單通道經(jīng)皮腎鏡下不同碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效比較

劉士貴，肖茂林，韋良昌，張 峻，吳裕忠，張小平，趙彬李

(廣西柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001)

單通道經(jīng)皮腎鏡下不同碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效比較

劉士貴，肖茂林，韋良昌，張 峻，吳裕忠，張小平，趙彬李

(廣西柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001)

目的 評(píng)價(jià)單通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)與超聲碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效。方法 根據(jù)治療方法不同，將65例鹿角形腎結(jié)石患者分為2組：?jiǎn)渭兂暯M31例行單通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)，聯(lián)合組34例行超聲碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)治療，比較2組一期結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。結(jié)果 聯(lián)合組一期結(jié)石清除率高于單純超聲組(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間較短(P<0.05)，住院費(fèi)用減少(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間較長(P<0.05)，出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 單通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石較單純超聲碎石術(shù)可提高一期結(jié)石清除率，縮短住院時(shí)間，降低費(fèi)用，療效較好。

鹿角形腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；超聲碎石術(shù)；輸尿管軟鏡

鹿角形腎結(jié)石是一種特殊類型的腎結(jié)石，具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、難以取凈結(jié)石和術(shù)后容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，處理比較棘手，其治療方法有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、開放手術(shù)等。傳統(tǒng)的開放手術(shù)并發(fā)癥多，輸血率高，同時(shí)具有切除腎臟的風(fēng)險(xiǎn)，還有腎臟缺血萎縮等嚴(yán)重問題，從而影響患者的預(yù)后。隨著腔鏡技術(shù)的成熟及腔內(nèi)碎石設(shè)備的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)因具有創(chuàng)傷小、取石率高、并發(fā)癥少且可重復(fù)取石等優(yōu)點(diǎn)而受到泌尿外科醫(yī)師的歡迎。但硬腎鏡在單一通道下處理鹿角形結(jié)石分支，特別是完全鹿角形結(jié)石分支往往困難，致使結(jié)石殘留率高。輸尿管軟鏡具有良好的柔韌性，經(jīng)單一通道可以進(jìn)入腎盂及大部分腎盞，有效地彌補(bǔ)了硬鏡觀察的局限性，減少了結(jié)石殘留，提高了碎石成功率。筆者比較了采用單通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)與超聲碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2014年1月在本院治療的鹿角形腎結(jié)石患者65例，均為Ⅰ期手術(shù)，均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影(IVU)和/或CT證實(shí)結(jié)石，合并輕、中度腎積水，17例IVU患腎不顯影。根據(jù)治療方法不同分為2組：?jiǎn)渭兂暯M31例，男19例，女12例；年齡22～65歲，平均46.8歲；結(jié)石大小2.0 cm×3.8 cm～3.5 cm×5.2 cm，平均2.7 cm×4.1 cm。聯(lián)合組34例，男22例，女12例；年齡24～66歲，平均47.5歲；結(jié)石大小2.0 cm×3.5 cm～3.0 cm×6.5 cm，平均2.5 cm×4.5 cm。2組患者年齡、結(jié)石大小等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 主要器械及設(shè)備 德國狼牌經(jīng)皮腎鏡，F(xiàn)8.5-12李遜腎鏡，F(xiàn)6/7.5狼牌輸尿管鏡，OLYMBUS URF F6軟鏡，美國Cyberwand碎石清石系統(tǒng)，YCX-Ⅲ醫(yī)用灌注泵，愛科凱能ACU-H20A鈥激光治療機(jī)，美國GE-LOGAQS6彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2.2 手術(shù)步驟 單純超聲組采用插管全麻或兩點(diǎn)硬膜外腔麻醉，先取截石位，輸尿管鏡下進(jìn)鏡入患側(cè)腎盂，置導(dǎo)絲入腎盂內(nèi)后撤鏡，逆行套F6輸尿管導(dǎo)管入腎盂內(nèi)備用，后改為俯或健側(cè)臥位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水造成人工腎積水，B超定位選擇目標(biāo)腎盞，B超引導(dǎo)下將穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，拔除針芯，有液體流出，說明穿刺成功。經(jīng)穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，緊貼穿刺針切開皮膚約1 cm，拔出穿刺針鞘，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張通道至F20，留置F20 Peel-away鞘，置入腎鏡觀察并確定Peel-away鞘到達(dá)腎內(nèi)，行超聲碎石清石。聯(lián)合組手術(shù)步驟同前，結(jié)合X線片及CT片對(duì)腎鏡無法窺見的腎盞內(nèi)結(jié)石換輸尿管軟鏡觀察，窺見結(jié)石后用鈥激光碎石，結(jié)石較大時(shí)擊成較大碎塊后再換腎鏡靠近腎盞頸部利用超聲負(fù)壓吸引吸出盞內(nèi)碎石進(jìn)一步清除。手術(shù)結(jié)束前，經(jīng)輸尿管順行置雙J管入膀胱，一端于腎內(nèi)，退鏡并留置F14腎造瘺管。術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB及腹部X線平片，無直徑>3 mm的結(jié)石殘留為結(jié)石完全清除，雙J管1個(gè)月后拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組的手術(shù)時(shí)間及一期結(jié)石清除率、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2組的手術(shù)時(shí)間、一期結(jié)石清除率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，2組患者的出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。單純超聲組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱10例，聯(lián)合組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱8例，2組均無液氣胸、腎黏膜撕裂、穿孔、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。所有病例隨訪1～6個(gè)月，無嚴(yán)重出血、感染及患腎功能喪失。

