小議β受體阻滯劑在慢性心力衰竭中的應(yīng)用狀況

凌天池等

【摘要】目的：調(diào)查β受體阻滯劑在哈密地區(qū)慢性心力衰竭患者的應(yīng)用現(xiàn)狀。方法：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區(qū)中心醫(yī)院、哈密市醫(yī)院及哈密地區(qū)維吾爾醫(yī)院住院的1084例（NYHA分級(jí)）心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)慢性心力衰竭患者。采用回顧性分析方法，列表登記患者的姓名、性別、年齡、臨床診斷、一般情況、主要檢查結(jié)果、用藥名稱(chēng)及劑量。結(jié)果：在1084例慢性心功能衰竭的患者中僅有399例（36.81%）應(yīng)用β受體阻滯劑，其中冠心病51.98%患者應(yīng)用了β受體阻滯劑以外，冠心病合并肺心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病引起的慢性心力衰竭患者中β受體阻滯劑的使用率分別為23.71%、30.92%、12.73%、8.54%，且β受體阻滯劑的使用劑量均處于偏小劑量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫(yī)學(xué)的靶劑量[1]。結(jié)論：本次調(diào)查結(jié)果從某一側(cè)面反映了在實(shí)際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用仍處于使用率低和劑量不足的境界。

【關(guān)鍵詞】β受體阻滯劑；慢性心力衰竭；調(diào)查

β受體阻滯劑應(yīng)用于心血管疾病已有40余年的歷史。但由于β受體阻滯劑具有負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)的“三負(fù)”作用，曾經(jīng)一度禁用于慢性心力衰竭。后來(lái)隨著對(duì)慢性心力衰竭研究的深入，許多大型臨床試驗(yàn)如CIBIS Ⅱ和Ⅲ、MERIT-HF、US Carvedilol試驗(yàn)均證實(shí)慢性心力衰竭患者在應(yīng)用β受體阻滯劑以后可以明顯減少死亡率、提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量、明顯改善患者的預(yù)后，因此國(guó)內(nèi)外指南一致推薦將β受體阻滯劑應(yīng)用于無(wú)禁忌癥的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)穩(wěn)定的慢性收縮性心力衰竭患者[2]。然而β受體阻滯劑在哈密地區(qū)慢性心力衰竭臨床工作中實(shí)際應(yīng)用情況如何。為此，我們收集了自2012年2月～2013年2月在哈密地區(qū)中心醫(yī)院、哈密市醫(yī)院及哈密地區(qū)維吾爾醫(yī)院就診的1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者應(yīng)用β受體阻滯劑的情況，結(jié)果如下。

資料與方法

病例來(lái)源：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區(qū)中心醫(yī)院、哈密市醫(yī)院及哈密地區(qū)維吾爾醫(yī)院住院的1084例慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者，所有患者的診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南》中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男614例（56.6%），女470例（43.4%），年齡32～91歲，平均年齡（69.4士9.7）歲，NYHA心功能Ⅱ級(jí)286例（26.4%）、心功能Ⅲ級(jí)414例（38.2%）、心功能IV級(jí)384人（35.4%）基礎(chǔ)病因中：冠心病504例（46.4%）冠心病合并肺心病194例（17.9%）高血壓性心臟病249（23.0%）風(fēng)濕性心臟病55例（5.0%）擴(kuò)張型心肌病82例（7.6%）。采用回顧性分析方法，列表登記患者的臨床診斷、一般情況、主要檢查結(jié)果、用藥名稱(chēng)及劑量。排除支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩（心率<60次/分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚梗阻性心肌病者。

結(jié)果

1084例慢性心力衰竭患者中僅有399例（36.81%）例應(yīng)用了β受體阻滯劑，且不同基礎(chǔ)疾病引起的慢性心力衰竭，β受體阻滯劑的使用率不全相同（X2=24.601，P<0.001）。504名冠心病患者中應(yīng)用β受體阻滯劑262例（51.98%），194名冠心病合并肺心病患者中應(yīng)用β受體阻滯劑46例（23.71%）；249例高血壓性心臟病患者中應(yīng)用β受體阻滯劑77例（30.92%）、55例風(fēng)濕性心臟病患者中7例（12.73%）應(yīng)用β受體阻滯劑；82例擴(kuò)張性心肌病患者中7例（8.54%）應(yīng)用β受體阻滯劑；使用率均處于較低的水平。見(jiàn)表1。

