經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)治療腺性膀胱炎

韓獻(xiàn)成，劉 靜，欒志敏，劉偉光

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，山東濰坊 261042；2.濰坊市中醫(yī)院病理科，山東濰坊 261042）

腺性膀胱炎是一種膀胱黏膜增生性病變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腺性膀胱炎是膀胱癌的癌前病變［1］。由于腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的普及，臨床和病理醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)的逐漸提高，腺性膀胱炎已成為泌尿外科的常見(jiàn)疾病。2010年5月至2011年7月我科采用經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)治療腺性膀胱炎30例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組資料30例，男18例，女12例；年齡33～75歲，平均（42±3）歲。臨床表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀20例，伴有血尿12例，單純鏡下及肉眼血尿3例，排尿困難、腹痛等其他癥狀5例。膀胱鏡檢查：病變位于膀胱三角區(qū)19例，膀胱頸口8例，輸尿管口周?chē)?例。膀胱黏膜征為乳頭型8 例，泡狀水腫型15例，炎癥型7例。所有病例均經(jīng)病理活檢確診為腺性膀胱炎（圖1A）。

1.2 治療方法 骶管麻醉下。采用美國(guó)Laserscope公司生產(chǎn)的非接觸式綠激光治療系統(tǒng)，激光功率30～80 W，應(yīng)用美國(guó)ACMI汽化雙鞘鏡（F23；30b），沖洗液為生理鹽水?；颊呷〗厥?，經(jīng)尿道置入膀胱操作鏡，首先觀(guān)察病變的大小、形態(tài)、數(shù)目、部位及其與膀胱頸和輸尿管口的關(guān)系。置入綠激光光纖，汽化功率為80 W，采用“刷漆”手法，以近接觸模式作用于病變組織。深度一般控制在黏膜及黏膜下層，病變嚴(yán)重者可汽化至淺肌層，同時(shí)將病變組織周?chē)?cm 以及其他可疑處黏膜進(jìn)行汽化。止血時(shí)光纖離開(kāi)組織約2～3mm 或?qū)⒓す夤β式档椭?0 W。手術(shù)成功的關(guān)鍵是光纖頭盡量靠近組織而不接觸組織。病變位于輸尿管口周?chē)?，插入輸尿管?dǎo)管做標(biāo)記。汽化過(guò)程應(yīng)掌握汽化深度，不宜長(zhǎng)時(shí)間汽化一處組織，最好是左右移動(dòng)，形成刷狀，或前后移動(dòng)膀胱鏡及光纖，以免局部汽化過(guò)深。對(duì)于合并膀胱頸纖維化或后唇抬高者，則同時(shí)行膀胱頸5～7點(diǎn)汽化術(shù)，合并前列腺增生者行前列腺汽化術(shù)以解除梗阻。留置尿管1～2 d，無(wú)需膀胱沖洗，口服抗生素3d預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組30例患者均1次汽化完成，手術(shù)時(shí)間20～35min，平均（25±5）min。汽化深達(dá)黏膜下層，病變嚴(yán)重者達(dá)淺肌層，出血量＜25mL，未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，無(wú)膀胱穿孔及水中毒出現(xiàn)，術(shù)后留置尿管1～2d，無(wú)需膀胱沖洗；患者術(shù)后膀胱刺激癥狀及血尿消失。排尿費(fèi)力者術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)檢查最大尿流率（Qmax）8～10（8.5±2）mL／s，術(shù)后最大尿流率為20～28（24±2）mL／s，尿流率較術(shù)前明顯改善。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡見(jiàn)膀胱黏膜光滑，對(duì)可疑處行黏膜活檢，未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)及腫瘤細(xì)胞（圖1B）。所有患者隨訪(fǎng)6～24（18±2）個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

圖1 腺性膀胱手術(shù)前后

3 討論

腺性膀胱炎的病因及生物學(xué)意義目前尚未完全明確，一般認(rèn)為是一種癌變前期的先兆或有癌變傾向的疾病，通常需要進(jìn)行手術(shù)治療［2－3］。近年來(lái)隨著膀胱鏡檢查的普及和病理檢查技術(shù)的提高，腺性膀胱炎的檢出率呈不斷增高的趨勢(shì)。迄今為止，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明。陳志強(qiáng)等［4］認(rèn)為腺性膀胱炎的發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)漸變的過(guò)程：移行上皮單純?cè)錾鶥runn芽→Brunn 巢→囊性膀胱炎→腺性膀胱炎。劉思寬等［5］認(rèn)為腺性膀胱炎的病因可能與膀胱炎癥、結(jié)石、梗阻、神經(jīng)性膀胱等因素有關(guān)。楊勇［6］認(rèn)為腺性膀胱炎是由于膀胱長(zhǎng)期受到有害刺激所致，炎癥－黏膜增殖性病變－腸上皮化生－腺癌的關(guān)系目前已逐漸在國(guó)際上形成共識(shí)。