表1 2組手術(shù)效果比較

3 討 論

鹿角形腎結(jié)石為復(fù)雜性腎結(jié)石之一，指腎盂結(jié)石體積大，分支充填于腎盂、腎盞，像溶解的鐵水注入模具一樣，其形態(tài)頗似鹿角而得名。分支占據(jù)各個(gè)腎盞的結(jié)石(或80%以上腎盂腎盞容積)稱為完全性鹿角形腎結(jié)石，其余的稱為部分性鹿角形腎結(jié)石。鹿角形結(jié)石最終將引起腎損害，并可能導(dǎo)致危及生命的感染，臨床上治療鹿角形腎結(jié)石的終極目標(biāo)即為盡可能地取盡結(jié)石，抑制結(jié)石復(fù)發(fā)，控制尿路感染，以及最大限度地保護(hù)腎功能[1]。開放手術(shù)往往需要阻斷腎蒂及切開腎實(shí)質(zhì)，有腎臟缺血萎縮等嚴(yán)重問題，術(shù)后腎臟功能恢復(fù)差[2],且易造成腎臟周圍組織嚴(yán)重粘連，給二次手術(shù)帶來較大難度。目前經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)已經(jīng)成為治療鹿角形結(jié)石的首選方案[3-4]。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)采用硬腎鏡，而針對(duì)鹿角形結(jié)石，由于腎臟集合系統(tǒng)的解剖學(xué)特點(diǎn)使硬腎鏡很難從單一穿刺位置觀察和處理腎內(nèi)各盞結(jié)石，不可避免地會(huì)造成一部分患者結(jié)石殘留?？赡茉斐山Y(jié)石殘留的原因：①結(jié)石分布涉及多個(gè)腎盞，單一通道經(jīng)腎盞到達(dá)腎盂，處理平行腎盞結(jié)石比較困難，存在碎石盲區(qū);②由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常，腎盞頸狹窄，鏡體擺動(dòng)受限，不能窺及結(jié)石;③碎石過程中水流將結(jié)石沖入其他腎盞，致結(jié)石遺漏;④碎石過程中黏膜損傷出血致視野不清，影響碎石。20%～58%的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需要增加穿刺通道以提高對(duì)復(fù)雜性腎臟結(jié)石的清除率，這勢(shì)必增加腎臟穿刺損傷及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[5]。目前，雖然對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)中出血的影響因素尚無統(tǒng)一定論，但多數(shù)研究者認(rèn)為通道數(shù)量、術(shù)者熟練程度、手術(shù)時(shí)間對(duì)失血量有顯著影響，常見原因?yàn)榇┐虛p傷肋間血管或腎實(shí)質(zhì)血管及碎石過程中鏡體擺動(dòng)過大撕裂腎實(shí)質(zhì)。單一經(jīng)皮通道能最大限度地減低腎臟損害及出血風(fēng)險(xiǎn)。

不同的碎石器碎石效果不同。超聲碎石具有同時(shí)碎石及清石功能，但碎石效率較低，尤其對(duì)大的質(zhì)地較硬結(jié)石效果較差。氣壓彈道碎石提高了碎石效率，可以在較短時(shí)間內(nèi)迅速粉碎結(jié)石，但不能清除結(jié)石，增加了手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來，新型超聲裝置碎石能量有較大提高，將氣壓彈道碎石系統(tǒng)與高效能超聲碎石系統(tǒng)結(jié)合在一起，兩種碎石系統(tǒng)可分別或同時(shí)使用[6-8]。美國Cyberwand 雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)就是其中之一，兩種碎石系統(tǒng)同時(shí)使用。Kim等[9]體外研究表明，超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一氣壓彈道碎石或超聲碎石。

