巨大淋巴結(jié)增殖疾病的診斷與治療研究進(jìn)展

於展飛　熊明濤

[摘要] 在1956年Castle-man等經(jīng)過長期臨床研究后首次報(bào)道了巨大淋巴結(jié)增殖疾?。–astle-man disease，CD），其屬于一種臨床發(fā)病率極低且病因尚不清楚的淋巴結(jié)增殖性病變。大量臨床研究文獻(xiàn)表明CD的發(fā)病部位只有集中在頸部、胸部，而少量患者出現(xiàn)腹部或者盆腔部位，尤其是縱隔區(qū)域大部分都是局限類型，很少出現(xiàn)多中心類型，由于多中心型CD的診治均較為困難且預(yù)后效果差。CD疾病的臨床發(fā)病率極低，臨床研究文獻(xiàn)較少，因此導(dǎo)致臨床研究進(jìn)展緩慢，在本文研究中將綜述近20年間關(guān)于Castle-man病的臨床診治研究成果。

[關(guān)鍵詞] 巨大淋巴結(jié)增殖；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R654.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）10-36-04

[Abstract] Giant lymph node hyperplasia disease（Castle-man diseases， CD） was first reported by Castle-man in 1956 after long-term clinical researches. CD is a kind of lymph node hyperplasic lesion with low incidence rate in clinical practice and unclear etiology. Massive clinical research literatures demonstrate that the pathogenic sites of CD are concentrated in the neck and the chest， with few cases observed in the abdomen or the pelvic cavity， especially the mediastinal area where most were localized CD with rare cases of multi-center CD. Multi-center CD is difficult to diagnose and treat with poor prognosis. Due to low incidence rate of CD in clinical practice and few clinical research literatures， there is slow progress in clinical researches. The article summarizes the research results on clinical diagnosis and treatment of Castle-man disease of the past 20 years or so.

[Key words] Giant lymph node hyperplasia； Diagnosis； Treatment

大量臨床研究文獻(xiàn)證實(shí)，巨大淋巴結(jié)增殖癥（CD）屬于一種較為少見的良性淋巴結(jié)增生疾病，最早是由Castle-man等于1956年首次提出[1]。在后期的研究文獻(xiàn)中便將其稱之為淋巴樣錯(cuò)構(gòu)瘤、血管淋巴濾泡增生癥或者Castle-man?。–astle-mans disease，CD）[2]。由于該病在臨床上的發(fā)病率極低，因此醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ贑D疾病的影像學(xué)表現(xiàn)研究較少，臨床治療過程中極易誤診為淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)節(jié)病或者淋巴瘤等疾病。鑒于此，筆者將收集整理近20年間關(guān)于CD疾病的臨床理論研究及影像學(xué)方面的資料綜述如下，以期能夠提高廣大醫(yī)學(xué)工作者對(duì)于CD疾病的認(rèn)識(shí)及臨床診斷的準(zhǔn)確率。

1 Castle-man病分型及其臨床特點(diǎn)

1.1 病理組織學(xué)角度

1.1.1 漿細(xì)胞型（plasma-cell type，PC） 漿細(xì)胞型主要是以病變淋巴結(jié)的內(nèi)慮泡的擴(kuò)大及存在的成片漿細(xì)胞為依據(jù)。PC型的臨床發(fā)病率占總發(fā)病率的9%左右，發(fā)病部位可分布于患者全身多個(gè)淋巴中，臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，同時(shí)還伴有出汗、關(guān)節(jié)酸痛、高熱、體重下降、肝脾腫大、血沉加快等癥狀。

1.1.2 透明血管型（hyaline-vascular type，HV）透明血管型主要是依據(jù)病變淋巴結(jié)出現(xiàn)濾泡增生以及濾泡間小血管增生并出現(xiàn)透明性病變現(xiàn)象為依據(jù)。HV臨床發(fā)病率占總發(fā)病率的98%左右，臨床表現(xiàn)方面無明顯癥狀，大部分疾病都是在常規(guī)X線片診斷中被診斷出來的，少數(shù)患者因病灶影響相鄰器官而引發(fā)其他癥狀而被確診。

