BIS監(jiān)測下鹽酸右美托咪定對扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒血流動力學的影響

徐 雪，蔡勁松，李 蔚，戚 翔，楊幼明，閆 靜

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

BIS監(jiān)測下鹽酸右美托咪定對扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒血流動力學的影響

徐 雪，蔡勁松，李 蔚，戚 翔，楊幼明，閆 靜

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的 探討B(tài)IS監(jiān)測下鹽酸右美托咪定對扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒血流動力學的影響。方法 選擇40例ASAⅠ級擇期扁桃體、腺樣體切除患兒，隨機分為對照組和觀察組，每組20例。2組患兒給予靜注丙泊酚2 mg/kg+咪達唑侖0.1 mg/kg基礎(chǔ)麻醉入睡后入室，監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、血氧飽和度(Sp(O2))。觀察組麻醉誘導前10 min泵入鹽酸右美托咪定1 μg/kg，繼之以0.7 μg/(kg·h)泵入；對照組于麻醉誘導前10 min泵等劑量生理鹽水。2組麻醉誘導均靜脈給予咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、苯磺酸順勢阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，快速誘導氣管插管。觀察組麻醉維持用右美托咪定0.7 μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚2～4 mg/(kg·h)。對照組麻醉維持用瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)。術(shù)中調(diào)整右美托咪定和丙泊酚泵入量，維持BIS值在50±5。記錄基礎(chǔ)值(t0)、插管即刻(t1)、上開口器即刻(t2)、手術(shù)結(jié)束(t3)、拔管即刻(t4)5個時間點的HR，MAP，BIS值及Sp(O2)，計算心率收縮壓乘積(RPP)。觀察并記錄手術(shù)結(jié)束呼吸恢復時間和拔管時間，計算術(shù)中丙泊酚用量。記錄術(shù)后惡心嘔吐、譫妄、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 HR：觀察組t1，t4時點與t0時點相比均有顯著升高(P均<0.05)，對照組t1～t4各時間點與t0比均顯著升高(P均<0.05)；觀察組t1～t4各時間點與對照組同時點相比均顯著降低(P均<0.05)。MAP：觀察組t1,t3時點均比對照組對應(yīng)時間點顯著降低(P均<0.05)。RPP：觀察組t4時點比t0時點顯著增高(P<0.05)，對照組t1～t4各時點均比t0時點顯著增高(P均<0.05)；觀察組與對照組同一時點比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。術(shù)后蘇醒：與對照組比較，觀察組呼吸恢復時間較短(P<0.05)，拔管時間較長(P<0.05)。術(shù)中丙泊酚用量觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。術(shù)后譫妄、躁動發(fā)生率觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)輔助應(yīng)用鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜對患兒血流動力學影響小，術(shù)后譫妄、躁動發(fā)生率低，可有效減少丙泊酚用量，且可延遲拔管，利于術(shù)后呼吸管理。

