靜脈藥物調(diào)配中心差錯(cuò)案例分析及改進(jìn)措施

王明輝，張艷華，李雪梅（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142）

我院靜脈藥物調(diào)配中心（PIVAS）建成于2007年，負(fù)責(zé)全院化療藥物和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）醫(yī)囑的調(diào)配。按照“靜脈藥物調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范”[1]的要求分別設(shè)置醫(yī)囑審核與打印、擺藥、擺藥復(fù)核、配制、配制復(fù)核、成品檢查與發(fā)放以及藥品管理等崗位，人員基本由藥學(xué)專業(yè)人員組成。由于管理經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)素質(zhì)、人員培訓(xùn)等綜合原因，在靜脈藥物調(diào)配過程中難免出現(xiàn)差錯(cuò)，但與傳統(tǒng)的由護(hù)士或患者取藥、在病區(qū)治療室配制的靜脈用藥流程相比，差錯(cuò)發(fā)生概率已大大降低，安全性顯著提高。如何完善靜脈藥物調(diào)配質(zhì)量控制體系、促進(jìn)合理用藥、保障臨床靜脈用藥安全、避免差錯(cuò)，是PIVAS的重要工作內(nèi)容[2]。筆者對(duì)我院PIVAS工作中出現(xiàn)的典型差錯(cuò)進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，旨在發(fā)現(xiàn)工作中出現(xiàn)的問題，整理改進(jìn)措施，總結(jié)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以期為PIVAS工作人員減少和避免差錯(cuò)提供參考，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證臨床用藥安全。

1 案例及分析

以下案例按照在工作流程中出現(xiàn)差錯(cuò)的先后順序示例。

1.1 案例1

臨時(shí)醫(yī)囑：“0.9%NS（生理鹽水）100 ml+注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）300 mg，靜脈輸注”。差錯(cuò)經(jīng)過：用藥醫(yī)囑存在問題，因白蛋白結(jié)合型紫杉醇以人血白蛋白為輔料，其藥品說明書對(duì)藥物質(zhì)量濃度、配制方法和輸注時(shí)間有嚴(yán)格要求；白蛋白結(jié)合型紫杉醇100 mg須用0.9%NS 20 ml溶解，按所需劑量抽取藥液，注入到空輸液袋中。此醫(yī)囑溶媒用量應(yīng)為60 ml，如果用0.9%NS 100 ml配制，藥液濃度不能達(dá)到治療需求。當(dāng)時(shí)審方藥師未發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤，而是配制人員調(diào)配前發(fā)現(xiàn)問題后傳出配置間。

采取措施：（1）組織審方藥師討論醫(yī)囑審核崗位的重要性和責(zé)任。（2）編寫化療藥物配置與應(yīng)用手冊(cè)，方便工作中使用。（3）建立PIVAS人員繼續(xù)教育與考核體系。具體如下：（1）將PIVAS內(nèi)所有化療藥物說明書的相關(guān)內(nèi)容匯總編制成手冊(cè)，重點(diǎn)總結(jié)藥物的用量、溶媒選擇及用量、配制要求、輸注方法及時(shí)間，以及配伍禁忌和貯存方法等，并補(bǔ)充了化療藥物暴露的危害、安全防護(hù)要求、配制操作規(guī)程、成品使用建議等內(nèi)容，以方便工作人員學(xué)習(xí)和使用。（2）建立繼續(xù)教育與考核體系，督促各崗位藥師注重專業(yè)知識(shí)的補(bǔ)充和學(xué)習(xí)，培養(yǎng)認(rèn)真、負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。每位員工定期接受培訓(xùn)與考核，新員工須通過理論和操作考核后方能上崗。理論知識(shí)培訓(xùn)包括：PIVAS相關(guān)知識(shí)、規(guī)章制度、職業(yè)防護(hù)、工作流程、崗位操作規(guī)程、儀器設(shè)備使用等；操作技能包括：無(wú)菌操作規(guī)程、注射器使用、加藥順序、零劑量換算等；另外還有心理素質(zhì)等方面的培訓(xùn)?？己说男问綖楣P試和操作兩種，一次考核未達(dá)到要求，須在第二次考核時(shí)合格。在熟悉本崗位工作的內(nèi)容要求及操作規(guī)程之外，員工還要了解PIVAS各崗位工作，特別是審方藥師要熟悉配制崗位的操作過程，從而做到相互支持、相互配合，確保工作順利完成[3]。

