曼月樂治療子宮腺肌病病灶閾值篩選的初步研究

方德容，趙 菁，李青漢，肖雁冰

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦科，貴州 遵義 563099)

曼月樂(左旋炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)，LNG-IUS)已廣泛應(yīng)用于子宮腺肌病的臨床治療并取得了一定的效果[1]。隨著相關(guān)臨床應(yīng)用的增加，其療效不盡人意的現(xiàn)象被業(yè)界所關(guān)注，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因可能與子宮病灶大小或病變程度不同有關(guān)?；谶@種認(rèn)識(shí)，課題組提出了根據(jù)超聲子宮肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑(maximum diameter,MD) 對(duì)腺肌病進(jìn)行分度和按分度選擇治療方案的設(shè)想，并在此基礎(chǔ)上提出了“IUS三方案”以區(qū)別治療不同病變程度的子宮腺肌病[2-3]。本研究為“IUS三方案”的一部分，旨在觀察、分析單純使用LNG-IUS治療子宮腺肌病的臨床效果，篩選出LNG-IUS治療腺肌病有效的病灶閾值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病人來源與分組 ① 病人來源： 2012年1月至2013年8就診于我院門診，根據(jù)病人癥狀、體征、陰道超聲及CA125檢查診斷為子宮腺肌病的病人84例，排除LNG-IUS應(yīng)用禁忌癥、合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病人。子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[4]。② 病人分組：根據(jù)病人陰道B超或彩超提示子宮(單側(cè))肌壁病灶厚度(前壁、后壁或?qū)m底)或腺肌瘤最大直徑(maximum diameter,MD)將病人分為A、B、C、D。其中A組：15例(MD∶≤25 mm)；B組：25例(MD>25 mm～30 mm)；C組：20例(MD∶30 mm>～<35 mm)；D組：24例(MD∶>35 mm)。

1.2 材料 曼月樂( 左旋炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng),LNG-IUS)：德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格52mg/支。

1.3 方法

1.3.1 LNG-IUS放置 所有病人均于月經(jīng)期第3～5天間宮內(nèi)放置。術(shù)前予充分告知并簽署同意書；術(shù)后予以奧硝唑 0.5g/次，2次/d，連服3d預(yù)防感染。

1.3.2 觀察指標(biāo) ①經(jīng)量評(píng)分：感覺評(píng)分法(Sensation Quantity Scale，SQS)，即病人根據(jù)既往月經(jīng)量情況，對(duì)比LNG-IUS放置前后月經(jīng)量的增減，按“很多、多、中、少、極少、無(閉經(jīng))”分別計(jì)為：5分、4分、3分、2分、1分和0分[2]。②痛經(jīng)評(píng)分：按視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)由病人自行選擇疼痛程度進(jìn)行評(píng)級(jí)[5]。③子宮體積：參照公式V=π/6×a×b×c計(jì)算(V為體積；a、b、c為超聲所測子宮長徑、橫徑、厚度)[6]。④CA125測量：LNG-IUS放置前后、放置后3月、6月、9月、12個(gè)月抽取靜脈血查CA125值。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 A組(MD∶≤25 mm)：15例，1例未定期返院隨訪，經(jīng)電話隨訪自訴“病情明顯好轉(zhuǎn)”。B組(MD>25 mm～30 mm)：25例，1例LNG-IUS下移后復(fù)位、1例失訪。C組(MD>30 mm～35 mm)：20例，1例失訪。D組：(MD>35 mm)：24例，3例因效果不佳于LNG-IUS放置1年左右改行其它方式治療。

2.2 痛經(jīng)、經(jīng)量評(píng)分變化 LNG-IUS宮內(nèi)放置后不同觀測時(shí)段，A、B、C 3組病人痛經(jīng)、經(jīng)量多癥狀均得到明顯緩解(P<0.05)；D組痛經(jīng)、經(jīng)量多癥狀在IUS放置后無明顯變化(P>0.05)(見表1)。

