后腹腔軟組織肉瘤的手術(shù)與預(yù)后影響因素的分析

周紅華，程繼文，蒙清貴，陸浩源，白先忠

（1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院外五科，江西九江 332000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧 530021）

后腹腔 軟組織肉瘤（retroperitoneal soft－tissue sarcoma，RSTS）是指起源于腹腔后潛在的腔隙，但除外腹膜后器官如十二指腸、腎、腎上腺、輸尿管和腹膜后大血管在內(nèi)的軟組織腫瘤，其發(fā)生率占全身腫瘤的0.07%～0.2%［1］，國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率（1.28～2.30）／10萬［2］。本文采用回顧性研究方法分析廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院后腹腔軟組織肉瘤的病例資料，探討影響后腹腔軟組織肉瘤手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2002年1月至2013年10月診斷為RSTS患者，84例中71例獲得隨訪而入組，臨床表現(xiàn)多數(shù)為腹痛或腹部腫塊、體重減輕、貧血及臨近臟器受累產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀，早期癥狀不明顯，較晚期癥狀包括腫瘤臨近臟器如肝、腎、輸尿管等被侵犯或腫瘤壓迫致移位，或淋巴、血源性轉(zhuǎn)移。所有患者經(jīng)B 超、腹部平片、CT、MRI、消化道鋇餐造影、IVP檢查，均行手術(shù)治療，其中男26例，女45例，平均年齡（50.62±11.22）歲，起病時(shí)間（5.5±7.1）月；腫瘤直徑＜5cm 4 例，5～10cm 18 例，10～15 cm 27例，15～20cm 15例，＞20cm 7例，41例為原發(fā)后腹腔軟組織肉瘤（primary retroperitonealsoft－tissue sarcoma，PR），30 例復(fù)發(fā)（local recurrent retroperitoneal soft－tissue sarcoma，LR），復(fù)發(fā)1次29例，復(fù)發(fā)2次9例，復(fù)發(fā)3次5例，復(fù)發(fā)4次1例，復(fù)發(fā)5次1例，復(fù)發(fā)6次2例。

1.2 治療方法 所有患者均行手術(shù)治療。手術(shù)方法：完全切除30例（42.2%），聯(lián)合多臟器切除23例（32.4%），姑息性切除9例（12.7%），活檢9例（B超引導(dǎo)下穿刺6 例、開放穿刺3 例）（12.7%），附加手術(shù)：腸修補(bǔ)2次，腸吻合4例，Dixons手術(shù)1例；125碘粒子瘤體植入3例；下腔靜脈切除、結(jié)扎、修補(bǔ)及人工血管重建各1例，腔鏡探查2例；膀胱修補(bǔ)1例，術(shù)前雙J管置入術(shù)2例。RSTS均未術(shù)前放化療，術(shù)后行化療18例、放療4例、放化療7例，其中原發(fā)化療12例、放療4 例、放化療2 例?；煼桨敢訣PI／ADM＋I(xiàn)FO＋Mesna為主，術(shù)后普放1例，三維調(diào)強(qiáng)放療2例，姑息性放療1例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 入組84例中僅71例隨訪，隨訪截止至2013年12月，應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行描述分析，根治性切除或完全性切除（R0－R1）切除計(jì)算總生存率（overall survival，OS）、無疾病生存率（disease－free survival，DFS）、姑息性切除（R2）計(jì)算無疾病進(jìn)展生存率（progress－free survival，PFS）和局部 復(fù)發(fā)率（local recurrence rate，LRR），單因素采用Kaplan－Meier法分析、Log－rank檢驗(yàn)，多因素進(jìn)行Cox回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 71例RSTS病理具體分布詳見表1。