鹽酸右美托咪定；兒童；扁桃體腺樣體切除術(shù)；全身麻醉；血流動力學

慢性扁桃體炎、腺樣體肥大是小兒鼾癥的常見病因，會造成患兒睡眠時打鼾、張口呼吸等，長期不予治療可能會造成臨近器官發(fā)育異常、注意力不集中、記憶力下降，甚至會引起智力障礙等。目前，小兒慢性扁桃體炎、腺樣體肥大的治療主要采用扁桃體、腺樣體切除術(shù)。但由于口咽喉部神經(jīng)支配豐富，該部位的手術(shù)刺激可能會產(chǎn)生較強的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起血流動力學的波動，甚至會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，因此麻醉需要完善的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜以避免強烈應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[1]。但應(yīng)用大劑量的麻醉藥物會導致術(shù)中血流動力學的波動和術(shù)后蘇醒延遲。因此術(shù)中合理選擇麻醉藥物至關(guān)重要，使其既可減輕手術(shù)刺激導致的應(yīng)激反應(yīng)，又不影響血流動力學和麻醉蘇醒時間，利于麻醉質(zhì)量的提高。鹽酸右美托咪定是一類化學結(jié)構(gòu)與依托咪酯相似的咪唑類衍生物，是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過對外周和中樞的α2受體共同產(chǎn)生作用，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感的作用，且該藥對呼吸作用影響輕微，但在國內(nèi)兒童用藥經(jīng)驗有限。國外針對兒童群體已有相關(guān)研究，實驗結(jié)果均證實鹽酸右美托咪定可安全有效地應(yīng)用于兒童[2-3]。本研究觀察了鹽酸右美托咪定輔助全麻用于扁桃體、腺樣體切除術(shù)對患兒術(shù)中血流動力學及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患兒家屬知情同意，隨機選擇2013年3—7月于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院行擇期扁桃體、腺樣體切除術(shù)的患兒40例，男19例，女21例；ASA分級Ⅰ級；年齡2～7歲；體質(zhì)量13～26 kg。排除先天性心臟疾病或心律失常者，器官功能障礙者，最近有上呼吸道感染者，發(fā)育異常以及智力發(fā)育障礙者，過度肥胖者(超過標準體質(zhì)量20%)。采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組20例，2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁飲4 h。患兒于病房建立靜脈液路留置靜脈留置針，術(shù)前30 min靜脈給予阿托品0.01 mg/kg。由家屬陪同到手術(shù)等待區(qū)，給予丙泊酚2 mg/kg+咪達唑侖0.1 mg/kg靜注待患兒入睡后入室，監(jiān)測血氧飽和度(Sp(O2))、心電圖(ECG)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。術(shù)中按4-2-1法則輸入鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(10 kg以內(nèi)按4 mL/kg，第2個10 kg按2 mL/kg，以后的按1 mL/kg)。觀察組在麻醉誘導前10 min給予鹽酸右美托咪定負荷劑量1 μg/kg泵入，隨后0.7 μg/(kg·h)持續(xù)泵入。麻醉誘導靜脈給予咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg。3 min后完成氣管插管。麻醉維持用鹽酸右美托咪定0.7 μg/(kg·h)、丙泊酚2～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)泵入。對照組在麻醉誘導前10 min給予等容量生理鹽水泵入，麻醉誘導與觀察組相同。麻醉維持用丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)泵入。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚和右美托咪定用量，維持BIS值在50±5。高于55給予丙泊酚0.5 mg/kg，低于45則減小右美托咪定或丙泊酚的泵注量。手術(shù)結(jié)束前10 min停止鹽酸右美托咪定的輸注，手術(shù)結(jié)束時停止丙泊酚以及瑞芬太尼的輸注。待患兒潮氣量恢復、清醒(睜眼，有目的的運動，或者對指令有對的反應(yīng))后吸痰拔管。

表1 2組一般情況比較±s)

1.3 觀察指標 分別記錄基礎(chǔ)值(t0)、插管即刻(t1)、上開口器(t2)、手術(shù)結(jié)束(t3)、拔管即刻(t4)5個時間點的心率(HR)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)、BIS值、Sp(O2)，計算心律收縮壓乘積(RPP)。觀察并記錄手術(shù)結(jié)束呼吸恢復時間、拔管時間及術(shù)中丙泊酚用量。記錄術(shù)后躁動、惡心嘔吐、譫妄的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 不同時點血流動力學比較t0點2組各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。HR：觀察組t1，t4時點與t0時點相比升高(P均<0.05)，對照組t1～t4時點與t0時點相比均升高(P均<0.05)；觀察組t1～t4各時點與對照組同時間點相比均顯著降低(P均<0.05)；MAP：觀察組t4時點與t0時點相比顯著升高(P<0.05)，對照組t1，t4時點與t0時點相比均顯著升高(P均<0.05)，對照組t1,t3時點均比觀察組對應(yīng)時間點升高(P均<0.05)；RPP：觀察組t4時點比t0時點顯著增高(P<0.05)，對照組t1～t4各時點均比t0時點顯著增高(P均<0.05)，觀察組與對照組同一時點比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后呼吸恢復時間、拔管時間及術(shù)中丙泊酚用量比較與對照組相比，觀察組呼吸恢復時間顯著縮短(P<0.05)，拔管時間顯著較長(P<0.05)，術(shù)中丙泊酚用量顯著少于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組各時間點血流動力學比較±s)

注：①與t0比較，P<0.05；②與對照組相應(yīng)時點比較，P<0.05。

表3 2組術(shù)后呼吸恢復時間、拔管時間及術(shù)中丙泊酚用量比較 ±s)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3 恢復期不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組術(shù)后譫妄及躁動發(fā)生率均顯著高于觀察組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

鹽酸右美托咪定是中國當前應(yīng)用上市的最新的麻醉鎮(zhèn)靜藥物，因其獨特的藥理特性，在麻醉學領(lǐng)域已得到了廣泛應(yīng)用，尤其是對成年特殊群體的應(yīng)用顯現(xiàn)了該藥的優(yōu)勢[4-5]。本研究進一步擴展其臨床應(yīng)用范圍，針對手術(shù)刺激較強的小兒全麻手術(shù)進行研究。