腺性膀胱炎臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、下腹及會(huì)陰痛、排尿困難和鏡下血尿，部分患者有肉眼血尿?？垢腥局委熀竽蛑邪准?xì)胞消失，但鏡下血尿及尿頻仍持續(xù)存在的患者，膀胱鏡檢及活檢常能發(fā)現(xiàn)早期腺性膀胱炎。腺性膀胱炎的診斷依賴(lài)于膀胱鏡檢查及活檢病理學(xué)檢查。

腺性膀胱炎治療方法較多，有膀胱黏膜層剝離術(shù)、膀胱部分切除術(shù)及各種藥物膀胱內(nèi)灌注等。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展及各種激光設(shè)備的不斷出現(xiàn)，對(duì)局部病灶手術(shù)處理方法多采用經(jīng)尿道電切術(shù)、汽化切除術(shù)、Nd∶YAG 激光及HO∶AG 激光燒灼術(shù)。目前，經(jīng)尿道電切術(shù)應(yīng)用最為廣泛，但該方法操作技術(shù)不易掌握，常有出血、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥。對(duì)病變范圍較廣、復(fù)發(fā)及病變侵及輸尿管周?chē)橛袉蝹?cè)或雙側(cè)腎積水者，采用經(jīng)尿道電切術(shù)創(chuàng)面大、出血多，造成手術(shù)視野不清，從而導(dǎo)致不能精確切除病變組織。對(duì)發(fā)生在輸尿管口周?chē)螂讉?cè)壁病變組織電切可發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致術(shù)中膀胱側(cè)壁穿孔和術(shù)后輸尿管口狹窄風(fēng)險(xiǎn)，所以限制了其在治療腺性膀胱炎上的應(yīng)用，余強(qiáng)國(guó)等［7］曾報(bào)道經(jīng)尿道電切術(shù)治療腺性膀胱炎創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合。1996年國(guó)外開(kāi)始應(yīng)用經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)治療良性前列腺增生，治療效果好，不出血，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后幾乎不沖洗［8］。由于操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，術(shù)后24h可拔除尿管，患者2d可治愈出院［9］。

綠激光學(xué)名KTP 激光或倍頻激光，是波長(zhǎng)532 nm 的綠顏色激光。它是通過(guò)Nd∶YAG 激光經(jīng)倍頻后而得到的。綠激光的特點(diǎn)是幾乎不為水所吸收，但易為氧化血紅蛋白選擇性吸收。美國(guó)Laserscope公司生產(chǎn)的非接觸式綠激光治療系統(tǒng)其峰值功率可240 W（平均功率80 W）。該激光的特點(diǎn)是組織穿透淺，只有0.8mm；被氧和血紅蛋白選擇性吸收，而水則相對(duì)不吸收，因此稱(chēng)其為“選擇性激光”，即被組織選擇性吸收。光纖以非接觸方式對(duì)軟組織進(jìn)行汽化時(shí)，高能量不會(huì)消耗在水中，視野不會(huì)被氣泡遮擋。極高的激光能量集中在非常表淺的組織層面上，使得在組織內(nèi)單位體積的功率密度高，從而產(chǎn)生非常有效的組織汽化效果。除了汽化作用，激光束在留下的組織上產(chǎn)生了一層很薄的凝固帶，凝固帶的擴(kuò)展被限制在1～2mm 內(nèi)，光凝的效果產(chǎn)生了很好的止血作用，給手術(shù)者提供了一個(gè)無(wú)血的視野，被國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家稱(chēng)作“在水環(huán)境下對(duì)軟組織進(jìn)行汽化去除的最理想工具”。

與其他療法相比，綠激光治療腺性膀胱炎操作簡(jiǎn)單、出血少、時(shí)間短、無(wú)閉孔神經(jīng)反射、無(wú)膀胱穿孔及水中毒、留置尿管時(shí)間短、無(wú)需膀胱沖洗、復(fù)發(fā)率低、痛苦小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行汽化等優(yōu)點(diǎn)。本組30例患者無(wú)1例出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、無(wú)膀胱穿孔及水中毒癥狀等并發(fā)癥。

選擇性綠激光汽化術(shù)是一種治療腺性膀胱炎的微創(chuàng)、安全、有效的方法。由于選擇性綠激光汽化術(shù)起步較晚，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀(guān)察，對(duì)于腺性膀胱炎術(shù)后是否需要膀胱灌注治療，目前仍然存在爭(zhēng)議［10］，尚需大樣本盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或多中心研究等高級(jí)別證據(jù)。

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