1208例食管癌患者術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險因素分析

田 燁，周凌霄，任光國

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，南寧 530000；2四川省腫瘤醫(yī)院特殊檢查科 成都 610000；3.四川省腫瘤醫(yī)院胸科一病區(qū)，成都 610000）

目前，食管癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療模式，而術(shù)后吻合口瘺是食管切除消化道重建術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。術(shù)后吻合口瘺分為頸部吻合口瘺和胸內(nèi)吻合口瘺，胸內(nèi)吻合口瘺一旦發(fā)生，診斷、處理不及時，病死率較頸部吻合口瘺更高［1］。文獻報道，食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率仍為8%～24%［2－4］，病死率11.0%～35.7%。眾所周知食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因是多方面的，本文對四川省腫瘤醫(yī)院2009年1月至2012年1月食管癌術(shù)后1208份臨床資料進行食管癌術(shù)后吻合口瘺相關(guān)危險因素系統(tǒng)分析，提出食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的高危因素，并分析原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年1月至2012年1月四川省腫瘤醫(yī)院臨床資料完整的食管癌患者共1208例，其中，男909例，女299例；年齡31～86歲，平均61.2歲。術(shù)后病理組織學(xué)檢查證實食管鱗癌1101例，Ⅰ期71例，Ⅱ434例，Ⅲ期573例，Ⅳ期23例（術(shù)中發(fā)現(xiàn)）；腺癌107例，Ⅰ期2例，Ⅱ期16例，Ⅲ期76例，Ⅳ例13例（術(shù)中發(fā)現(xiàn)）。

1.2 病理分期 依據(jù)2009年版UICC TNM分期。

1.3 食管癌術(shù)后吻合口瘺的診斷 （1）頸部吻合口瘺主要臨床表現(xiàn)為頸部皮膚紅腫、壓痛、皮下氣腫，并有腐臭膿液流出，拆開縫線觀察可有食物殘渣、膽汁等膿液流出，可伴或不伴有發(fā)熱。頸部吻合口瘺位置表淺，易發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者臨床癥狀、體征就可以診斷明確。（2）胸內(nèi)吻合口瘺主要臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主：持續(xù)高熱、咳大量膿痰、劇烈胸痛、呼吸困難、術(shù)側(cè)液氣胸、部分患者診斷及治療不及時出現(xiàn)中毒性休克。輔助檢查：胸片可見包裹性積液或液氣胸。泛影葡胺食管造影可證實。若無創(chuàng)檢查未能發(fā)現(xiàn)后壁小瘺口或局限的瘺口，可行胸腔穿刺有渾濁液體或含有食物殘渣及胃鏡明確診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，單因素分析采用計數(shù)四格表資料的χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 食管癌術(shù)后吻合口瘺單因素分析 本組1208例患者，術(shù)后吻合口瘺105例，發(fā)生瘺的平均時間為（7±2）d，發(fā)生率8.7%（105／1208），死亡3例，病死率2.9%（3／105）。鱗癌1101例，腺癌107例。頸部吻合728例，82例術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率11.3%（82／728），死亡1例，病死率1.2%（1／82）；行胸內(nèi)吻合480例，23例術(shù)后吻合口瘺，發(fā)生率4.8%（23／480），無1例死亡。經(jīng)胸骨后途徑頸部吻合245例，術(shù)后吻合口瘺48例，發(fā)生率19.6%（48／245），經(jīng)食管床行頸部吻合及胸內(nèi)吻合共983例，術(shù)后吻合口瘺57例，發(fā)生率5.9%（57／983），見表1。

表1 食管癌術(shù)后吻合口瘺危險因素分析

表2 食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 多因素分析結(jié)果 本組患者Logistic回歸多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前進行了放療（P＝0.000，OR＝45.85）、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾?。≒＝0.000，OR＝18.49）、術(shù)前血清清蛋白水平（P＝0.000，OR＝15.32）、手術(shù)時間大于或等于4.5h（P＝0.000，OR＝7.14）、吻合部位（P＝0.000，OR＝3.48）、管胃上行途徑（經(jīng)胸骨后或經(jīng)食管床）（P＜0.05，OR＝2.33）等因素是食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

