早期科學溶栓治療急性心肌梗死在客家地區(qū)應用

彭剛　李帆

[摘要] 目的 觀察早期科學溶栓技術（阿替普酶溶栓同時規(guī)范輔助治療）治療急性心肌梗死臨床療效。 方法 96例急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者給予科學溶栓技術治療，隨機分為發(fā)病3h組48例及發(fā)病6h組48例，對比兩組治療前后冠脈再通率及并出血等并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 兩組96例患者中有75例靜脈溶栓治療成功，總再通率為78.1%。其中，3h組再通患者42例，再通率為79.2%，死亡3例，出血4例，無效4例。6h組再通患者33例，再通率為76.7%，死亡2例，出血5例，無效3例。 結論 早期科學溶栓技術治療急性心肌梗死療效好，并發(fā)癥少，其中發(fā)病3h組更佳，在沒有條件行PCI的基層醫(yī)院開展能搶救更多心肌梗死患者。

[關鍵詞] 阿替普酶；急性心肌梗死；早期科學溶栓

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）10-198-03

[Abstract] Objective To observe the therapy efficacy of using early scientific thrombolytic（Thrombolysis with alteplase and standardizing adjuvant treatment）in patients with acute myocardial infarction. Methods The patients （96 cases） with AMI were divided into 2 groups according to the pathogenesis time（48 cases below 3 hours and 48cases below 6 hours） and they were treated with alteplase， combined with scientific adjuvant therapy. The coronary recanalization rates and the incidence of complications like bleeding after treatment were compared to the before. Results The total effective rate was 78.1%， including 76.7% in the group below 6 hours（2 cases of death， 5 cases of bleeding， 3 cases of ineffectiveness） and 79.2% in the group below 3 hours（3 cases of death， 4 cases of bleeding， 4 cases of ineffectiveness）. Conclusion The treatment of using early scientific thrombolysis is a effective and feasible treatment. The treatment of group under 3 hours is better， and using this method， more patients with AMI can be cured in basic-level hospitals without the PCI.

[Key words] Alteplase； Acute myocardial infarction； Early scientific thrombolysis therapy

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種常見的急危重癥，心肌因缺氧、缺血和代謝產(chǎn)物的堆積而引起壞死、心功能不全，有很高的死亡率[1]。對急性心肌梗死患者進行溶栓治療主要通過溶解靜脈或動脈血管中的新鮮血栓從而使血管再通，部分或完全恢復器官和組織的血流灌注。我院早期科學溶栓技術指阿替普酶溶栓同時給予規(guī)范地輔助治療，用小劑量肝素最大限度地減少出血等并發(fā)癥。自2008年月1月～2013年5月，我院采用科學溶栓技術治療急性心肌梗死臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1.3 冠狀動脈再通判斷標準

ST段于2h內回降大于50%；胸痛2h內基本消失；血清CPK-MB酶峰提前出現(xiàn)（14h內）；2h內出現(xiàn)心律失常（再灌注心律失常）；條件符合上述2條或2條以上指標即可認定為血管再通 [3]。

3 討論

急性心肌梗死（AMI）是冠心病中對機體危害最大，死亡率最高的一種疾病，美國每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死，我國的發(fā)病趨勢也在逐年增高，嚴重威脅人類的生命健康。治療急性心肌梗死關鍵是早期進行再灌注治療。再灌注治療包括靜脈溶栓和PCI，無條件行PCI治療的醫(yī)院，靜脈溶栓治療已成為AMI治療重要措施，且是一種簡單易行的治療方法[4-5]。對急性心肌梗死患者進行溶栓治療的目的是使血栓堵塞的冠狀動脈再通，采取盡早再灌注使壞死心肌周圍尚未不可逆損傷的心肌得以保存，維持心室功能。有效的溶栓治療可以明顯改善AMI的自然病史，使AMI的病死率減少40%，溶栓治療效果和時機密切相關，從癥狀發(fā)作到開始溶栓的時間是患者預后和心肌梗死范圍的重要預測因素，溶栓隨著時間的延長效果而減弱，動物試驗顯示心臟血管阻塞>30min可導致心肌壞死，90min再灌注可挽救半數(shù)瀕危心肌，胸痛癥狀發(fā)作3h內溶栓治療者即刻療效與PCI基本相似，溶栓治療每延長1h急性ST段抬高型心?；颊?個月病死率增加1%，溶栓治療越早，血管再通率越高，血流恢復也越早，并降低總的死亡率[6]。

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術（PCI）的飛速發(fā)展，在心肌梗死急性期進行溶栓治療的患者比例有所減少，但經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對操作人員和設備要求較高，在設備和技術欠缺的基礎醫(yī)院的使用受到限制，而靜脈溶栓治療由于具有療效確定費用低廉和操作簡單等優(yōu)點使其能夠在技術和設備受到限制的醫(yī)院得以開展[7-8]，因此溶栓治療仍是技術和設備欠發(fā)達的基層醫(yī)院搶救心肌梗死患者的重要手段。在歐美國家經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的再灌注治療患者中同靜脈溶栓的例數(shù)相當，溶栓治療的隨機對照試驗已經(jīng)證實了缺血性胸痛發(fā)作早期進行溶栓治療的益處。GRACE（2002～2003年）中國的統(tǒng)計資料顯示，在各高校附屬醫(yī)院登記的STEMI患者中梗死相關動脈支配范圍的缺血心肌的早期溶栓再灌注治療阻斷了心肌梗死范圍的擴展，減少最終梗死面積，保存局部室壁和整體心臟功能，提高了存活率，溶栓治療已成為目前救治急性心肌梗死的重要方法。

血栓部位的纖維蛋白、阿替普酶及纖溶酶原結合為三體復合物后，纖溶酶原可以激活轉化為纖溶酶，溶解血栓，但對于游離的纖溶酶原卻不起作用，具有較強的局部溶栓作用[11]，而且隨著溶解冠脈內血栓的作用，還可改善左心室的泵血功能。通過阿司匹林、氯吡格雷雙重抗血小板治療能夠抑制血小板聚集，其作用主要是通過降低自梗死動脈閉塞率，防止冠脈進一步閉塞和狹窄，提高治療心肌梗死的成功率，目前多資料都表明AMI患者使用氯吡格雷、阿司匹林雙重抗血小板治療能減少全因死亡率以及死亡、再發(fā)心肌梗塞或卒中的聯(lián)合中點發(fā)生率[12-13]。阿替普酶的半衰期短，血漿纖維蛋白原下降不明顯，肝素的抗凝作用通過加速活化循環(huán)血液中抗凝酶顯示，阿替普酶溶栓時肝素的應用可增加溶栓后90min至數(shù)日內冠脈開通率，一系列血管造影顯示聯(lián)合應用阿替普酶和肝素可增加梗死動脈灌注率。根據(jù)GUSTO試驗的研究結果APTT（50～70s）死亡率、再發(fā)心肌梗死或卒中率和出血并發(fā)癥最低。影響肝素最重要的可變因數(shù)是患者的體重，因此給予合適劑量的肝素能最大程度地減少出血等并發(fā)癥?？图业貐^(qū)人體重較輕，且長期高鹽飲食，根據(jù)本地區(qū)客家人身體重量及臨床觀察發(fā)現(xiàn)給予小劑量肝素能夠使并發(fā)癥減少，缺血事件不增加。本研究采用阿替普酶進行靜脈溶栓，同時給予阿司匹林、氯吡格雷雙重抗血小板治療，小劑量肝素抗凝有科學及循證醫(yī)學證據(jù)。

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（收稿日期：2014-03-27）