本研究病例均為單通道Ⅰ期手術(shù)，結(jié)果顯示采用經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石系統(tǒng)和軟鏡鈥激光碎石相結(jié)合的方式，一期結(jié)石清除率達(dá)88%，明顯高于單純使用硬腎鏡病例組的68%。美國Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)使用單一超聲能源，利用自由振子專利技術(shù)完善地集高頻超聲振動(dòng)與低頻沖擊于一身，碎石效率高，排石空間大，操作簡(jiǎn)單，彌補(bǔ)了超聲碎石及氣壓彈道碎石不足，從而提高了對(duì)各種硬度的復(fù)雜性結(jié)石的碎石及清除效果[10]。Cyberwand產(chǎn)生的超聲能源雖對(duì)結(jié)石有很強(qiáng)作用，而遇人體組織無效，避免了導(dǎo)管對(duì)組織的損傷。超聲負(fù)壓吸附功能尚可清理膿液,減少全身感染的機(jī)會(huì)[11]。且該系統(tǒng)只需F20經(jīng)皮腎通道。潘鐵軍等[12]研究認(rèn)為F20通道和F24通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)均采用三代超聲負(fù)壓吸引，因此其清石效率差異不明顯，但改良F20經(jīng)皮通道較傳統(tǒng)F24通道具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中及術(shù)后出血少等優(yōu)點(diǎn)。輸尿管軟鏡具有靈活彎曲性，拓展了硬性腎鏡的視野,能較方便地處理鹿角狀結(jié)石分支,在碎石過程中可以清除小塊結(jié)石和被水沖至其他腎盞的碎石并幫助尋找并確定較大結(jié)石的位置，引導(dǎo)硬鏡碎石，因此能明顯提高對(duì)鹿角狀結(jié)石分支和碎石過程中散落于腎下盞結(jié)石的清除率，從而提高一期結(jié)石清除率，減少二期手術(shù)機(jī)會(huì)，故術(shù)后住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少。軟鏡的應(yīng)用亦避免了鏡體擺動(dòng)過大可能導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)或腎盂撕裂引起的出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究2組患者術(shù)中均無大出血，無臟器損傷等并發(fā)癥，均比較安全，但手術(shù)時(shí)間較長，可能與軟鏡操作不夠熟練有關(guān)。

綜上所述，單通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)一期結(jié)石清除率較單純超聲碎石術(shù)高，且住院時(shí)間短，費(fèi)用降低，是治療鹿角形腎結(jié)石的較好方法。其手術(shù)時(shí)間較長，與軟鏡操作不夠熟練有關(guān)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，將逐漸克服這一不足，進(jìn)一步提高療效。

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Comparison of curative effects of two kinds of single-channel percutaneous nephrolithotomy on staghorn calculi

Liu Shigui, Xiao Maolin, Wei Liangchang, Zhang Jun, Wu Yuzhong, Zhang Xiaoping, Zhao Binli

(Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Liuzhou 545001, Guangxi, China)

Objective It is to evaluate the clinical efficacy of single channel percutaneous nephrolithotomy(PCNL) in ultrasound lithotripsy and the combination with ultrasound lithotripsy and flexible ureteroscope in the treatment of staghorn calculi. Methods According to their therapy method, 65 cases of patients with staghorn calculi were divided into two groups: simple ultrasound group with 31 cases were treated with the combination with ultrasound lithotripsy and flexible ureteroscope. Stone-free rate at one-stage, operation duration, amount of bleeding, postoperative hospital stay and hospitalization expenses were observed and compared in both groups. Results Compared with simple ultrasound group, stone-free rate at one-stage in combined group was higher (P<0.05), and postoperative hospital stay was shorter(P<0.05), and hospitalization expenses was lesser (P<0.05), but the operation duration was longer (P<0.05). The difference in amount of bleeding was not statistically significant between the two groups (P>0.05). Conclusion Single channel PCNL in combination with ultrasound lithotripsy and flexible ureteroscope ,with the advantages of high stone-free rate at one-stage and shorter postoperative hospital stay and lower hospitalization expenses, is an ideal method for the treatment of staghorn calculi.

staghorn calculi; percutaneous nephrolithotomy; ultrasound lithotripsy; flexible ureteroscope

劉士貴，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作。

廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研項(xiàng)目(Z2011069)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.006

R692.4

A

1008-8849(2014)34-3782-03

2014-04-20