2.2 治療結(jié)果 手術(shù)中無死亡病例。術(shù)后平均住院時(shí)間（21±18.7）d，1例腸系膜栓塞治療無效死亡，1例肺部感染，1例腸梗阻，2例切口感染，1例復(fù)發(fā)化療后死亡，1例術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，1例腸瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為11%。無尿瘺，4例下腔靜脈手術(shù)術(shù)后1月復(fù)查腎功能、GFR 未見異常，下肢無腫脹，除死亡病例外，患者均治愈或好轉(zhuǎn)出院。

表1 RSTS病理類型

2.3 復(fù)發(fā)率與生存率 復(fù)發(fā)率的單因素分析顯示腫瘤復(fù)發(fā)率與手術(shù)方式、切緣、分化程度、AJCC 分期（American Joint Committee on Cancer stage）相關(guān)，其復(fù)發(fā)曲線如圖1所示，就復(fù)發(fā)率而言，整體完全切除優(yōu)于姑息性手術(shù)，而與性別、大小、綜合治療、失血量無關(guān)。整體切除術(shù)后1、3、5年復(fù)發(fā)患者分別為8例（26.7%）、26例（86.7%），30例（100%），復(fù)發(fā)中位時(shí)間17.5月。然后對(duì)入組變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)方式（P＝0.045）與AJCC 分期（P＝0.05）是影響RSTS術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素（表2）。

圖1 手術(shù)方式與腫瘤復(fù)發(fā)率曲線

單因素生存分析提示生存率與手術(shù)方式、切緣、分化程度、大小、AJCC 分期相關(guān)，生存曲線見圖2～圖7。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析提示：是否復(fù)發(fā)（P＝0.013）、手術(shù)方式（P＝0.015）、切緣（P＝0.049）、分化程度（P＝0.002）AJCC 分期（P＝0.020）是影響生存率的危險(xiǎn)因素，如表3所示。完整切除1、3、5、7年死亡患者（生存率）分別為0（100%）、1例（93.3%）、9例（40%）、15例（0），中位生存時(shí)間56月。將首診的41例與30例復(fù)發(fā)后治療的患者分層分析其生存情況分析，1、3、5年生存率分別為78.9%、57.9%、15.8%vs.88.9%、66.7%、33.4%，原發(fā)中位生存時(shí)間39月，復(fù)發(fā)中位生存時(shí)間56月，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.239，P＝0.656）。

表2 RSTS復(fù)發(fā)率的多因素Cox回歸分析

整體切除中聯(lián)合臟器與非聯(lián)合臟器切除的患者的1、3、5年的生存率分別為100%、100%、20%vs.100%、90%、50%（圖6），對(duì)腹膜后腫瘤軟組織肉瘤的完整切除與姑息切除的生存率單因素分析，1、3、5年生存率分別為100%、93.4%、40%vs.61.5%、23.1%、0（χ2＝21.60，P＝0.000）顯示整體性切除優(yōu)于姑息性手術(shù)（圖7）；有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中位生存時(shí)間分別為為56、16月。

圖2 整體與姑息切除生存曲線

圖3 不同切緣的生存曲線

圖4 AJCC分期生存曲線

圖5 分化程度生存曲線

圖6 聯(lián)合與非聯(lián)合臟器的生存曲線

圖7 完整與姑息性手術(shù)方式的生存曲線

表3 RSTS生存率多因素Cox回歸預(yù)后分析

3 討論

腹膜后間隙解剖位置特殊，結(jié)構(gòu)疏松，RSTS 常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難［3］，對(duì)于腹腔原發(fā)腫瘤的治療主張完全切除術(shù)（包括多臟器聯(lián)合切除），因?yàn)橥耆谐[瘤是最有效的手段［4］。保證肉眼下切緣陰性，國外多家研究機(jī)構(gòu)報(bào)道惡性腫瘤完全切除率達(dá)36%～80%［5］，為保證整體切除率，考慮多臟器聯(lián)合切除，國內(nèi)外報(bào)道顯示腹膜后腫瘤的聯(lián)合切除率一般為25%～40%［6］，本組中聯(lián)合多臟器切除23例（32.4%），本課題中前3位的聯(lián)合切除是腎臟（19.3%）、結(jié)直腸（16.9%）、脾臟（11.9%），文獻(xiàn)報(bào)道最常見的聯(lián)合多臟器切除包括腎臟（32%～46%）、結(jié)腸（25%）、腎上腺（18%）、胰腺（15%）、脾臟（10%）等。本課題與文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)相似［7］。