3 討 論

食管癌術(shù)后吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。近年來隨著醫(yī)療水平的提高，雖然食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及病死率都有所降低，但仍有發(fā)生，胸內(nèi)吻合會發(fā)生嚴(yán)重的胸腔或縱隔的感染，處理不及時或不正確可能危及患者生命，而頸部吻合口瘺雖沒有胸內(nèi)吻合口瘺兇險，但一旦發(fā)生瘺就會延長患者的進食時間及住院時間，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此分析食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生原因，有效預(yù)防和降低術(shù)后瘺口的發(fā)生仍然是胸外科醫(yī)生所面臨的重要課題［4－5］。

3.1 術(shù)前放療對食管癌術(shù)后吻合口瘺的影響 一般而言食管癌術(shù)前放療目的是縮小腫瘤體積及減少外侵，提高切除率。本組資料顯示，術(shù)前接受放療組患者較未接受術(shù)前放療的患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的發(fā)生率高（P＜0.05），前者增加了術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險（OR＝45.85）。術(shù)前放療會導(dǎo)致放療區(qū)域正常組織纖維化，不僅抑制了腫瘤細(xì)胞生長，而且也會抑制正常細(xì)胞的生長，從而使放療區(qū)域的組織愈合能力下降，使術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率增加。因此，術(shù)前放療方式的選擇可能影響食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。筆者經(jīng)驗認(rèn)為，對要行術(shù)前放療的患者應(yīng)與放療科醫(yī)生協(xié)商，避開手術(shù)重要吻合的部位，放療野的上限控制在腫瘤上緣的2cm。術(shù)前放療總量應(yīng)控制在4周20次，每次40Gy，放療結(jié)束2周后手術(shù)較為適宜。

3.2 術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病對食管癌術(shù)后吻合口瘺的影響本組資料顯示，術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病與無呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生吻合口瘺比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病為食管癌術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險因素（OR＝18.49）。筆者認(rèn)為，術(shù)后血氣分析異常，術(shù)前肺功能有中度以上損害的患者，術(shù)后往往容易發(fā)生肺部感染，如果術(shù)后咳嗽、咳痰無力，痰排出不順利，就會伴有肺不張，加重肺部感染，造成機體的器官和組織或輕或重的缺氧，影響吻合口組織愈合；肺部感染伴咳痰無力又未做氣管切開的患者，往往在吸痰時誤入食管，如吻合口在頸部就會造成損傷。部分患者則由于肺部繼發(fā)感染，術(shù)后痰多而用力咳嗽排痰，劇烈的咳嗽會增加吻合口的壓力，對吻合口造成沖擊；咳嗽時頸部的伸展也會對頸部吻合口有所牽拉。

3.3 血清清蛋白對食管癌術(shù)后吻合口瘺的影響 本組患者資料顯示，術(shù)前清蛋白小于35g／L較血清清蛋白正常組吻合口瘺有較高發(fā)生率（P＜0.05），為食管癌術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險因素（OR＝15.32）。眾所周知，術(shù)前食管癌患者大多有脫水及血液濃縮情況，術(shù)后隨著脫水的糾正血液處于相對稀釋狀態(tài)，如果術(shù)前患者就有清蛋白的降低，術(shù)后將進一步的加重，加之外科手術(shù)尤其是大手術(shù)后人體蛋白代謝均處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，若此時外源性的蛋白未得到及時足夠補充，血漿蛋白將會降到相當(dāng)?shù)偷乃剑s25g／L），術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)時患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，因為低蛋白血癥患者的腸壁水腫，腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)液很難吸收利用，吻合口也可能因為營養(yǎng)的缺乏而水腫出現(xiàn)瘺。Vincent等［6］認(rèn)為，患者術(shù)后血清清蛋白隨治療回升到30g／L以上時，患者腹瀉癥狀逐漸消失，腸道吸收功能逐漸恢復(fù)。由于患者胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)液的吸收和利用增強，患者營養(yǎng)狀況因此逐漸改善，吻合口瘺也可能會因為患者的營養(yǎng)狀況改善，瘺口水腫減輕，而逐步愈合。筆者認(rèn)為，對于術(shù)前就有低蛋白血癥的患者，應(yīng)在術(shù)前盡可能加以糾正；對于術(shù)前血清清蛋白在正常范圍內(nèi)，術(shù)后隨著脫水的糾正和負(fù)氮平衡所發(fā)生的術(shù)后早期低蛋白血癥患者，應(yīng)靜脈輸入清蛋白，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，使患者低蛋白血癥在短期內(nèi)得以糾正。