在校正基礎(chǔ)疾病以后可以看出286例NYHA心功能Ⅱ級(jí)患者中152例（53.15%）、414例NYHA心功能Ⅲ級(jí)患者中157例（37.92%）、384例NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者中90例（24.43%）應(yīng)用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的使用率均較低。見(jiàn)表2。

在應(yīng)用β受體阻滯劑的心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者中大部分患者應(yīng)用的β受體阻滯劑劑量均偏小（美托洛爾25mg/日、比索洛爾2.5mg/日）。399例患者中277例（69.42%）用美托洛爾25mg/日、比索洛爾2.5mg/日63（15.79%）；僅有35例（8.77%）用美托洛爾50mg/日、24（6.02%）人用比索洛爾5mg/日，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫(yī)學(xué)的靶劑量[指南]。見(jiàn)表3。

討論

慢性心力衰竭為各種心臟病的終末階段。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，慢性心力衰竭患者從心功能代償期開(kāi)始即處于交感神經(jīng)興奮與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活雖在慢性心力衰竭初期是機(jī)體的一種代償機(jī)制，但長(zhǎng)期激活會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)體液因子的過(guò)度釋放，尤其是兒茶酚胺、去甲腎上腺素等的濃度升高，會(huì)使動(dòng)脈壓升高、左室后負(fù)荷增加，從而引起心與血管重構(gòu)；同時(shí)，心功能不全時(shí)機(jī)體的代償功能又將產(chǎn)生大量?jī)翰璺影奉?lèi)物質(zhì)，使心率增快、心肌代謝增加、心肌耗氧量增加，加重心肌重構(gòu)，從而使心臟增大，導(dǎo)致心力衰竭加重，構(gòu)成一種惡性循環(huán)。β受體阻滯劑不僅可以拮抗交感神經(jīng)的過(guò)度激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還能通過(guò)降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心肌毒性作用；通過(guò)抑制過(guò)度的神經(jīng)體液因素和RAS的激活而全面發(fā)揮心血管保護(hù)作用，包括提高心室顫動(dòng)閾值、減少心律失常、改善心肌重構(gòu)、預(yù)防猝死等。因此，所有病情穩(wěn)定的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，LVEF<45%者均推薦使用β受體阻滯劑，除非不能耐受或有禁忌證；NYHA心功能Ⅳ級(jí)者，如患者病情已經(jīng)穩(wěn)定，體重恒定，無(wú)液體潴留時(shí)也可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑一躍成為慢性心力衰竭的一線(xiàn)用藥。

然而本次調(diào)查結(jié)果可見(jiàn)1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者中僅有399例（36.81%）患者應(yīng)用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的總體使用率較低；并且引起慢性心力衰竭的基礎(chǔ)疾病不同，β受體的使用率也不盡相同，其中冠心病與高血壓性心臟病的應(yīng)用率相對(duì)較高，分別為51.98%與30.92%，其他如冠心病合并肺心病患者、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病的應(yīng)用率則分別為23.71%、12.73%、8.54%，相對(duì)較低。在校正基礎(chǔ)疾病以后從表2中可以看出，隨著心功能?chē)?yán)重程度加重，β受體阻滯劑的使用率也是呈下降趨勢(shì)。這可能是由于β受體阻滯劑具有抑制交感活性、減少心肌耗氧、降低血壓的作用而相對(duì)較廣泛應(yīng)用于冠心病與高血壓患者中；然而由于β受體阻滯劑具有“負(fù)性肌力”作用，有部分慢性心力衰竭患者在應(yīng)用β受體阻滯劑以后會(huì)出現(xiàn)心力衰竭有輕或中度加重；同時(shí)，β受體阻滯劑有引起心動(dòng)過(guò)緩、誘發(fā)和加重支氣管痙攣等不良反應(yīng)。因此臨床醫(yī)師在治療合并有呼吸道疾病或NYHA心功能Ⅱ級(jí)以上的患者時(shí)，出于對(duì)心率、血壓、心功能、并發(fā)癥等種種顧慮，對(duì)β受體阻滯劑的應(yīng)用就顯得格外謹(jǐn)慎。從表3中可見(jiàn)399名應(yīng)用β受體阻滯劑者中69.42%的人美托洛爾僅用25mg/日、15.79%的人比索洛爾用2.5mg/日，只有8.77%的人美托洛爾片最大劑量用至50mg/日、6.02%的人比索洛爾用至5mg/日，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫(yī)學(xué)的靶劑量。雖然β受體阻滯劑低劑量與較高目標(biāo)劑量均能降低心衰全因死亡率，但大劑量組在降低死亡率方面明顯優(yōu)于小劑量組，并存在劑量依賴(lài)性效應(yīng)[3]。因此，國(guó)內(nèi)外指南一致認(rèn)為β受體阻滯劑在治療慢性心力衰竭時(shí)應(yīng)盡可能的達(dá)到目標(biāo)靶劑量或最大耐受量。然而臨床實(shí)際中部分醫(yī)生因擔(dān)心β受體阻滯劑對(duì)心功能的影響而忽略了β受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用（≥3個(gè)月）則明顯改善心功能，增加LVEF的優(yōu)勢(shì)[4]。