圍術(shù)期氣管插管和術(shù)中咽喉部操作的強刺激，會導致心率增快、血壓增高等心血管系統(tǒng)的變化，而鹽酸右美托咪定通過中樞和外周的α2受體共同產(chǎn)生作用使離子通道傳導性改變，細胞超極化，進而抑制去甲腎上腺素的釋放[6]，降低交感神經(jīng)活性，可引起血壓下降和心動過緩[7]，這種藥物引起的心率減慢可以抵抗氣管插管和手術(shù)刺激引起的心率增快。本研究中觀察組血流動力學與同組基礎(chǔ)值相比變化不顯著，而對照組在手術(shù)刺激較強的幾個時點與基礎(chǔ)值相比血流動力學變化均較為顯著。Al-Zaben等[9]報道小兒術(shù)中應(yīng)用鹽酸右美托咪定可以減少術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，而且可以使心率和血壓更穩(wěn)定，本研究結(jié)果與之相符。

RPP是反映心肌耗氧量和應(yīng)激強度最直觀的指標，正常值<12 000。本研究結(jié)果顯示，觀察組RPP與基礎(chǔ)值比較變化不明顯，而對照組各時點RPP均顯著高于基礎(chǔ)值，且與觀察組比較差異有統(tǒng)計學意義，這進一步說明右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜可較好地維持平穩(wěn)的血流動力學，對于口咽部刺激較強的手術(shù)顯示了該藥具有較好的心血管穩(wěn)定性。

扁桃體、腺樣體切除術(shù)在口咽腔操作，術(shù)后可能有殘余滲血，而延長拔管時間有助于觀察術(shù)后出血情況，可有效預防拔管后出血和分泌物等導致誤吸等并發(fā)癥。重度的扁桃體和腺樣體腫大，不僅會影響上呼吸道的通暢，還會影響呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能?；純核吆粑鼤和鹚邥r的低氧血癥，長期低氧血癥會導致患兒的呼吸中樞對CO2刺激的敏感性降低，術(shù)中氣管插管使上呼吸道通暢以及高濃度氧氣的使用，使CO2濃度降低，呼吸中樞失去高濃度CO2刺激，導致呼吸暫停[9]。鑒于上述特點，應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜藥物需有一定的選擇性，如術(shù)后麻醉藥物清除迅速，患兒清醒后氣管拔管，但由于患兒術(shù)前長期的呼吸中樞調(diào)節(jié)異常，呼吸中樞抑制狀態(tài)不能快速解除，拔管后可能會導致再次呼吸抑制的發(fā)生。由于小兒儲氧能力相對成人差，這對小兒更加危險。本研究結(jié)果顯示觀察組與對照組相比拔管時間顯著延長，這與鹽酸右美托咪定的消除半衰期較長有關(guān)，鹽酸右美托咪定在小兒的消除半衰期為1.6～2.7 h[10]，屬相對代謝緩慢的鎮(zhèn)靜藥，進而術(shù)后可較好地耐受氣管插管，延長拔管時間。另外觀察組呼吸恢復時間縮短，進一步驗證了右美托咪定對呼吸影響輕微的藥理特點。

鹽酸右美托咪定具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等特性，可顯著減少麻醉誘導和維持所需麻醉藥物的用量[11-13]。本研究在相同的鎮(zhèn)靜深度下發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組相比丙泊酚用量顯著減少，進一步驗證了上述結(jié)論。

右美托咪定通過高選擇性地激動α2A-AR發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉的作用，作用于藍斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，作用于脊髓以及外周器官α2A-AR部位產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而術(shù)后躁動的發(fā)生情況多與疼痛相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后躁動發(fā)生率顯著低于對照組，說明右美托咪定除了可產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜效應(yīng)外，由于其半衰期長，藥物代謝相對較慢，術(shù)后產(chǎn)生后續(xù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，從而有效減少躁動并發(fā)癥的發(fā)生。國外隨機對照研究表明鹽酸右美托咪定有助于減少吸入麻醉后譫妄的出現(xiàn)，且不管鹽酸右美托咪定使用單次劑量(0.3～1 μg/kg)，手術(shù)結(jié)束前(0.5 μg/kg)或者是持續(xù)輸注(0.2 μg/(kg·h))，與鹽水對照組相比(分別為10%～26%和37%～60.8%)均能減少譫妄的出現(xiàn)[14-15]。本研究觀察組譫妄發(fā)生率顯著低于對照組，與上述研究相符。

綜上所述，小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)的全麻輔助應(yīng)用鹽酸右美托咪定有助于維持術(shù)中的血流動力學穩(wěn)定，減少丙泊酚用量，降低術(shù)后譫妄、躁動發(fā)生率，延遲拔管有助于觀察術(shù)后出血，減少誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。

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·會訊·

由首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學科與北京市重癥醫(yī)學質(zhì)量控制與改進中心聯(lián)合主辦的北京市繼續(xù)教育項目“嚴重膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治進展學習班”將于2014年12月5—6日在北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心五層多功能廳隆重召開。授予國家級繼續(xù)醫(yī)學教育學分I類6分[2014010501011 (京)]