3.4 手術(shù)時間對食管癌術(shù)后吻合口瘺的影響 本組資料顯示，手術(shù)時間大于或等于4.5h組與手術(shù)時間小于4.5h組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時間的長短是術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險因素（OR＝7.14）。手術(shù)時間長多數(shù)情況發(fā)生在胸腔有嚴(yán)重粘連、病期較晚、手術(shù)特別困難時。手術(shù)時間的延長相應(yīng)增加了術(shù)野暴露時間，增加了對肺組織反復(fù)的擠壓和搓揉的次數(shù)，在胃游離困難時增加了對胃壁的牽拉和搓揉，胃壁的血管網(wǎng)由于術(shù)中過多的搓揉、牽拉而損傷，造成吻合口局部組織血液供應(yīng)障礙和對缺氧的耐受性明顯降低，從而引發(fā)吻合口瘺。

3.5 食管癌手術(shù)吻合部位對吻合口瘺的影響 本組資料結(jié)果顯示，行頸部吻合會增加食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險（OR＝3.84），該結(jié)果與目前Biere等［7］及國內(nèi)多數(shù)筆者的觀點相同。目前，國內(nèi)食管癌規(guī)范化診療指南指出頸部吻合口瘺發(fā)生率為10%～20%，此回顧性分析頸部吻合口瘺發(fā)生率為11.3%，在發(fā)生率范圍中偏低。筆者認(rèn)為，手術(shù)的方式及圍手術(shù)期的處理是極其重要的。盡管本研究頸部吻合口瘺發(fā)生率相對較低，然而頸部吻合會增加術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險，考慮頸部易發(fā)生術(shù)后瘺的主要原因為管胃要通過狹小的胸廓入口到達(dá)頸部行吻合，與胸內(nèi)吻合相比較，理論上更容易造成管胃的缺血，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生［7－8］。

3.6 頸部吻合管胃上行途徑（經(jīng)食管床或胸骨后）對吻合口瘺的影響 國外資料顯示，胸骨后途徑頸部吻合吻合口瘺的發(fā)生率為2.1%～70.0%［9－10］，本組發(fā)生率為 19.6%，且明顯增加了術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險（OR＝2.33，P＜0.05）。國內(nèi)外許多研究認(rèn)為，經(jīng)胸骨后途徑較食管床途徑長，在腹腔游離胃不夠充分或患者胃短小情況下就會增加吻合口張力；由于胸骨后的縱隔間隙相對狹小，正常情況下無其他器官經(jīng)此路過，當(dāng)全胃或較大的管狀胃經(jīng)此間隙上提至頸部時胃在胸骨后就會受到縱隔內(nèi)器官前后擠壓如胸骨、心臟、氣管的擠壓，頸部肌群在胸廓上口的胸骨柄有多條肌肉附著，當(dāng)在胸廓上口解剖和擴張不夠充分時也會對胃形成擠壓。食管殘端游離過長、吻合口張力過大和胃或較大的管胃受擠壓也可能造成胸骨后頸部吻合吻合口瘺發(fā)生。其次由于經(jīng)胸骨后路徑頸部吻合需要食管殘端有足夠的長度以降低吻合后吻合口的張力，在高位食管癌切除時很難保證有足夠的安全距離，容易造成吻合的斷端癌殘留，這也是引起高位食管癌術(shù)后吻合口瘺的又一個因素。因此，這些因素有可能增加頸部吻合吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險。然而，目前隨機對照試驗及Meta分析結(jié)果并未得出胸骨后路徑頸部吻合會增加食管癌術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險，這與Khiria等［11］及Urschel等［12］的研究一致，并且Chen等［13］對比解剖學(xué)研究的結(jié)果認(rèn)為胸骨后途徑行食管吻合的距離短于食管床途徑，可能對吻合口的張力影響較小。

3.7 食管癌手術(shù)吻合方式對吻合口瘺的影響 本研究結(jié)果顯示，吻合方式不是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險因素。筆者認(rèn)為，無論選擇手工吻合還是機械吻合，吻合的關(guān)鍵是食管胃黏膜的良好對合、縫針疏密適宜、線結(jié)的松緊適度、良好的吻合口血供及在無張力下吻合。

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