激光在良性前列腺增生治療中的優(yōu)勢及進(jìn)展（附光盤）

李 鳴，邱 濤

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心四科，新疆烏魯木齊 830001）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）又稱前列腺肥大，其與內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)。由于前列腺恰好位于膀胱出口處，圍繞著尿道的特殊位置，一旦發(fā)生增生，便會從四面八方壓迫尿道，使膀胱內(nèi)的尿液排出受阻，引起泌尿系統(tǒng)的一系列病變，進(jìn)而危害到性健康。在過去的幾十年中，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是臨床治療BPH 最為普遍的方法，但這種手術(shù)費用較高，且手術(shù)過程繁雜、并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)慢，給患者身心帶來比較大的痛苦。激光切除前列腺是近幾年逐漸流行起來治療BPH 的方法，早在幾十年前就有人進(jìn)行了嘗試，但由于當(dāng)時的激光應(yīng)用技術(shù)還不是很成熟，因此沒有取得令人滿意的治療效果。近些年來，隨著激光應(yīng)用技術(shù)的不斷發(fā)展，人們發(fā)明了前列腺激光切除儀，經(jīng)過初步的應(yīng)用，取得了較好的治療效果［1］。本文就激光治療方法的產(chǎn)生、發(fā)展和在當(dāng)今扮演的角色做一述評。

1 物理特征上的更新及改進(jìn)

早在1985年SHANBERY 率先將Nd∶YAG激光用于治療BPH 并取得良好療效。這一發(fā)現(xiàn)為BPH 的治療翻開了新的篇章。從此激光治療在BPH 治療中占有經(jīng)久不衰的重要地位。截止目前開展的有釹激光（Nd∶YAG，λ＝1 064nm）、鈥激光（Ho∶YAG，λ＝2 140nm）、綠激光（KTP∶YAG，λ＝532nm）、銩激光（Tm∶YAG，λ＝2 013nm）。

1.1 釹激光（Nd∶YAG laser，λ＝1 064nm）Nd∶YAG 為其英文簡化名稱，中文稱之為釔－鋁石榴石晶體，釔－鋁石榴石晶體為其激活物質(zhì)，體晶體內(nèi)之Nd原子含量為0.6%～1.1%，屬固體激光，可激發(fā)脈沖激光或連續(xù)式激光，發(fā)射之激光為紅外線波長1 064 nm，其穿透深度可達(dá)8mm 左右。目前常用的是連續(xù)Nd∶YAG 激光，但這種激光對組織的熱損傷是非選擇性的，多余的能量也會損傷周圍正常的組織。與連續(xù)Nd∶YAG 激光相比，脈沖式Nd∶YAG 激光更加符合選擇性光熱作用理論，能減少對周圍正常組織的熱損傷，術(shù)后不良反應(yīng)輕微而且短暫。

1.2 鈥激光（Ho∶YAG laser，λ＝2 140nm）鈥激光的工作遞質(zhì)為鈥－釔－鋁石榴石（Ho：YAG），是利用氪閃爍光源激活嵌在釔－鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式近紅外線新型激光，波長為2 140 nm，恰位于水的吸收范圍。激光的脈沖時間為0.25 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時間（1ms），故對周圍組織熱損傷極小，組織穿透深度小于0.4 mm，其余熱損傷深度可達(dá)0.5～1.0 mm，組織的凝固與壞死局限于3～4mm，使激光具有極好的切割能力和組織切除能力，在組織切割過程中對于直徑為1mm 的血管也可以進(jìn)行止血［2］，這就為需要高精度高能量瞬間切除的BPH 剜切手術(shù)提供了一種前途光明的新手段［3］。鈥激光還有一個特點，就是其光波可以經(jīng)由氧化硅石英光纖傳導(dǎo)，這種光纖是可曲性的，因此非常適合在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。

1.3 綠激光（KTP∶YAG，λ＝532nm）綠激光是指532nm 波長的激光。工作原理：激光內(nèi)部有一個808nm 波長的紅外線激光管，用于泵浦激發(fā)YVO4激光晶體來發(fā)射1 064nm 的遠(yuǎn)紅外激光，1 064nm的遠(yuǎn)紅外激光經(jīng)過倍頻晶體后波長減半，頻率加倍，生成532nm 的綠激光。滲透深度只有800nm，達(dá)到汽化［4］不會傷及正常組織，因此創(chuàng)傷極小。