分析：醫(yī)囑審核崗位是調(diào)配中心內(nèi)重要的工作崗位，不僅體現(xiàn)了藥師的作用和水平，而且是整個(gè)工作流程中的首要環(huán)節(jié)。目前我院PIVAS的醫(yī)囑審核由3位專職藥師負(fù)責(zé)。審核通過后的醫(yī)囑如果存在問題，易影響調(diào)配速度和成品質(zhì)量，且易造成差錯(cuò)，因此加強(qiáng)醫(yī)囑審核是非常重要的。

1.2 案例2

臨時(shí)醫(yī)囑：“5%葡萄糖500 ml+奧沙利鉑（國(guó)產(chǎn)）206 mg，靜脈輸注”。差錯(cuò)經(jīng)過：擺藥人員錯(cuò)將奧沙利鉑（艾恒，國(guó)產(chǎn)）擺成奧沙利鉑（樂沙定，進(jìn)口），擺藥復(fù)核時(shí)未發(fā)現(xiàn)傳入配置間，配制人員也未發(fā)現(xiàn)并調(diào)配，結(jié)果造成經(jīng)濟(jì)損失。

采取措施：（1）組內(nèi)開會(huì)討論，按照“根本原因分析法”要求每位組員分析此次差錯(cuò)的原因、嚴(yán)重程度和解決方法。（2）修改擺藥及擺藥復(fù)核崗位操作規(guī)程，即日起要求對(duì)輸液標(biāo)簽上有商品名稱或生產(chǎn)廠家（一品多規(guī)）的藥品，擺藥人員需在商品名或廠家名下方劃“橫線”以提醒核對(duì)，擺藥復(fù)核人員查對(duì)，負(fù)責(zé)人隨時(shí)檢查。（3）修改貨架藥品標(biāo)簽的格式和字體，突出商品名稱和規(guī)格。（4）由于造成損失，按PIVAS內(nèi)部“差錯(cuò)事故處理辦法”的要求，由責(zé)任人員承擔(dān)部分費(fèi)用。

分析：根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討；包括確定和分析問題原因，找出問題解決方法，并制訂問題預(yù)防措施[4]。因此次差錯(cuò)為多個(gè)崗位人員的失誤造成，為了使每位員工從思想上重視，應(yīng)用“根本原因分析法”對(duì)差錯(cuò)事件進(jìn)行分析，由此可以了解事件的過程及根本原因，改變傳統(tǒng)上只針對(duì)單一事件解決、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，找出流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺失，并采取正確的行動(dòng)[5]。對(duì)于當(dāng)日即開始實(shí)施的擺藥時(shí)劃“橫線”的辦法，事實(shí)證明可提高擺藥時(shí)的正確率，減小復(fù)核人員的壓力，進(jìn)而提高工作效率。因醫(yī)院現(xiàn)有藥品品種中存在同一品種多個(gè)廠家的現(xiàn)象，為避免擺藥時(shí)出錯(cuò)的可能性，故對(duì)標(biāo)簽的格式和內(nèi)容進(jìn)行修改，此措施也正符合之后出臺(tái)的“三甲”評(píng)審的要求。

1.3 案例3

長(zhǎng)期醫(yī)囑：“0.9%NS 500 ml+順鉑46 mg，靜脈輸注”。差錯(cuò)經(jīng)過：長(zhǎng)期醫(yī)囑（指醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間24 h以上，可連續(xù)遵循，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效的醫(yī)囑）應(yīng)為當(dāng)日下午13：30集中擺藥及復(fù)核，并于次日上午先行調(diào)配。差錯(cuò)發(fā)生時(shí)已過長(zhǎng)期醫(yī)囑集中擺藥時(shí)間，病區(qū)臨時(shí)通知需補(bǔ)充長(zhǎng)期醫(yī)囑，擺藥復(fù)核人員誤將擺好的補(bǔ)充長(zhǎng)期醫(yī)囑傳入配置間，配制人員未發(fā)現(xiàn)并配制。因化療藥物要求現(xiàn)配現(xiàn)用，故此差錯(cuò)造成經(jīng)濟(jì)損失。

