針刀療法治療跖筋膜炎療效觀察

王朝魯，王雪林，圖 雅

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，北京 100700)

針刀療法治療跖筋膜炎療效觀察

王朝魯1，王雪林1，圖 雅2

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，北京 100700)

目的 觀察針刀療法和封閉療法治療跖筋膜炎的臨床療效。方法 將跖筋膜炎患者60例隨機(jī)分為2組，治療組采用單純針刀療法治療，對(duì)照組采用封閉療法治療。2組均只治療1次。于治療前、治療后1周、治療后1個(gè)月分別進(jìn)行SF-MPQ及JOA評(píng)分以評(píng)價(jià)療效，于治療后2個(gè)月觀察復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組各中醫(yī)證型間療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)率為7%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為17%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后1周、1個(gè)月時(shí)SF-MPQ評(píng)分及JOA評(píng)分均比治療前明顯改善(P均<0.05),但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組中SF-MPQ評(píng)分改善情況與患者年齡有顯著性關(guān)聯(lián)。結(jié)論 針刀療法和封閉療法治療跖筋膜炎療效相當(dāng)且安全，而針刀療法復(fù)發(fā)率更低。但隨著患者年齡的增長(zhǎng)，針刀療法的療效降低。

封閉療法；跖筋膜炎；針刀療法

跖筋膜炎是導(dǎo)致成人足跟痛的最常見(jiàn)原因,常見(jiàn)于中年人、肥胖者[1-2]，約有10%的普通人受跖筋膜炎的困擾[3]。該病多為單側(cè)發(fā)病，亦可累及雙側(cè)。其發(fā)生與足底解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)密切相關(guān)，是多種因素共同作用的結(jié)果,其中足底生物力學(xué)機(jī)制異常是導(dǎo)致本病的主要原因[4]。跖筋膜炎導(dǎo)致的足跟痛在中醫(yī)學(xué)上歸屬于“筋傷”“痹證”等范疇,其發(fā)病機(jī)制為肝腎虧虛、寒濕阻絡(luò)、氣血瘀滯[5]。臨床上跖筋膜炎的治療方法有很多，如中藥口服/外洗、針灸、手法按摩、牽拉、支具固定等，雖有一定的效果，但同時(shí)也存在諸多缺陷，如起效慢、復(fù)發(fā)率高、患者依從性差等。而針刀療法作為一種微創(chuàng)治療，越來(lái)越多的應(yīng)用于本病的治療。本研究觀察比較了針刀療法和封閉療法治療跖筋膜炎的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)骨傷科辨病專(zhuān)方手冊(cè)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬訂，符合以下條件:①起病緩慢,可有數(shù)月至數(shù)年的病史。②晨起踏地行走時(shí)足跟跖面刺痛,行走片刻后疼痛緩解，行走過(guò)多時(shí)疼痛又加重，病程日久則呈持續(xù)性疼痛，尤其走在不平路面或踩在石頭上疼痛更甚。③查體見(jiàn)足跟著力部軟組織堅(jiān)韌，壓痛以足跟跖面偏內(nèi)側(cè)最為明顯，有的患者做足跖屈背伸活動(dòng)亦疼痛。④X射線攝片初期無(wú)異常改變,后期可有鳥(niǎo)嘴狀骨刺形成。⑤肝腎虧虛型證見(jiàn)鈍痛，行走時(shí)痛劇,伴腰膝酸軟無(wú)力，或耳鳴，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)澀;氣血瘀滯型證見(jiàn)刺痛，痛處固定，晨起疼痛明顯，行走后可緩解,舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，脈弦澀;寒濕阻絡(luò)型證見(jiàn)重痛或痠困樣疼痛，痛處較彌漫，遇寒痛劇，得溫則減，伴肢冷、納差、乏力，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈弦滑。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)推薦的跖筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間非負(fù)重活動(dòng)時(shí)再?gòu)氖仑?fù)重活動(dòng)，跟骨跖面出現(xiàn)隱匿性疼痛發(fā)作;早晨或一段時(shí)間非活動(dòng)后，患者起身活動(dòng)時(shí)感跟骨跖面疼痛明顯；患者常訴經(jīng)一段時(shí)間行走或跑步后，跟痛常有所減輕，但一天結(jié)束后疼痛常有加重;患者常有近期運(yùn)動(dòng)的改變，如行走或跑步距離的增加，或工作的改變需長(zhǎng)時(shí)間站立或行走；大多數(shù)患者常有早期跟骨前內(nèi)側(cè)局限性刺痛，而不伴感覺(jué)異常；跖筋膜近側(cè)止點(diǎn)處明顯壓痛。