1.4 銩激光（Tm∶YAG，λ＝2 013nm）銩激光指2 μm 激光，又稱半導(dǎo)體激光。僅通過一根直徑0.3 mm 的光纖，波長（2.01μm）接近水對激光的吸收峰（1.94μm）連續(xù)波模式，淺的組織穿透深度（0.2 mm）淺的凝固層（1 mm）。采用“汽化＋切割”的方式：這是不同于綠激光“汽化”方式和鈥激光“切割”方式的一種新的手術(shù)方法［5］。

2 激光治療BPH 的優(yōu)勢、劣勢及進(jìn)展

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，激光治療系統(tǒng)是目前世界上最先進(jìn)的BPH 治療系統(tǒng)，由于有了先進(jìn)的設(shè)備和完善的技術(shù)相結(jié)合，能做到微創(chuàng)下短時間內(nèi)完成手術(shù)，進(jìn)而能在很大程度上放寬手術(shù)指征。許多以往傳統(tǒng)觀念上不能耐受手術(shù)治療的BPH 患者都得到了滿意的治療。是高齡、高危BPH 患者較為理想的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。

2.1 釹激光 第一代Nd∶YAG 激光的問世使BPH 治療邁上了一個新臺階。但在治療中產(chǎn)生的凝固壞死組織脫落過程中可能發(fā)生尿潴留、出血等并發(fā)癥。手術(shù)過程中組織汽化慢，手術(shù)后須長時間留置導(dǎo)尿管，因此僅適于前列腺體積較小的BPH 患者。目前，選擇此種手術(shù)的患者已越來越少。

2.2 鈥激光 新一代軟組織專用的鈥激光，可以配合膀胱鏡使用或單獨使用（單獨使用無需水下使用，即使即用），且穿透性小、切割深度淺、熱損傷的區(qū)域相對狹小，周圍正常組織損傷有限。1995年，新西蘭的GILLING等［6］首次報道用鈥激光治療BPH，1998年，F(xiàn)RAUNDORFER等［7］在術(shù)中用鈥激光纖維將前列腺整塊剜除，然后首次經(jīng)尿道用組織粉碎器將前列腺擊碎吸出，而且操作均在直視下進(jìn)行，小口徑光纖配合各種口徑的內(nèi)腔鏡可以方便地到達(dá)泌尿系任何部位。欠缺之處是切割后形成大小不等的碎塊，需用粉碎機(jī)粉碎組織吸出［8－10］。

1996年MALE等用平均功率60 W 的KTP 激光進(jìn)行動物實驗后應(yīng)用于BPH 患者中。在隨后幾年，KTP激光的平均功率提高到80 W［11－12］。綠激光PVP治療系統(tǒng)在治療BPH 時，光纖借助膀胱鏡，直接抵達(dá)堵塞尿路的增生的前列腺，然后醫(yī)生操縱綠激光將堵塞尿路的增生的前列腺組織汽化，打通尿路［13］。因其對紅色有光選作用，治療時，綠激光會首先封閉增生的前列腺組織中的血管，使治療過程極少出血或基本不出血。術(shù)后個別患者會有微量滲血［14－15］，一般情況下不需治療，出血能自止。治療后，很快可以恢復(fù)正常尿流，只有前列腺局部微小創(chuàng)傷，不傷及周圍組織和器官，治療過程中沖洗液的使用量少，又不需全身麻醉，副作用極少［16］，而且治療后20年內(nèi)一般不會再發(fā)生尿流不暢的情況。不足之處是術(shù)中組織完全汽化不能留取病理檢查。