組別例數(shù)觀察指標(biāo)LNG-IUS放置前LNG-IUS放置后3月6月9月12月PA14B24C19D24SQS4.0±1.32.2±1.21.6±0.60.6±0.40.5±0.2<0.05VAS5.6±3.22.3±1.40.6±0.40.4±0.10.0±0.0<0.05SQS4.2±0.92.6±1.81.8±0.50.65±0.40.90±0.3<0.05VAS7.2±3.23.4±1.61.2±0.90.6±0.30.5±0.3<0.05SQS4.3±1.23.1±1.32.4±0.91.6±0.80.7±0.4<0.05VAS7.4±3.95.2±2.13.3±2.73.4±2.01.0±0.7<0.05SQS4.3±1.04.4±0.64.5±0.74.2±1.04.3±0.5>0.05VAS7.3±3.27.2±3.37.0±2.36.1±3.37.2±2.0>0.05

LNG-IUS放置后與放置前比較。

2.3 子宮體積、CA-125變化LNG-IUS宮內(nèi)放置后不同時(shí)段，A、B兩組患者子宮體積、CA-125持續(xù)下降(P<0.05)；C組患者子宮體積、CA-125有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組無明顯改變(P>0.05)(見表2)。

組別例數(shù)觀察指標(biāo)LNG-IUS放置前LNG-IUS放置后3月6月9月12月PA14B24C19D24CA-12532.1±16.225.5±13.918.9±6.15.1±3.06.3±3.5<0.05子宮體積106.1±34.392.1±24.978.8±20.966.4±17.754.1±14.3<0.05CA-12553.7±26.744.2±11.833.4±17.324.2±10.319.5±9.2<0.05子宮體積117.4±34.1101.8±34.288.9±28.573.6±18.763.5±12.5<0.05CA-12575.0±39.192.1±36.465.3±32.553.8±24.149.3±10.7>0.05子宮體積140.5±35.4140.2±30.3121.5±44.5129.1±60.694.4±33.6>0.05CA-12587.0±36.182.5±40.180.5±30.478.9±33.084.2±35.6>0.05子宮體積184.8±104.5204.2±107. 4187.6±112.8156.4±86.7186.5±114.9>0.05

LNG-IUS放置后與放置前比較。

2.4 副反應(yīng) 主要為陰道點(diǎn)滴出血，經(jīng)解釋和對(duì)癥處理后，大部分病人均能堅(jiān)持治療。下腹墜脹、腰背痛等情況少見、不重，均能忍受，未予特殊處理。

3 討論

3.1 LNG-IUS治療子宮腺肌病的病灶閾值現(xiàn)象與可能機(jī)制 LNG-IUS已被應(yīng)用于子宮腺肌病的臨床治療[7]，但在使用過程中發(fā)現(xiàn)，LNG-IUS對(duì)子宮病灶小或子宮體積較小者療效好，而對(duì)病灶較大或子宮體積較大者療效差或沒有療效，這種現(xiàn)象提示，LNG-IUS治療子宮腺肌病可能存在病灶大小的選擇性，即“病灶閾值”現(xiàn)象。

研究結(jié)果顯示(表1～2)：A、B兩組病人宮內(nèi)放置LNG-IUS后不同時(shí)段，病人痛經(jīng)、經(jīng)量評(píng)分明顯好轉(zhuǎn)，子宮體積、CA125明顯下降(P<0.05)。C組病人痛經(jīng)、經(jīng)量評(píng)分亦明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，子宮體積及CA125雖有一定程度的下降，但在本研究觀察期(12個(gè)月)內(nèi)差異無顯著性(P>0.05)。D組病人IUS放置前、后痛經(jīng)、經(jīng)量評(píng)分、子宮體積、CA125均無變化(P>0.05)。以上結(jié)果提示，對(duì)于MD在30 mm以下的病人(A、B組)，LNG-IUS不但能有效控制痛經(jīng)和減少經(jīng)量，而且，能明顯縮小子宮(病灶)和下調(diào)CA125。對(duì)MD在31 ～35 mm的病人(C組)，LNG-IUS能有效緩解痛經(jīng)、經(jīng)量癥狀(P<0.05)，但縮小子宮(病灶)和下調(diào)CA125的作用有待更長時(shí)間的觀察。對(duì)于MD大于35 mm的病人(D組)，LNG-IUS未表現(xiàn)出任何有效性。由此可知，LNG-IUS治療子宮腺肌病存在病灶大小的選擇性，其治療有效的病灶閾值為“MD≤35 mm”，這個(gè)結(jié)論應(yīng)證了我們此前的推測。