1.3 一般資料 選擇60例在本院就診的跖筋膜炎患者，均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)且單側(cè)足患病；年齡25～65歲；治療前VAS疼痛評(píng)分≥3分。排除6個(gè)月內(nèi)因跖筋膜炎行手術(shù)或保守治療者；合并其他導(dǎo)致跟痛癥疾病者；妊娠或哺乳期婦女，體質(zhì)過(guò)敏者；合并其他臟器較嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者；患有糖尿病且血糖控制不佳，最后一次血糖測(cè)量值在7.0 mmol/L以上者；精神病或其他原因不能配合信息采集者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法，將60例患者隨機(jī)分為2組：治療組30例,男20例,女10例;年齡(44.73±2.96)歲;病程≤1個(gè)月9例，1～6個(gè)月11例，>6～12個(gè)月6例，>12個(gè)月4例；中醫(yī)證型分布：肝腎虧虛型9例，氣血瘀滯型10例，寒濕阻絡(luò)型11例。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡(45.93±2.66)歲；病程≤1個(gè)月7例，1～6個(gè)月13例，>6～12個(gè)月7例，>12個(gè)月3例；中醫(yī)證型分布：肝腎虧虛型11例，氣血瘀滯型9例，寒濕阻絡(luò)型10例。2組患者性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.4 治療方法 治療組采用針刀療法治療：選擇漢章4號(hào)針刀(北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司，京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第22)，1.0 mm×50 mm?；颊呷「┡P位，患足伸出床頭外，于壓痛最明顯處做標(biāo)記，用碘伏常規(guī)消毒。針刀操作部位行鹽酸利多卡因5 mL/0.1g局部麻醉。將刀口線與足長(zhǎng)軸垂直，垂直刺入。針刀通過(guò)皮膚、筋膜、肌肉，直達(dá)骨面，方可行針。先做橫行切開(kāi)剝離3～4次，然后將針刀柄旋轉(zhuǎn)90°，做縱向切割及擺動(dòng)3～4次，切割面不超過(guò)跖筋膜橫徑的1/4，當(dāng)手下有松動(dòng)感時(shí)即出針。術(shù)畢用無(wú)菌紗塊按壓片刻至傷口不出血為止，用創(chuàng)可貼固定創(chuàng)口，創(chuàng)口2 d內(nèi)不得沾水。對(duì)照組采用封閉療法治療：藥物為鹽酸利多卡因5 mL/0.1 g+復(fù)方倍他米松1 mL?；颊呷「┡P位，患足伸出床頭外，在壓痛最明顯處做標(biāo)記，用碘伏常規(guī)消毒。于標(biāo)記點(diǎn)處垂直進(jìn)針，直達(dá)骨面，做痛點(diǎn)及其周?chē)忾]。術(shù)畢用無(wú)菌紗塊按壓片刻至傷口不出血為止，用創(chuàng)可貼固定創(chuàng)口，創(chuàng)口2 d內(nèi)不得沾水。2組均只治療1次。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前、治療后1周、治療后1個(gè)月分別進(jìn)行疼痛情況(運(yùn)用簡(jiǎn)化的McGill疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ)對(duì)患者當(dāng)日晨起第一步疼痛程度計(jì)分)及JOA評(píng)分，治療后2個(gè)月觀察復(fù)發(fā)情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。痊愈：跟痛消失,無(wú)壓痛,可自由行走；顯效：跟痛基本消失,無(wú)明顯壓痛,行走無(wú)困難，SF-MPQ積分下降≥2/3；有效：跟痛輕度,壓痛不明顯,部分恢復(fù)工作，SF-MPQ積分下降<1/3；無(wú)效：跟痛無(wú)好轉(zhuǎn),行走困難，SF-MPQ積分下降<1/3。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 2組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后SF-MPQ評(píng)分比較 2組治療后1周、1個(gè)月的SF-MPQ評(píng)分均比治療前明顯改善(P均<0.05)，但治療后1個(gè)月與治療后1周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P>0.05。