2.3 銩激光 2μm 激光又稱銩激光，或稱半導(dǎo)體激光，是用來治療BPH 的最新技術(shù)，被認(rèn)為是最近十多年來在激光外科學(xué)領(lǐng)域中最重要的突破。該技術(shù)應(yīng)用高能激光對前列腺組織汽化和切割［17］，組織塊的大小可以由手術(shù)操作人員控制，切削來的組織碎塊可以像經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）那樣沖洗出來，而無需使用粉碎器，沖出來的組織可以用作病理分析。且具有良好的術(shù)中止血功能。術(shù)中出血少、術(shù)野清晰、不需要輸血。術(shù)后留置尿管時間短、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小，患者幾乎可以很快地改善下尿路癥狀。該項技術(shù)療效明確［18］、手術(shù)風(fēng)險明顯降低，更有助于老年、合并有心肺疾病、無法接受全身麻醉和重大手術(shù)的患者，從而降低BPH 的危害和節(jié)省社會衛(wèi)生資源，提高廣大患者的工作和生活質(zhì)量。同時該設(shè)備也適用于膀胱腫瘤及尿道狹窄的治療［19］。此項技術(shù)的應(yīng)用總體上將泌尿外科治療良性BPH 水平提升到國內(nèi)最先進(jìn)水平。

3 新技術(shù)的嘗試——Vela激光

微拉激光（Thulinm），光纖激光，波長1 900nm，型號：Vela XL 是德國Starmedtec公司產(chǎn)品。微拉激光的優(yōu)點是：①可以汽化、切除、剜除；②光纖可多次使用；③水的吸收率比較高，甚至是2μm 激光的2.5倍；④穩(wěn)定性高、耐用性強(qiáng)。微拉激光所使用的技術(shù)是目前世界上最先進(jìn)的光纖激光器，光纖激光器的優(yōu)點是穩(wěn)定性高、耐用性強(qiáng)、體積小，但技術(shù)門檻較高。目前Vela XL是唯一一家使用這種高新技術(shù)的產(chǎn)品，在中國臨床也已證實其功率最強(qiáng)、手術(shù)時間短、治療效果好、噪音小、對組織碳化?。?0］，因此，組織汽化切割速度快，手術(shù)時間短。其組織汽化切割速度可以與傳統(tǒng)的等離子電切媲美，微拉激光適應(yīng)于前列腺體積較大的BPH 患者，有手術(shù)并發(fā)癥少、住院天數(shù)短等優(yōu)點。我院已優(yōu)先開展此項技術(shù)，并成功治療近100余例BPH 癥患者，平均前列腺體積60mL，平均手術(shù)汽化切割時間小于1h，術(shù)后3d拔管出院。所有患者術(shù)后排尿顯著改善，無尿道狹窄、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。目前我們正在積極推廣此項技術(shù)的應(yīng)用。

4 結(jié)語

以上對BPH 激光治療方法的誕生、發(fā)展過程及應(yīng)用現(xiàn)狀做了簡要評述。在臨床上如何選擇最為恰當(dāng)、合理有效的治療方法［20］要根據(jù)患者的具體情況，包括年齡、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況以及患者的意愿等［21］。在美國和歐洲多年來已有BPH 的激光治療指南或共識，并不斷改進(jìn)，使BPH 的激光治療逐漸規(guī)范。在中國BPH 癥發(fā)病率高，研究起步晚，其治療觀念在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間存在較大的差別、認(rèn)識也極不統(tǒng)一、治療方案的選擇較為混亂。但隨著近年來診治技術(shù)不斷改進(jìn)，患者對醫(yī)療水平的要求不斷提高。美國泌尿外科學(xué)會（American Urological Assocaiation，AUA）和歐洲泌尿外科學(xué)會（European Urological Association，EUA）或其他的BPH 指南結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道分析，目前在國內(nèi)鈥激光、綠激光PVP 治療系統(tǒng)使用較為廣泛，治療BPH安全性良好，效果可靠，而銩激光、微拉激光由于其用于臨床的時間較短，有關(guān)臨床資料報道較少，短期治療效果肯定，遠(yuǎn)期療效尚須觀察［21］。

［1］GRANDE M，F(xiàn)ACCHINI F MORETTI M，et al.History of laser in BPH therapy［J］.Urol，2014，81（Suppl23）：38－42.

［2］BISHOP CV，LIDDELL H，ISCHIA J，et al.Holmium laser enucleation of the prostate：comparison of immediate postoperative outcomes in patients with and without antithrombotic therapy［J］.Curr Urol，2013.7（1）：28－33.

［3］PATEL A，NUNEZ R，MMEJE CO，et al.Safety and feasibility of concomitant surgery during holmium laser enucleation of the prostate（HoLEP）［J］.World J Urol，2014，6［Epub ahead of print］

［4］AYDIN A，MUIR GH，GRAZIANO ME，et al.Validation of the greenlighttm simulator and development of a training curriculum for photoselective vaporisation of the prostate［J］.BJU Int，2014，6［Epub ahead of print］

［5］SUN F，CUI D.Long－term clinical study of thulium laser resection of prostate－tangerine technique in the treatment of begin prostatic hyperplasia［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93（48）：3857－3860.