1.2 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)和預(yù)后角度

1.2.1 局灶型（localized） 局灶型CD主要表現(xiàn)出一個(gè)大型的淋巴結(jié)病變癥狀，發(fā)病部位一般為胸內(nèi)縱隔或者頸部、腋窩、腹腔等部位。局灶型CD在臨床表現(xiàn)方面無明顯癥狀，其中90%為HV型，一般可采取手術(shù)切除治療，預(yù)后效果較好[3]。

1.2.2 多中心型（multicentric） 多中心型CD主要表現(xiàn)為至少有兩組淋巴結(jié)受累且在影像學(xué)中出現(xiàn)胸外淋巴結(jié)受累為分型依據(jù)，改型在臨床上可累及肺部器官。多中心型CD具有明顯體征及臨床癥狀，即：表淺淋巴結(jié)腫大、貧血、高熱、無力、血沉加快、高免疫球蛋白血癥及骨髓漿細(xì)胞病等等，其中85%為漿細(xì)胞型，臨床治療主要采用激素與放療治療方案，臨床預(yù)后效果差[4]。

2 胸部巨大淋巴結(jié)增殖癥

由于Castle-man疾病在臨床上的發(fā)病率極低，在胸腔部位的發(fā)病率達(dá)到65%，大部分位于肺門及縱隔。胸部CD當(dāng)腫塊較小時(shí)無明顯臨床癥狀，一般是在行胸部X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，在臨床診斷中極易被誤診為淋巴瘤等腫瘤疾病。

李洪林等[5]報(bào)道中對(duì)于6例胸內(nèi)CD疾病為主，另外在患者的鎖骨及其他部位均發(fā)現(xiàn)有多個(gè)淋巴結(jié)腫大的多中心型CD；曲曉翰等[6]報(bào)道中有1例女性患者的右側(cè)胸腔內(nèi)出現(xiàn)明顯腫塊，無明顯的多汗、低熱等臨床癥狀，經(jīng)CT診斷顯示患者右上縱隔存在巨大軟組織腫塊（直徑：7.65cm×10.31cm），其占據(jù)了右上胸腔大部分位置；手術(shù)病理證實(shí)：右上縱隔CD疾病。

臨床治療方面，由于胸內(nèi)CD疾病的發(fā)病機(jī)制與病因尚不清晰。因此，若臨床確診為局限型CD則可行手術(shù)切除即可，若為多中心型CD則臨床治療效果較差，對(duì)于此類疾病筆者建議應(yīng)盡早診斷并給予綜合治療方案[7-8]。

3 腎上腺巨大淋巴結(jié)增殖癥

腎上腺Castleman疾病在臨床上無特異性癥狀，而且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)患者的腎上腺激素均處于正常水平，因此極易誤診為腎上腺偶發(fā)瘤或者腺瘤[9-10]。腎上腺CD疾病在術(shù)前無明顯高血壓癥，但是在術(shù)中卻出現(xiàn)明顯的血壓波動(dòng)及心律失?，F(xiàn)象，因此臨床行手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，若稍有處理不當(dāng)則可引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥狀或者死亡現(xiàn)象。

齊立鋒等[11]報(bào)道1例39歲男性患者，患者因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺出現(xiàn)（6.2cm×5.4cm）腫物，患者未出現(xiàn)無力、頭暈或者腰部不適等臨床癥狀，但是體重出現(xiàn)明顯下降，入院后行MRI檢查顯示：患者右腎上腺出現(xiàn)腫物，腫物邊界光整，大小為6.7cm×5.8cm，腫物壓迫下腔靜脈并導(dǎo)致向前移位；術(shù)后病理診斷：檢查中出現(xiàn)的腫物為右側(cè)腎上腺腫物，大小為7.1cm×6.5 cm×4.7cm，質(zhì)地較軟，腫物切面呈紅灰褐色。經(jīng)病理鑒別診斷為：玻璃樣血管類型右腎上腺CD疾病。