表2 2組治療前后SF-MPQ評(píng)分比較，分)

注：①與本組治療前比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后JOA評(píng)分比較 2組治療后1周、1個(gè)月的JOA評(píng)分均比治療前明顯改善(P均<0.05)，但治療后1個(gè)月與治療后1周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者年齡與SF-MPQ評(píng)分改善情況((治療前評(píng)分-治療后1個(gè)月評(píng)分)/治療前評(píng)分)的相關(guān)性分析 從年齡-評(píng)分改善情況簡(jiǎn)單散點(diǎn)圖可以看出，治療組患者二者之間存在一定的線性關(guān)系，二者之間的皮爾遜相關(guān)系數(shù)為-0.741，P=0.000，故二者之間顯著相關(guān)，即年齡越高，SF-MPQ評(píng)分的改善程度越小，表明療效越差，見(jiàn)圖1。對(duì)照組患者二者的皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.086，P=0.651，故兩者之間無(wú)相關(guān)性，見(jiàn)圖2。

表3 2組治療前后JOA評(píng)分比較，分)

注：①與本組治療前比較，P<0.05。

圖1 治療組患者年齡與SF-MPQ評(píng)分改善情況關(guān)系散點(diǎn)圖

2.5 2組不同性別間SF-MPQ評(píng)分改善情況比較 2組不同性別患者SF-MPQ評(píng)分改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 對(duì)照組患者年齡與SF-MPQ評(píng)分改善情況關(guān)系散點(diǎn)圖

見(jiàn)表4。

表4 2組不同性別患者SF-MPQ評(píng)分改善情況±s)

2.6 2組不同證型間療效比較 2組間不同證型療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

2.7 復(fù)發(fā)情況 治療組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為7%；對(duì)照組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為17%。經(jīng)兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.256，P=0.000 021)。

表5 2組不同證型間療效比較 例(%)

2.8 安全性 2組患者在治療過(guò)程中及治療后均未發(fā)生不良事件，均具有較高的安全性。

3 討 論

引發(fā)跟痛癥的病因很多，有跖筋膜炎、跟骨下滑囊炎、跟骨高壓癥、脂肪墊老化、神經(jīng)卡壓等。這些疾病均可運(yùn)用針刀治療，但是針對(duì)各種病因，針刀治療的手法及機(jī)制各不相同，療效也有差異。盧笛等[6]運(yùn)用不同的針刀手法治療跟痛癥的不同分型，均取得良好效果，他們認(rèn)為在臨床工作中跟痛癥不能用單一的病機(jī)來(lái)解釋?zhuān)荒苡脝我坏寞煼ㄖ委煟沤钅ぱ仔透窗Y有獨(dú)特的病因病機(jī)，其針刀治療手法及治療機(jī)制也有不同之處。