采取措施：（1）在配置間的擺藥復(fù)核區(qū)和傳遞窗上粘貼注意區(qū)分長(zhǎng)期醫(yī)囑的標(biāo)識(shí)。（2）要求每日集中擺藥之后，如有病區(qū)補(bǔ)充開具長(zhǎng)期醫(yī)囑，須由審方藥師通知擺藥和復(fù)核人員注意區(qū)分長(zhǎng)期與臨時(shí)醫(yī)囑。（3）與該病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)溝通，希望長(zhǎng)期醫(yī)囑盡量在13：00之前提交。（4）造成的損失需由責(zé)任人部分承擔(dān)。

分析：我院化療藥物應(yīng)用時(shí)以臨時(shí)醫(yī)囑為主，長(zhǎng)期醫(yī)囑一般在中午統(tǒng)一擺藥。此差錯(cuò)為病區(qū)臨時(shí)增加長(zhǎng)期醫(yī)囑，擺藥復(fù)核人員由于馬虎大意未注意區(qū)分直接傳入配置間，而調(diào)配人員和調(diào)配復(fù)核人員主觀上認(rèn)為傳進(jìn)來(lái)的醫(yī)囑都是需要配制的所致。此差錯(cuò)的出現(xiàn)為調(diào)配中心的人員敲醒了警鐘，提示其須注意區(qū)分下午長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑。出現(xiàn)差錯(cuò)的關(guān)鍵崗位在于醫(yī)囑審核和擺藥復(fù)核，所以措施中對(duì)這兩個(gè)崗位的工作人員提出具體要求，避免再次出現(xiàn)差錯(cuò)。另外，需注重與臨床醫(yī)護(hù)人員的相互溝通，與護(hù)理部和醫(yī)務(wù)部門建立良好的協(xié)作關(guān)系，逐步建立合理、流暢的工作流程，從而減少差錯(cuò)。

1.4 案例4

臨時(shí)醫(yī)囑：“5%葡萄糖191 ml+5-氟尿嘧啶（規(guī)格：250 mg/10 ml）2100 mg，靜脈化療泵泵入，5 ml/h，共輸注55 h，液體總量275 ml”。差錯(cuò)經(jīng)過：配制人員配制靜脈化療泵時(shí)先在泵中加入5%葡萄糖注射液，應(yīng)為191 ml，自己發(fā)現(xiàn)多加入了20 ml，停止配制，上報(bào)負(fù)責(zé)人。

采取措施：（1）因化療泵中未加入5-氟尿嘧啶，故將此已配制的靜脈化療泵調(diào)換給后面有5%葡萄糖注射液且用量在211 ml以上的其他醫(yī)囑。（2）即日起要求擺藥復(fù)核人員須在輸液標(biāo)簽藥品的零劑量下方劃?rùn)M線，配制人員配制后須在零劑量后方標(biāo)記“√”，對(duì)于零劑量處未劃?rùn)M線的醫(yī)囑，配制人員可退回給擺藥復(fù)核人員。（3）修改配制復(fù)核崗位職責(zé)，要求零劑量的換算和抽取由配置復(fù)核人員和配制人員共同確認(rèn)。

分析：靜脈用藥集中調(diào)配有許多優(yōu)勢(shì)，其中之一就是可以避免已調(diào)配藥品的浪費(fèi)。由于化療藥物醫(yī)囑零劑量情況較多，一般要求工作人員做標(biāo)記，同時(shí)也是一步自己復(fù)核的過程。改進(jìn)措施中進(jìn)一步明確了配置復(fù)核人員的崗位職責(zé)，為保證輸液質(zhì)量起到了積極作用。本次差錯(cuò)是配制人員自行發(fā)現(xiàn)和上報(bào)的，在采取措施后未造成損失，應(yīng)對(duì)責(zé)任人誠(chéng)實(shí)的工作態(tài)度予以鼓勵(lì)。

1.5 案例5

差錯(cuò)經(jīng)過：每日常規(guī)點(diǎn)賬時(shí)發(fā)現(xiàn)二級(jí)管理藥品多西他賽（泰索帝）少1支，查找用藥記錄，當(dāng)日無(wú)此藥品醫(yī)囑，懷疑是拆除藥品外包裝或補(bǔ)充藥品基數(shù)時(shí)遺失。

