經(jīng)尿道前列腺電切術與綠激光前列腺汽化術術后尿道狹窄發(fā)生率比較研究

朱 亮，田 夏，周 帆，劉 鋒

（解放軍第161醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430010）

尿道狹窄是經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）術后常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。為了解經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術（greenlight photoselective vaporization of prostate，PVP）術后尿道狹窄的發(fā)生率是否與TURP有差異，探討如何降低TURP術后尿道狹窄發(fā)生率，我們進行了如下回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2010年3月至2012年3月由同一組醫(yī)師實施TURP術的全部良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者215例、實施PVP 術的全部BPH 患者237 例。分為TURP組與PVP組。2組患者術前均經(jīng)尿動力學檢查排除神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌收縮無力、尿道狹窄等其他因素引起的下尿路梗阻，經(jīng)直腸指診、血清前列腺特異性抗原、磁共振檢查排除前列腺癌。2 組年齡、病程、前列腺質(zhì)量經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無顯著性（P＞0.05，表1）。

表1 2組術前一般情況比較 （）

表1 2組術前一般情況比較 （）

組間比較，P＞0.05。

1.2 觀察方法 觀察和比較2組手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間、術后尿路感染發(fā)生率。觀察和比較2組術后1年內(nèi)尿道狹窄發(fā)生率。尿道狹窄的診斷標準為：①臨床表現(xiàn)：排尿不暢、排尿困難等。②體檢：尿道觸診可及尿道狹窄部呈硬條索狀，尿道探子檢查觸及明確狹窄部位。③輔助檢查：尿道鏡檢及尿道造影發(fā)現(xiàn)明確尿道狹窄段。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)通過SPSS16.0軟件包處理。采用χ2檢驗和2獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

TURP組手術時間及留置尿管時間長于PVP組，術中出血量多于PVP組，尿路感染發(fā)生率、術后尿道狹窄發(fā)生率高于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）

表2 TURP組與PVP組圍手術期各觀察指標及術后尿道狹窄發(fā)生率比較

3 討論

尿道狹窄是TURP 術后早期的常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，治療時間長，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，且部分患者的治療費用甚至可超過TURP 手術費用［1］。而尿道狹窄又常被草率診斷為前列腺增生復發(fā)，加重了患者的心理負擔，導致了醫(yī)患關系惡化。因此，盡可能降低TURP術后尿道狹窄發(fā)生率是一個值得研究的問題。

TURP和PVP 是目前廣泛應用于臨床的兩種治療BPH 的手術方式。目前的研究表明，TURP遠期療效確切，仍是治療BPH 的金標準，PVP 近期并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP，更適合于治療高齡高危BPH 患 者［2］。TURP 與PVP 術 式本質(zhì) 區(qū)別在 于：TURP是采用傳統(tǒng)的電切和電凝方式在腔道內(nèi)將前列腺組織切成小塊后沖出體外，術中出血、水吸收均較明顯，且電切和電凝對周圍組織損傷較大。但TURP 切除精確、徹底，止血可靠；PVP 采用波長532nm 的磷酸鈦氧鉀激光以側(cè)光源的方式汽化前列腺組織。其光凝作用止血效果極佳，術中出血很少，同時其組織穿透淺，僅0.8mm，對周圍組織損傷小。但PVP難以做到包膜下汽化，術后前列腺組織殘留較多。本次研究的結(jié)果表明，PVP 術后尿道狹窄的發(fā)生率明顯低于TURP，我們可以借鑒PVP 的手術及圍手術期處理特點對TURP 進一步完善，以達到降低TURP術后尿道狹窄發(fā)生率的目的。

本研究同時發(fā)現(xiàn)TURP組手術時間及留置尿管時間長于PVP 組，術中出血量多于PVP 組，尿路感染發(fā)生率高于PVP 組，分析上述因素與尿道狹窄的發(fā)生有關?？偨Y(jié)如下：①持續(xù)導尿管牽引。在技術水平有限的情況下，TURP 術后往往采用持續(xù)導尿管牽引壓迫止血，牽引時間過長（＞6h），牽引力度過大均可導致尿道外口缺血壞死，同時產(chǎn)生的“弓弦效應”也可導致各部位的尿道狹窄［3］。②留置尿管時間過長。因擔心過早拔出尿管引起術后出血，很多醫(yī)師往往以延長留置導尿管時間為代價。諸多研究均已表明長時間留置導尿管導致尿道黏膜缺血、壞死，與尿道狹窄的發(fā)生密切相關［4］。③尿路感染。除術前感染因素外，TURP 術后感染的發(fā)生率與手術時間及出血量呈正相關。手術時間越長，感染幾率越大；術中術后出血量越大，越頻繁，感染幾率越大。尿路感染導致尿道黏膜疤痕化，可引起任何部位尿道狹窄［5］。④長時間操作引起的尿道機械損傷、熱損傷是發(fā)生術后尿道狹窄的原因之一［6］。

針對TURP 術后尿道狹窄的發(fā)生原因，總結(jié)PVP手術及圍手術期處理特點與TURP 的不同之處在于：①PVP止血完善，術后一般不需要持續(xù)導尿管牽引。②PVP術后留置導尿管時間短。③PVP雖切除不如TURP 徹底，但手術時間短，出血少，感染幾率小。④PVP操作時間短，對尿道機械性損傷小。⑤PVP組織穿透深度淺，熱能傳導局限，熱損傷小。

通過上述分析，我們認為可借鑒PVP 手術及圍手術期處理特點降低TURP 術后尿道狹窄的發(fā)生率，具體措施如下：①術中必須完善止血，絕不可在術中止血不徹底的情況下以高張力、長時間的牽引壓迫止血。術后盡量不牽引，如確實需要牽引，持續(xù)時間不應超過6h，且每小時應松開牽引5 min。②不必因擔心拔除尿管后出血而延長留置尿管時間，3～4d即可拔除導尿管，即使拔管后出血，也多可自止。術后少量出血的風險遠低于術后尿道狹窄的風險。③在技術水平有限的情況下，不能為了徹底切除增生腺體而過度延長手術時間，手術時間應控制在2h 以內(nèi)［7］。為追求完美而造成尿道狹窄是得不償失的。④圍手術期應足量、足療程使用有效抗生素。TURP的手術特點決定了其易感染性，在控制手術時間、出血的同時，必須采用較PVP 更為嚴格的預防感染治療措施。在有明顯感染傾向的患者（如糖尿病、高齡等），建議術前或術中行膀胱穿刺造瘺［8］。⑤控制電切、電凝功率。單極電切和汽化通常采用功率為電切260 W 左右（250～300 W），電凝60 W 左右（40～80 W）；雙極電切和汽化則通常為電切160 W，電凝80 W［9］。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PVP術后尿道狹窄發(fā)生率明顯低于TURP，借鑒PVP 的經(jīng)驗，或許可降低TURP術后尿道狹窄的發(fā)生率，但確切結(jié)論還需要進一步的前瞻性研究證實。

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