“邪之所湊，其氣必虛”，跖筋膜炎與外邪侵襲有關(guān)，本病實(shí)質(zhì)上屬本虛標(biāo)實(shí)。在《諸病源侯論》中也明確其與腎虛勞損相關(guān)。近代中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為本病乃肝腎不足，外邪侵襲，導(dǎo)致足部經(jīng)脈和瘀血阻滯，不通則痛所致。針對(duì)這樣的病機(jī)特點(diǎn)，針刀在治療上具有行氣通滯補(bǔ)腎的作用。首先，針刀能夠切割局部粘連、攣縮的軟組織，對(duì)痛點(diǎn)周?chē)慕钅みM(jìn)行松解，令局部的血瘀氣滯等病理產(chǎn)物得以消除，通則不痛[7]。其次，針刀的進(jìn)針點(diǎn)與操作部位多在跟骨前內(nèi)側(cè)，位于足少陰腎經(jīng)的走行范圍，行針時(shí)不僅能夠疏通經(jīng)絡(luò)，更能振奮經(jīng)氣，調(diào)整陰陽(yáng)，起到補(bǔ)腎益氣的作用。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，跖筋膜炎的形成與足部畸形、足部的外傷、衰老及長(zhǎng)期反復(fù)的慢性勞損所致的組織功能減退而造成的足的生物力學(xué)機(jī)制異常等有關(guān)。梁俊[8]認(rèn)為，由于長(zhǎng)途或負(fù)重行走、長(zhǎng)期站立位工作等使趾筋膜、趾短肌等在跟骨附著部反復(fù)牽拉,慢性損傷,引起跟骨下滑囊炎和跖腱膜炎等。程迅生[9]認(rèn)為，異常的關(guān)節(jié)力學(xué)可使步態(tài)周期中的旋前力延長(zhǎng)，使跖筋膜承受了超過(guò)其生理限度的作用力，經(jīng)過(guò)反復(fù)長(zhǎng)期的刺激，誘發(fā)炎癥過(guò)程，形成退變、纖維化，導(dǎo)致跖筋膜炎。

針刀閉合性手術(shù)針對(duì)上述病理特點(diǎn)，通過(guò)一定的行針手法，能夠松解攣縮，剝離粘連，疏通堵塞，刮除瘢痕，解除跖筋膜的高張力牽引狀態(tài)，恢復(fù)正常的力學(xué)平衡，從而達(dá)到治療效果。針刀直接在病灶部位施術(shù)，能夠破壞局部豐富的感受器，切斷卡壓的微小血管神經(jīng)束，從而阻斷了神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到消除疼痛的效果[10]。針刀手術(shù)過(guò)程中人為造成的局部充血或出血，能夠改善局部血供，促進(jìn)新陳代謝，加速炎癥吸收[11]。肖紅[12]報(bào)道針刀松解法有抑制細(xì)胞外基質(zhì)膠原降解，保護(hù)、促進(jìn)和刺激軟骨修復(fù)的作用。孫紅梅等[13]研究發(fā)現(xiàn)，針刀松解法可通過(guò)減輕局部炎癥并減少血清和肌肉組織中5-HT和肌肉組織中β內(nèi)啡肽(β-EP)的含量,介導(dǎo)外周的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。胡波[14]研究發(fā)現(xiàn)，針刀松解法治療后(第16天)能升高模型大鼠降低的痛閾；能減少病變局部組織的炎性細(xì)胞浸潤(rùn),增加再生肌纖維數(shù)量,增生的膠原纖維排列有序,與肌纖維基本平行；能降低模型大鼠脊髓和下丘腦內(nèi)升高的亮氨酸腦啡肽(L-ENK)、β-EP含量,使其更接近正常水平；能降低脊髓背角、下丘腦、海馬、皮質(zhì)的L-ENK表達(dá)。劉燦坤等[15]報(bào)道，針刀能有效降低炎癥因子IL-1β、IL-6和TNF-α的水平，改善腰部軟組織的微循環(huán)，恢復(fù)軟組織的動(dòng)態(tài)平衡。