對(duì)于姑息性切除是否能延長(zhǎng)生存時(shí)間一直存在爭(zhēng)議，有學(xué)者將腫瘤部分切除與未切除腫瘤（僅活檢或探查）患者生存率比較，有差異性，中位生存時(shí)間分別為26個(gè)月和24個(gè)月［4］。本研究部分切除與活檢的中位生存時(shí)間33月和22月，差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有臨床意義（χ2＝2.781，P＝0.095）。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為RSTS化療對(duì)其均不太敏感。對(duì)于后腹膜軟組織肉瘤，ADM 單藥或（與）IFO 聯(lián)合仍是STS標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案［8］。對(duì)于實(shí)體瘤的治療，有學(xué)者主張近距離放射治療，如放射粒子植入［9］，本組病例在CT 引導(dǎo)下125碘粒子瘤體植入3例，術(shù)后療效：SD，本組行近距離放射腫瘤病理數(shù)太少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

完全切除與聯(lián)合多臟器切除術(shù)后隨訪，復(fù)發(fā)率的單因素分析，腫瘤復(fù)發(fā)率與手術(shù)方式、切緣、分化程度、AJCC 分期相關(guān)，然后對(duì)入組變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析，提示僅手術(shù)方式、AJCC是影響RSTS術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。對(duì)于RSTS的預(yù)后，完全整體切除優(yōu)于姑息性手術(shù)是不可爭(zhēng)辯的事實(shí)。本研究與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道單因素與Cox回歸分析復(fù)發(fā)與預(yù)后為腫瘤類型、分化程度、腫瘤大小、器官浸潤的程度、年齡、切緣相關(guān)［10］。

本課題中，單因素生存分析提示生存率與手術(shù)方式、切緣、分化程度、AJCC 分期相關(guān)，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析提示，腫瘤是否復(fù)發(fā)、手術(shù)方式、切緣、分化程度、AJCC分期是影響生存率的重要因素。國外相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，單因素與多因素生存提示［11－13］與是否完全切除、腫瘤級(jí)別（分化程度）、AJCC 分期、脂肪肉瘤、放療等相關(guān)。據(jù)BONVALOT等［14］報(bào)道：總生存率與腫瘤的分化程度、切緣、術(shù)中是否腫瘤殘留和腫瘤破裂密切相關(guān)，而與手術(shù)方式、腫瘤病例類型、腫瘤大小、聯(lián)合切除組織的數(shù)量等無關(guān)。據(jù)國外相關(guān)科研機(jī)構(gòu)報(bào)道：切緣是陰性的完整切除率達(dá)50～60%，甚至達(dá)到了60%～80%，完整切除率的提高主要?dú)w因于與影像技術(shù)的發(fā)展、術(shù)前的詳細(xì)計(jì)劃以及手術(shù)技巧，隨訪2年、5年OS分別是56%～70%，49%～60%［15］。本課題切緣陰性45例（84.9%），整體切除53例（74.6%），完全切除30例（56.6%），聯(lián)合多臟器切除23例（43.3%），研究完整切除1、3、5年OS分別為100%、93.3%、40%，中位生存時(shí)間56月，3年、5年DFS 83.4%、33.4%，與國外文獻(xiàn)相似。

綜上所述，早期診斷、早期治療、降低LRR 及OS、提高DFS、完整與聯(lián)合臟器切除并陰性切緣率，可有效改善RSTS預(yù)后；對(duì)預(yù)后因素，多家科研機(jī)構(gòu)報(bào)道不盡相同，相關(guān)預(yù)后因素值得進(jìn)一步探討。

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