［6］GILLING P J，CASS C B，MALCOLM A R，et al.Combi－nation holmium and Nd∶YAG laser ablation of the prostate；initial clinical experience［J］.J Endourol，1995，9：151－155.

［7］FRAUNDORFER MR，GILLING PJ.Holmium：YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation：prelimi－nary results［J］.Eur Urol，1998，33：69－72.

［8］MAY A，BROGGI E，LORPHELIN H，et al.Comparison of the risk of postoperative infection between transurethral vaporesection and transurethral resection of the prostate.Lasers［J］.Surg Med，2014，46（5）：405－411.

［9］JAEGER CD，MITCHELL CR，MYNDERSE LA，et al.Holmium laser enucleation and photoselective vaporization of the prostate for patients with benign prostatic hyperplasia and chronic urinary retention［J］.BJU Int，2014，2［Epub ahead of print］

［10］KIM SH，OH SJ.Nonspecific genitourinary pain improves after prostatectomy using holmium laser enucleation of prostate in patients with benign prostatic hyperplasia：aprospective study［J］.PLoS One，2014，6［Epub ahead of print］

［11］KAPLAN SA.The effect of increased maximum power output on perioperative and early postoperative outcome in photoselective vaporization of the prostate［J］.J Urol，2014，191（4）：1058.

［12］BROGGI E，MAY A，GIRETTI G，et al.Long－term outcomes of 80－watt ktp and 120－watt hps greenlight photoselective vaporization of the prostate［J］.Urol Int，2014，3［Epub ahead of print］

［13］RAIMBAULT M，WATT S，BOURGOIN H，et al.Comparative analysis of photoselective vaporization of the prostate with the greenlight laser and open prostatectomy for high volume prostate hypertrophy［J］.Prog Urol，2014，24（7）：470－476.doi：10.1016／j.purol.2013.12.003.Epub 2014Jan 6.French.

［14］BATURA D，SAHIBZADA I，ELKABIR J，et al.Durability and complications of photoselective vaporisation of the prostate with the 120Whigh performance system GreenLight？lithium triborate laser［J］.Ann R Coll Surg Engl，2014，96（5）：359－363.

［15］CHOO MS，CHO SY，HAN JH，et al.The Cutoff value of bladder voiding efficiency for predicting surgical outcomes after greenlight hps laser photoselective vaporization of the prostate［J］.J Endourol，2014，28（8）：969－674.

［16］KUMAR A，VASUDEVA P，KUMAR N，et al.A Prospective study on the effect of photoselective vaporization of prostate by 120－w highperformance system laser on sexual function［J］.J Endourol，2014，7［Epub ahead of print］

［17］JIANG Q，XIA S.Two－micron（Thulium）laser prostatectomy：an effective method for bph treatment［J］.Curr Bladder Dysfunct Rep，2014，9：142－144.

［18］CHUNG JS，KANG PM，SEO WI，et al.Thulium laser（RevoLix）vaporesection versus vapoenucleation with morcellator（Piranha）for the treatment of benign prostatic obstruction：A propensity－matched multicenter analysis［J］.Int J Urol，2014 7［Epub ahead of print］

［19］PARISER JJ，F(xiàn)AMAKINWA OJ，PEARCE SM et al.High－Power Thulium Laser Vaporization of the Prostate：Short－term Outcomes of Safety and Effectiveness［J］.J Endourol，2014，6 ［Epub ahead of print］

［20］KAPLAN SA.transurethral laser surgery for benign prostate hyperplasia in octogenarians：safety and outcomes［J］.J Urol，2014，191（3）：742－743.

［21］RIEKEN M，BACHMANN A.Laser treatment of benign prostate enlargement－which laser for which prostate［J］Nat Rev Urol，2014，11（3）：142－152.

［22］SENGUPTA A，KELLY SC，DWIVEDI N，et al.Efficient intracellular delivery of molecules with high cell viability using nanosecondpulsed laser－activated carbon nanoparticles［J］.ACS Nano，2014，8（3）：2889－2899.