總之，本次調(diào)查結(jié)果從某一方面反映了在實(shí)際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用仍處于使用率低和劑量不足的境界。提示在臨床實(shí)際工作中，慢性心衰患者應(yīng)用β受體阻滯劑的情況與現(xiàn)代治療指南的要求尚有較大差距，需要進(jìn)一步提高β受體阻滯劑在改善慢性心衰患者長(zhǎng)期預(yù)后的認(rèn)識(shí)，以使慢性心衰患者從應(yīng)用β受體阻滯劑治療中獲得更大的益處。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

[2]胡大一，馬長(zhǎng)生.心血管病學(xué)實(shí)踐-2007[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：355-360.

[3]楊新春，那開(kāi)憲，陳瑾.心力衰竭臨床與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：78-88.

董吁鋼.心血管內(nèi)科疾病臨床診斷與治療方案[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：15-38.

【摘要】目的：調(diào)查β受體阻滯劑在哈密地區(qū)慢性心力衰竭患者的應(yīng)用現(xiàn)狀。方法：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區(qū)中心醫(yī)院、哈密市醫(yī)院及哈密地區(qū)維吾爾醫(yī)院住院的1084例（NYHA分級(jí)）心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)慢性心力衰竭患者。采用回顧性分析方法，列表登記患者的姓名、性別、年齡、臨床診斷、一般情況、主要檢查結(jié)果、用藥名稱(chēng)及劑量。結(jié)果：在1084例慢性心功能衰竭的患者中僅有399例（36.81%）應(yīng)用β受體阻滯劑，其中冠心病51.98%患者應(yīng)用了β受體阻滯劑以外，冠心病合并肺心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病引起的慢性心力衰竭患者中β受體阻滯劑的使用率分別為23.71%、30.92%、12.73%、8.54%，且β受體阻滯劑的使用劑量均處于偏小劑量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫(yī)學(xué)的靶劑量[1]。結(jié)論：本次調(diào)查結(jié)果從某一側(cè)面反映了在實(shí)際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用仍處于使用率低和劑量不足的境界。

【關(guān)鍵詞】β受體阻滯劑；慢性心力衰竭；調(diào)查

β受體阻滯劑應(yīng)用于心血管疾病已有40余年的歷史。但由于β受體阻滯劑具有負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)的“三負(fù)”作用，曾經(jīng)一度禁用于慢性心力衰竭。后來(lái)隨著對(duì)慢性心力衰竭研究的深入，許多大型臨床試驗(yàn)如CIBIS Ⅱ和Ⅲ、MERIT-HF、US Carvedilol試驗(yàn)均證實(shí)慢性心力衰竭患者在應(yīng)用β受體阻滯劑以后可以明顯減少死亡率、提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量、明顯改善患者的預(yù)后，因此國(guó)內(nèi)外指南一致推薦將β受體阻滯劑應(yīng)用于無(wú)禁忌癥的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)穩(wěn)定的慢性收縮性心力衰竭患者[2]。然而β受體阻滯劑在哈密地區(qū)慢性心力衰竭臨床工作中實(shí)際應(yīng)用情況如何。為此，我們收集了自2012年2月～2013年2月在哈密地區(qū)中心醫(yī)院、哈密市醫(yī)院及哈密地區(qū)維吾爾醫(yī)院就診的1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者應(yīng)用β受體阻滯劑的情況，結(jié)果如下。