4 腹部巨大淋巴結(jié)增殖癥

Castle-man 疾病屬于一種形體相對(duì)獨(dú)立的淋巴結(jié)增殖疾病，在腹部的發(fā)病率較低（約占5%～10%），腹部CD疾病一般發(fā)病于腹膜后區(qū)或者腸系膜區(qū)，腫塊的體積比較大，主要呈分葉狀或者卵圓形[12-13]。

王煜晅等[14]報(bào)道，1例38歲女性患者在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎旁出現(xiàn)腫物，入院后給予CT平掃檢查，其結(jié)果顯示患者腎門內(nèi)前方、右腎中下部、主動(dòng)脈外側(cè)位置出現(xiàn)一個(gè)5.2cm×3.7cm的卵圓形腫物，腫物密度較為均勻且邊界清晰，門脈期出現(xiàn)持續(xù)性強(qiáng)化、動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯的均勻強(qiáng)化；術(shù)后病理鑒定：診斷為透明血管型腹膜后CD疾病。

腸系膜CD疾病在影像學(xué)上呈現(xiàn)出在腸系膜區(qū)出現(xiàn)均勻密度的軟組織腫物，腫物密度均勻且邊界清晰，其可壓迫或者推移周圍腸管。沈小勇等[15]在臨床研究中，3例女性患者出現(xiàn)持續(xù)腹痛而入院，患者腹部均存在無痛性腫塊?；颊呷朐壕懈共緾T平掃和增強(qiáng)掃描；術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)，3例患者均為血管型腸系膜CD疾病。

腹部CD疾病的臨床治療時(shí)應(yīng)該根據(jù)病情合理選擇放療或者手術(shù)治療方案，若患者為多中心型CD疾病，由于其預(yù)后效果差且臨床死亡率為55%，若患者病情不宜采取手術(shù)或者放療時(shí)，則可給予免疫抑制劑或者腎上腺糖皮質(zhì)激素進(jìn)行臨床治療[16-18]。

5 肝臟巨大淋巴結(jié)增殖癥

肝臟CD疾病的臨床診斷中主要采用CT增強(qiáng)掃描及多期掃描方法，這樣可清晰顯示局限型CD（透明血管型），臨床行增強(qiáng)掃描過程中腫塊會(huì)出現(xiàn)明顯的強(qiáng)化現(xiàn)象，其程度可達(dá)到動(dòng)脈強(qiáng)化程度，同時(shí)還表現(xiàn)出延遲強(qiáng)化現(xiàn)象。

宋天強(qiáng)等[19]研究以1例因B超檢查發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變患者為例，患者入院后再次給予B超檢查：患者肝臟右后葉出現(xiàn)一個(gè)7.5cm×4.5cm腫物，邊界不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻且存在清晰的液性暗區(qū)；同時(shí)經(jīng)MRI檢查顯示：患者右肝出現(xiàn)5.1cm×5.3cm的葉類圓形腫物，腫物邊界較為清晰，T1較低，T2較高，腫物質(zhì)地不均勻，由于腫物與下腔靜脈緊密相連并影響周圍血管，臨床初步診斷為肝癌；經(jīng)手術(shù)切除肝右葉時(shí)發(fā)現(xiàn)切面出現(xiàn)一個(gè)結(jié)節(jié)狀腫物，體積大小為5.4cm×7.2cm×3.0cm，腫物切面呈灰黃色，質(zhì)地較軟。術(shù)后病理診斷為：透明血管型肝臟CD疾病。