LNG-IUS是一種新型的長效避孕方法，近年逐漸應(yīng)用于非避孕領(lǐng)域的相關(guān)研究[8]。LNG-IUS宮內(nèi)放置能使部分腺肌病病人子宮體積(病灶)縮小[9]，其機(jī)制可能為異位病灶在孕激素(左炔諾酮)作用下萎縮和組織被機(jī)體吸收有關(guān)。但這種效果對(duì)于病變嚴(yán)重者并不明顯，這可能與LNG-IUS宮內(nèi)放置后其有效成分主要分布于子宮內(nèi)膜，而肌層濃度相對(duì)較低有關(guān)[1]。因此可以推測，LNG-IUS宮內(nèi)放置后，其有效成分從子宮內(nèi)膜至肌層，應(yīng)該存在一種濃度遞減的趨勢，即濃度梯度差。當(dāng)其有效成分的濃度在子宮肌層遞減至一定水平后，則不會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的治療效果，這就能很好理解LNG-IUS治療子宮腺肌病的“病灶閾值”現(xiàn)象，這種閾值現(xiàn)象無疑對(duì)使用LNG-IUS治療子宮腺肌病具有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 子宮腺肌病的治療現(xiàn)狀及分度治療的意義 子宮腺肌病治療方法繁多，臨床治療總體可分為兩類，一類是保留子宮的保守性治療，包括藥物治療、物理治療及保守性手術(shù)治療(病灶切除)[10]；二類是非保留子宮的治療即子宮切除[11]。雖然治療方法很多，但是，由于缺乏對(duì)腺肌病分度和按分度選擇治療方案的思想，極易導(dǎo)致治療上的困惑，這種困惑可能表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面，一是某種治療方法或手段的適應(yīng)人群或適應(yīng)癥？以目前最具代表性的LNG-IUS和GnRHa為例，LNG-IUS治療腺肌病存在病灶大小的選擇性，如不加區(qū)別地應(yīng)用，不但達(dá)不到治療目的，還有可能貽誤治療或造成不必要的資源浪費(fèi)和醫(yī)療爭議；GnRHa治療腺肌病的近期效果雖好，但存在應(yīng)用時(shí)間(次數(shù))的限制和停藥后復(fù)發(fā)的問題[4]。二是不同病灶大小的病人是否應(yīng)該區(qū)別選擇治療方法，如肌壁厚度分別30 mm和60 mm的兩位病人，其治療方式如何選擇?；谏鲜鰡栴}，對(duì)腺肌病進(jìn)行分度和按分度選擇治療方案是必要的。

此外，由于缺乏分度思想以及有效的保留子宮的治療手段，使子宮切除至今仍是該病、尤其是重癥病人和保守治療失敗者最主要的治療手段。研究表明[12]，子宮是女性生活質(zhì)量的重要器官，子宮切除會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的生理及心理問題。子宮腺肌病是一種良性和激素依賴性疾病，理論上講，只要技術(shù)可行就可以保留子宮。基于這些認(rèn)識(shí)，課題組提出了“IUS三方案”以分度治療不同病變程度的子宮腺肌病，并自創(chuàng)了以保留子宮為目的“肌壁大部切除-子宮重建術(shù)(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus, MURU)”治療中、重度腺肌病病人和其他治療方法失敗者[2-3]?！癐US三方案”和MURU術(shù)是對(duì)腺肌病分度治療和保留子宮的一種積極嘗試和探索。

本研究為“IUS三方案”的第一部分，旨在明確單純使用LNG-IUS治療子宮腺肌病有效的病灶閾值，研究取得了預(yù)期的結(jié)果，該結(jié)果對(duì)應(yīng)用LNG-IUS治療腺肌病無疑具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。但是，由于觀察周期較短，樣本量偏小，結(jié)果可能會(huì)存在一些偏差，因此，有必要在今后作更大樣本、更長時(shí)間觀察、追蹤。

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