資料與方法

病例來(lái)源：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區(qū)中心醫(yī)院、哈密市醫(yī)院及哈密地區(qū)維吾爾醫(yī)院住院的1084例慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者，所有患者的診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南》中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男614例（56.6%），女470例（43.4%），年齡32～91歲，平均年齡（69.4士9.7）歲，NYHA心功能Ⅱ級(jí)286例（26.4%）、心功能Ⅲ級(jí)414例（38.2%）、心功能IV級(jí)384人（35.4%）基礎(chǔ)病因中：冠心病504例（46.4%）冠心病合并肺心病194例（17.9%）高血壓性心臟病249（23.0%）風(fēng)濕性心臟病55例（5.0%）擴(kuò)張型心肌病82例（7.6%）。采用回顧性分析方法，列表登記患者的臨床診斷、一般情況、主要檢查結(jié)果、用藥名稱(chēng)及劑量。排除支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩（心率<60次/分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚梗阻性心肌病者。

結(jié)果

1084例慢性心力衰竭患者中僅有399例（36.81%）例應(yīng)用了β受體阻滯劑，且不同基礎(chǔ)疾病引起的慢性心力衰竭，β受體阻滯劑的使用率不全相同（X2=24.601，P<0.001）。504名冠心病患者中應(yīng)用β受體阻滯劑262例（51.98%），194名冠心病合并肺心病患者中應(yīng)用β受體阻滯劑46例（23.71%）；249例高血壓性心臟病患者中應(yīng)用β受體阻滯劑77例（30.92%）、55例風(fēng)濕性心臟病患者中7例（12.73%）應(yīng)用β受體阻滯劑；82例擴(kuò)張性心肌病患者中7例（8.54%）應(yīng)用β受體阻滯劑；使用率均處于較低的水平。見(jiàn)表1。

在校正基礎(chǔ)疾病以后可以看出286例NYHA心功能Ⅱ級(jí)患者中152例（53.15%）、414例NYHA心功能Ⅲ級(jí)患者中157例（37.92%）、384例NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者中90例（24.43%）應(yīng)用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的使用率均較低。見(jiàn)表2。

在應(yīng)用β受體阻滯劑的心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者中大部分患者應(yīng)用的β受體阻滯劑劑量均偏小（美托洛爾25mg/日、比索洛爾2.5mg/日）。399例患者中277例（69.42%）用美托洛爾25mg/日、比索洛爾2.5mg/日63（15.79%）；僅有35例（8.77%）用美托洛爾50mg/日、24（6.02%）人用比索洛爾5mg/日，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫(yī)學(xué)的靶劑量[指南]。見(jiàn)表3。

討論

慢性心力衰竭為各種心臟病的終末階段。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，慢性心力衰竭患者從心功能代償期開(kāi)始即處于交感神經(jīng)興奮與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活雖在慢性心力衰竭初期是機(jī)體的一種代償機(jī)制，但長(zhǎng)期激活會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)體液因子的過(guò)度釋放，尤其是兒茶酚胺、去甲腎上腺素等的濃度升高，會(huì)使動(dòng)脈壓升高、左室后負(fù)荷增加，從而引起心與血管重構(gòu)；同時(shí)，心功能不全時(shí)機(jī)體的代償功能又將產(chǎn)生大量?jī)翰璺影奉?lèi)物質(zhì)，使心率增快、心肌代謝增加、心肌耗氧量增加，加重心肌重構(gòu)，從而使心臟增大，導(dǎo)致心力衰竭加重，構(gòu)成一種惡性循環(huán)。β受體阻滯劑不僅可以拮抗交感神經(jīng)的過(guò)度激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還能通過(guò)降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心肌毒性作用；通過(guò)抑制過(guò)度的神經(jīng)體液因素和RAS的激活而全面發(fā)揮心血管保護(hù)作用，包括提高心室顫動(dòng)閾值、減少心律失常、改善心肌重構(gòu)、預(yù)防猝死等。因此，所有病情穩(wěn)定的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，LVEF<45%者均推薦使用β受體阻滯劑，除非不能耐受或有禁忌證；NYHA心功能Ⅳ級(jí)者，如患者病情已經(jīng)穩(wěn)定，體重恒定，無(wú)液體潴留時(shí)也可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑一躍成為慢性心力衰竭的一線(xiàn)用藥。