雖然針刀療法與封閉療法治療跖筋膜炎的療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是與封閉療法相比，針刀具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①?gòu)?fù)發(fā)率低，療效穩(wěn)定，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。針刀療法能從根本上解除跖筋膜炎的病因，故復(fù)發(fā)率較低。而封閉療法并沒(méi)有解除患者足底生物力學(xué)機(jī)制的異常，僅是通過(guò)激素類(lèi)藥物的抗炎作用，暫時(shí)消除局部無(wú)菌性炎癥。復(fù)方倍他米松的藥效可持續(xù)2～4周，待其藥效結(jié)束后，部分患者的癥狀又會(huì)加重，故復(fù)發(fā)率高。②不良反應(yīng)小，安全度高。雖然本研究中2組患者均未發(fā)生不良事件，但封閉療法中所用藥物含有皮質(zhì)激素，雖然一次治療用量低，但依然有產(chǎn)生不良反應(yīng)的傾向，特別是對(duì)敏感人群，如加重潰瘍、升高血糖、誘發(fā)高血壓、骨質(zhì)疏松及股骨頭無(wú)菌性壞死等；并可使人體抗感染能力下降，傷口愈合速度減慢等。朱華強(qiáng)等[16]報(bào)道了1例長(zhǎng)期使用激素而引發(fā)髕韌帶斷裂及對(duì)側(cè)股四頭肌腱斷裂的病例，說(shuō)明使用激素對(duì)局部韌帶、肌腱等軟組織有損害作用。③患者接受度高。由于各種因素的影響，現(xiàn)階段患者對(duì)封閉療法的接受度較少，甚至被部分患者排斥。針刀療法由于不良反應(yīng)低，且療效穩(wěn)定可靠，為大部分患者所接受。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組中SF-MPQ評(píng)分改善情況與患者年齡間有顯著性關(guān)聯(lián)，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，針刀療法的療效降低。而對(duì)照組患者年齡與療效之間無(wú)明顯相關(guān)性。2組中，性別與療效也無(wú)明顯相關(guān)性。關(guān)于年齡對(duì)針刀療效的影響，筆者認(rèn)為在針刀治療過(guò)程中，通過(guò)行針手法，會(huì)造成病灶局部的創(chuàng)傷，這相當(dāng)于將局部的主要矛盾進(jìn)行了轉(zhuǎn)移，即由治療前的無(wú)菌性炎癥轉(zhuǎn)變成治療后的機(jī)械性創(chuàng)傷，從而激發(fā)了人體的自我修復(fù)功能，對(duì)針刀造成的創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)，在修復(fù)過(guò)程中，原有的無(wú)菌性炎癥也會(huì)得到消除。從中醫(yī)角度來(lái)講，即針刀刺激了局部穴位，振奮了經(jīng)氣，從而祛除邪氣，調(diào)整陰陽(yáng)，達(dá)到治愈疾病的效果。而隨著年齡的增長(zhǎng)，人體正氣漸衰，對(duì)于創(chuàng)傷的修復(fù)功能也逐漸降低，故療效逐漸降低。

總之，針刀療法和封閉療法治療跖筋膜炎療效相當(dāng)且安全，而針刀療法復(fù)發(fā)率更低。但隨著患者年齡的增長(zhǎng)，針刀療法的療效降低。

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Observation of the curative effect of needle knife therapy on plantar fasciitis

Wang Chaolu1, Wang Xuelin1， Tu Ya2

(1. Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100102, China；2. Development and Research Center of Traditional Chinese Medicine, Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Objective It is to observe the clinical curative effects of needle knife therapy and blocking treatment on plantar fasciitis. Methods 60 patients with plantar fasciitis were randomly divided into two groups, the treatment groups was treated with simple needle knife therapy, and the control group was treated with blocking treatment. Both the groups were treated for once time. The curative effects were assessed according to SF-MPQ and JOA scores before treatment and one week and one month after treatment, the occurrence in both groups were observed after two months’treatment. Results There was no significant difference in the total effective rate between the two groups. The differences in curative effect among every Chinese medicine syndrome in treatment group were not significant. In two months after treatment, the occurrence rate in treatment group was 7%, and that in control group was 17%, compared with each other, the difference was significant (P<0.05). In one week and one month after treatment, the S-MPQ scores and JOA scores were obviously improved compared with that before treatment in both groups (Pall<0.05), but the differences between both groups were not significant. The improvement of SF-MPQ scores was significantly related with patients’age in the treatment group. Conclusion The curative effects of needle knife therapy and blocking treatment are similar and safe, but the former therapy has a lower occurrence rate. When the age of the patients increase, the curative effect of needle knife therapy is reduced.

needle knife therapy; block therapy; plantar fasciitis

王朝魯，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)楣顷P(guān)節(jié)退行性變。

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.005

R686.3

A

1008-8849(2014)34-3778-04

2014-05-10