采取措施：（1）建立“拆除藥品外包裝登記本”，明確藥品管理崗位和擺藥崗位職責(zé)，二級(jí)管理藥品領(lǐng)入后需由藥品管理人員登記并拆包，由擺藥人員復(fù)核無(wú)誤后簽字確認(rèn)。（2）裸包藥品放入密閉儲(chǔ)藥盒內(nèi)，標(biāo)明藥品名稱和數(shù)量。（3）補(bǔ)充藥品時(shí)，須對(duì)剩余藥品進(jìn)行復(fù)核并更改數(shù)量。（4）如出現(xiàn)非擺藥錯(cuò)誤造成的賬物不符，由藥品管理人員和擺藥人員共同承擔(dān)。

分析：我院原來(lái)PIVAS的藥品領(lǐng)入和管理工作由病房藥房承擔(dān)，劃歸PIVAS管理后不久，便出現(xiàn)藥品遺失問題。這其中與人員對(duì)工作尚未熟悉，同時(shí)每日拆包數(shù)量大有關(guān)。因?qū)λ帋煻?，藥品的日常管理是十分熟悉的工作，但在藥房工作時(shí)，藥品不需要拆包貯存，所以尚未意識(shí)到對(duì)拆包藥品的管理。新的工作模式帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，故如果嚴(yán)格執(zhí)行每日點(diǎn)賬制度，可以盡早發(fā)現(xiàn)當(dāng)日工作中出現(xiàn)的問題。在出現(xiàn)差錯(cuò)采取一系列措施后，未再出現(xiàn)藥品遺失現(xiàn)象。

2 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我院PIVAS出現(xiàn)的差錯(cuò)主要集中在審方、擺藥、復(fù)核、配制、藥品管理等環(huán)節(jié)。從幾年的工作經(jīng)驗(yàn)中，筆者體會(huì)到，對(duì)于出現(xiàn)的差錯(cuò)，應(yīng)在第一時(shí)間作出判斷，若能在當(dāng)時(shí)采取措施則盡量不要拖延，“趁熱打鐵”才能更好地解決問題。同時(shí)，可應(yīng)用分析工具對(duì)典型案例進(jìn)行分析，找出問題的關(guān)鍵。差錯(cuò)的處理重點(diǎn)應(yīng)是優(yōu)化工作流程，加強(qiáng)復(fù)核確認(rèn)和人員培訓(xùn)，建立合理的差錯(cuò)制度，逐步完善靜脈藥物調(diào)配各環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)。

為了滿足醫(yī)院快速發(fā)展的需要和臨床各病區(qū)不斷增長(zhǎng)的調(diào)配需求，保證配液成品質(zhì)量是PIVAS每位員工首先需考慮的問題。PIVAS成立之初，負(fù)責(zé)人都會(huì)按照“靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范”的要求，制訂各項(xiàng)規(guī)章制度并建立配液工作流程，這些制度、流程具有大眾化、普遍性，是保證臨床用藥最基本的要求；但針對(duì)各醫(yī)院、各病區(qū)的不同情況，還需要作具體調(diào)整和補(bǔ)充。有效控制靜脈藥物配制過程中出現(xiàn)的各種不安全因素，是醫(yī)院安全管理、保障患者生命健康的必要條件和客觀要求[6]。一方面，任何人都不希望出現(xiàn)差錯(cuò)；而另一方面，差錯(cuò)的發(fā)生也為我們發(fā)現(xiàn)工作中的不足和漏洞并及時(shí)改正提供了契機(jī)。本文所列出每個(gè)差錯(cuò)都是一個(gè)生動(dòng)、具體的例子，可給每位員工以警示，提醒、教育員工們應(yīng)始終保持認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，并正確對(duì)待和處理出現(xiàn)的差錯(cuò)，才能使工作更加高質(zhì)、高效。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范[S].2010-04-20.

[2]王金菊.差錯(cuò)分析在靜脈用藥調(diào)配中心的重要性[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（30）：14.

[3]張峻.靜脈藥物配置中心人員培訓(xùn)與質(zhì)控體系的建立[J].中國(guó)藥房，2010，21（41）：3888.

[4]張華，王愛玲.不良事件根本原因分析法及應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（23）：30.

[5]何雪松，曹建文，趙鈞.醫(yī)療不良事件根本原因分析法及應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11（1）：10.

[6]米文達(dá).靜脈藥物配置中心對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量的提升作用[J].解放軍護(hù)理雜志，2007，24（1）：68.