1 主要議題

肺、腸、腎功能的中西醫(yī)結(jié)合診治——劉清泉;活血化瘀中藥在膿毒癥中的應(yīng)用理論基礎(chǔ)與臨床現(xiàn)狀——翁維良;臨床應(yīng)用真實世界療效評價方法和技術(shù)規(guī)范——謝雁鳴;膿毒癥時微循環(huán)障礙與臟器功能損傷——李昂;膿毒癥辯證規(guī)律與五運六氣——馬小北;膿毒癥的病因病機分析——肖相如;膿毒癥發(fā)熱的中醫(yī)辨證和方劑應(yīng)用——史欣德;中西醫(yī)結(jié)合臨床研究設(shè)計思路——雷 燕;急性熱病的辯證規(guī)范和通補治療——姜良鐸;膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)辨證及承氣湯應(yīng)用——張淑文;中藥在小兒重癥肺炎治療中的應(yīng)用——崔紅;中醫(yī)對厥脫證(休克)的診斷和治療——羅侃;中藥對膿毒癥免疫功能的影響的研究進展——王紅;中西醫(yī)結(jié)合心理療法——李麗;膿毒癥時凝血功能障礙的中醫(yī)治療——齊文升;膿毒癥微循環(huán)障礙的中西醫(yī)結(jié)合診治進展——段美麗。

2 參會費用

包括培訓費、教材費、繼續(xù)教育學分證書、會議期間的午餐及茶歇費用，報到時領(lǐng)取參會正式發(fā)票。11月30日前(含30日)：人民幣800元，11月30日后：人民幣1000元。

3 報名方式

聯(lián) 系 人：鐘老師,電話報名：010-57108108；短信報名：15300027108，18810242122；E-mail：bfhicu@163.com

Effect of Dexmedetomidine on hemodynamic in the pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy under BIS detection

Xu Xue, Cai Jinsong, Li Wei, Qi Xiang, Yang Youming, Yan Jing

(The Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, Hebei, China)

Objective It is to explore the effect of Dexmedetomidine on hemodynamic in pediatric children undergoing tonsillectomy and adenoidectomy under BIS detection. Methods Forty children with ASA I degree undergoing tonsil and adenoidectomy excision were randomly divided into observation group and control group, each group had 20 cases. The patients in both groups were given basic anesthesia using 2 mg/kg propofol+midazolam 0.1 mg/kg, and HR, SBP, MAP, BIS andSp(O2) were detected. Observation group

IV dexmedetomidine((1 μg/kg over 10 minutes, followed by 0.7 μg/(kg ·h)until 10 minutes before the end of the surgery). Anesthesia was induced with IV midazolam 0.2 mg/kg, propofol 1 mg/kg, atracurium 0.2 mg/kg, sufentail 0.3 μg/kg and endotracheal intubation. Dexmedetomidine group IV dexmedetomidine 0.7 μg/(kg ·h), remifentanil 0.2 μg/(kg·min), propofol 2-4 mg/(kg·h) as maintenance of anesthesia. And control group administered with remifentanil 0.2 μg/(kg·min), propofol 4-8 mg/(kg·h). BIS values maintain at 50± 5 during operation. All patients record pulseSp(O2), HR, BIS, SBP and MAP at base line (t0), tracheal intubation immediately (t1), get on mouth gag immediately (t2), operation finished (t3), and tracheal extubation immediately (t4). RPP was calculated. The time of breathing recovery and extubation of all patients were observed. The dosage of propofol used during operation was calculated and the side effects such as nausea and vomiting, delirium and dysphoria after operation were recorded. Results In observation group,HR oft1,t4were higher thant0, butt1-t4in control group were significantly higher thant0, at the same point HR in observation group were lower than control group (P<0.05). MAP oft1,t3in observation group were lower than that of control group at the same point (P<0.05). In observation group,RPP oft4was higher thant0, butt1-t4in control group were significantly higher thant0. RPP in observation group were all significantly lower control group(P<0.05). The breathing recovery time of observation group was shorter, while extubation time was longer than that of control group (P<0.05). The dosage of propofol used during operation was less while the occurrence rate of postoperative delirium and dysphoria were significantly lower than that of control group. Conclusion The assistant use of dexmedetomidene during tonsillectomy and adenoidectomy can maintain the stability of the patients hemodynamics, reduce the stress reaction of children, and reduce adverse reaction of postoperative delirium and dysphoria, and delay extubation, thus to be helpful for the postoperative breath management.

Dexmedetomidine; pediatric; tonsillectomy and adenoidectomy; general anesthesia; hemodynamics

徐雪，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向為圍術(shù)期器官保護及應(yīng)激反應(yīng)。

2011年河北省科技廳課題(12276104D-92)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.004

R0971.2

A

1008-8849(2014)34-3774-04

2014-05-25