肝臟CD疾病在臨床診斷中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)存在大片不規(guī)則鈣化現(xiàn)象，在CT診斷中呈現(xiàn)出一個(gè)中心向外輻射狀的鈣化影像。由于漿細(xì)胞型、彌漫型的病變范圍較廣而在影像學(xué)上表現(xiàn)不夠典型，增加了術(shù)前臨床診斷的難度[20-21]。因此，臨床診斷肝臟CD疾病時(shí)應(yīng)該綜合病史、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病理進(jìn)行鑒別確診。

6 盆腔后腹膜巨大淋巴結(jié)增殖癥

從目前的臨床研究文獻(xiàn)顯示，盆腔CD疾病的發(fā)病率較少（大概為5%左右），臨床表現(xiàn)無明顯特征；透明血管型在臨床上無明顯癥狀（主要通過體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊），少數(shù)患者可能會(huì)表現(xiàn)出局部壓迫現(xiàn)象[22]。

盆腔后腹膜CD疾病無任何臨床癥狀，一般腫塊大小為4.5cm左右，腫物邊界較為清洗，呈卵圓形。在CT檢查中顯示出存在實(shí)質(zhì)性腫塊陰影且存在明顯鈣化現(xiàn)象，經(jīng)增強(qiáng)掃描后出現(xiàn)明顯強(qiáng)化現(xiàn)象，且可顯示低密度裂隙狀腫物。張敏等[23]在2000年對(duì)2例盆腔包塊患者進(jìn)行臨床診斷，患者經(jīng)B超檢查顯示：患者子宮向前移動(dòng)，在右附件部位出現(xiàn)一個(gè)5.6cm×3.5 cm×4.2cm囊性腫塊，影像中可見明顯光點(diǎn)；行手術(shù)治療時(shí)發(fā)現(xiàn)患者患者右盆腔側(cè)壁出現(xiàn)突起腫塊，處于盆腔后撫摸內(nèi)，腫物邊界清晰，5.5cm×4.1cm×4.8cm，腫物處于右側(cè)輸尿管下方且與髂內(nèi)血管壁粘連。術(shù)后病理診斷：確診為血管型盆腔后腹膜CD疾病。

盆腔后腹膜CD疾病臨床治療一般采用手術(shù)切除術(shù)，當(dāng)然也可采取放療（對(duì)透明血管性效果不佳）。臨床研究報(bào)道[24]顯示，1例多中心混合型縱隔CD疾病術(shù)后給予放療治療后，患者腫塊未出現(xiàn)明顯縮小且與周圍組織、器官粘連，從而增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。

由于巨大淋巴結(jié)增殖疾?。–D）的臨床發(fā)病率極低，臨床研究文獻(xiàn)資料較少，對(duì)于發(fā)病病因目前尚不清晰，但是大部分學(xué)者認(rèn)為可能與淋巴引流區(qū)的炎癥有必然關(guān)聯(lián)，但是也有學(xué)者認(rèn)為可能與患者自身的免疫力缺陷有關(guān)聯(lián)[25]。CD疾病在CT平掃和增強(qiáng)掃描中具有較強(qiáng)的影像學(xué)特征，但是若CD疾病為多發(fā)性無痛淋巴結(jié)腫大（尤其是合并了多器官損傷）時(shí)，則應(yīng)該對(duì)病情進(jìn)行多次、多部位淋巴結(jié)活檢，并充分結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行確診，避免出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，提升臨床診斷的準(zhǔn)確性。綜合分析臨床研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大部分患者臨床治療均采取手術(shù)切除術(shù)，術(shù)后預(yù)后效果良好，若首次手術(shù)未徹底切除而復(fù)發(fā)者可再次行切除術(shù)；若患者行手術(shù)切除難度較大或者不能耐受手術(shù)治療，則可行放療治療，但是放療不適宜透明血管型CD患者。因此，在臨床治療方案選擇上應(yīng)該根據(jù)患者病情及自身的生理承受情況合理選擇治療方案。

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（收稿日期：2014-03-08）