.

[3]唐林卡，王惠，趙可，等.鼻內(nèi)鏡下雙極低溫等離子刀治療慢性肥厚性鼻炎123例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006，34（2）：241.

[4]Ones AS，Lancer JM.Does submucosal diathermy to the inferior turbinates reduce nasal resistance to airflow in the long term？[J].J Laryngol Otol，1987，101（5）：448-451.

[5]Bhattacharyya N，Kepnes LJ.Clinical effectiveness of coblation inferior turbinate reduotion[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129（4）：365-371.

[6]岳志勇，張大良.低溫等離子刀治療慢性鼻炎對鼻氣道阻力的影響[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（8）：347-348.

[7]Powell NB，Riley RW，Torell RJ，et al.Radiofrenquency volumetrictissue reduction of the palate in subjects with sleep-disordered breathing[J].Chest，1998，113（5）：1163-1165.

[8]楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（5）：360-362.

[9]馮惠瓊，馬鵬，彭濤，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀治療頑固性鼻出血療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（11）：66-67.

[10]李正賢，劉陽云，孫正良，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的圍手術(shù)期處理[J].中國眼耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9（5）：305-306.

[11]劉學(xué)軍，萬漢鋒，劉國鈞，等.多平面射頻組織減容輔助改良UPPP治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（8）：1239-1241.

[12]殷善開，關(guān)建，曹振字.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的序列治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（15）：765-766.

[13]汪級木，鹿驊，趙權(quán).低溫等離子刀治療OSAHS的療效觀察[J].實用全科醫(yī)學(xué)，2008，6（4）：368-369.

[14]張琳，余青松.等離子低溫射頻消融在二次腺樣體手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（24）：1127-1128，1140.

[15]Di Rienzo Businco L，Coen Tirelli G.Paediatric tonsillectomy：radiofrequency-based plasma dissection compared to cold dissection with sutures[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2008，28（2）：67-72.

[16]祝小莉，楊華，陳曉巍，等.低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)臨床效果分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（12）：551-553.

[17]冷輝，孫海波，馬仲平，等.低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2009，17（5）：290，250.

[18]Shapiro NL，Bhattacharra N.Cold dissection versus coblationassisted adenotonsillectomy in children[J].Laryngoscope，2007，117：406-410.

[19]Di Rienzo，Busionco L，Coen Tirelli G.Paediatric tonsi-Ilectomy：radiofrequencybased piasma dissection compared to cold dissection with sutures[J].Acta otorhinolaryngol Ital，2008，28：67-72.

[20]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：334-335.

[21]Costantini F，Salamanca F，Amaina T，et al.Videoendoscopic adenoidectomy with microdebrider[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2008，28（1）：26-29.

[22]Alexiou VG，Salazar-Salvia MS，Jerris PN，et al.Moder technology-assisted vsconventional tonsillectomy：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2011，137（6）：558.

[23]Roy S，Reyes S，Smith LP.Bipolar radiofrequency plasma ablation（coblation）oflymphatic malformations of the tongue[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73（2）：289-293.

[24]馮曉華，汪建，陳勇挺，等.支撐喉鏡下低溫等離子治療聲帶突良性病變臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（11）：1928-1929.

[25]張艷龍.纖維喉鏡下等離于治療聲帶小結(jié)的臨床觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（33）：174-175.

[26]鄒偉云，童淑玲，陳軍，等.低溫等離子刀治療鼻腔術(shù)后肉芽增生粘連36例[J].人民軍醫(yī)，2006，49（5）：292.