然而本次調(diào)查結(jié)果可見(jiàn)1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者中僅有399例（36.81%）患者應(yīng)用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的總體使用率較低；并且引起慢性心力衰竭的基礎(chǔ)疾病不同，β受體的使用率也不盡相同，其中冠心病與高血壓性心臟病的應(yīng)用率相對(duì)較高，分別為51.98%與30.92%，其他如冠心病合并肺心病患者、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病的應(yīng)用率則分別為23.71%、12.73%、8.54%，相對(duì)較低。在校正基礎(chǔ)疾病以后從表2中可以看出，隨著心功能?chē)?yán)重程度加重，β受體阻滯劑的使用率也是呈下降趨勢(shì)。這可能是由于β受體阻滯劑具有抑制交感活性、減少心肌耗氧、降低血壓的作用而相對(duì)較廣泛應(yīng)用于冠心病與高血壓患者中；然而由于β受體阻滯劑具有“負(fù)性肌力”作用，有部分慢性心力衰竭患者在應(yīng)用β受體阻滯劑以后會(huì)出現(xiàn)心力衰竭有輕或中度加重；同時(shí)，β受體阻滯劑有引起心動(dòng)過(guò)緩、誘發(fā)和加重支氣管痙攣等不良反應(yīng)。因此臨床醫(yī)師在治療合并有呼吸道疾病或NYHA心功能Ⅱ級(jí)以上的患者時(shí)，出于對(duì)心率、血壓、心功能、并發(fā)癥等種種顧慮，對(duì)β受體阻滯劑的應(yīng)用就顯得格外謹(jǐn)慎。從表3中可見(jiàn)399名應(yīng)用β受體阻滯劑者中69.42%的人美托洛爾僅用25mg/日、15.79%的人比索洛爾用2.5mg/日，只有8.77%的人美托洛爾片最大劑量用至50mg/日、6.02%的人比索洛爾用至5mg/日，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫(yī)學(xué)的靶劑量。雖然β受體阻滯劑低劑量與較高目標(biāo)劑量均能降低心衰全因死亡率，但大劑量組在降低死亡率方面明顯優(yōu)于小劑量組，并存在劑量依賴(lài)性效應(yīng)[3]。因此，國(guó)內(nèi)外指南一致認(rèn)為β受體阻滯劑在治療慢性心力衰竭時(shí)應(yīng)盡可能的達(dá)到目標(biāo)靶劑量或最大耐受量。然而臨床實(shí)際中部分醫(yī)生因擔(dān)心β受體阻滯劑對(duì)心功能的影響而忽略了β受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用（≥3個(gè)月）則明顯改善心功能，增加LVEF的優(yōu)勢(shì)[4]。

總之，本次調(diào)查結(jié)果從某一方面反映了在實(shí)際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用仍處于使用率低和劑量不足的境界。提示在臨床實(shí)際工作中，慢性心衰患者應(yīng)用β受體阻滯劑的情況與現(xiàn)代治療指南的要求尚有較大差距，需要進(jìn)一步提高β受體阻滯劑在改善慢性心衰患者長(zhǎng)期預(yù)后的認(rèn)識(shí)，以使慢性心衰患者從應(yīng)用β受體阻滯劑治療中獲得更大的益處。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

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【摘要】目的：調(diào)查β受體阻滯劑在哈密地區(qū)慢性心力衰竭患者的應(yīng)用現(xiàn)狀。方法：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區(qū)中心醫(yī)院、哈密市醫(yī)院及哈密地區(qū)維吾爾醫(yī)院住院的1084例（NYHA分級(jí)）心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)慢性心力衰竭患者。采用回顧性分析方法，列表登記患者的姓名、性別、年齡、臨床診斷、一般情況、主要檢查結(jié)果、用藥名稱(chēng)及劑量。結(jié)果：在1084例慢性心功能衰竭的患者中僅有399例（36.81%）應(yīng)用β受體阻滯劑，其中冠心病51.98%患者應(yīng)用了β受體阻滯劑以外，冠心病合并肺心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病引起的慢性心力衰竭患者中β受體阻滯劑的使用率分別為23.71%、30.92%、12.73%、8.54%，且β受體阻滯劑的使用劑量均處于偏小劑量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫(yī)學(xué)的靶劑量[1]。結(jié)論：本次調(diào)查結(jié)果從某一側(cè)面反映了在實(shí)際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用仍處于使用率低和劑量不足的境界。

【關(guān)鍵詞】β受體阻滯劑；慢性心力衰竭；調(diào)查

β受體阻滯劑應(yīng)用于心血管疾病已有40余年的歷史。但由于β受體阻滯劑具有負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)的“三負(fù)”作用，曾經(jīng)一度禁用于慢性心力衰竭。后來(lái)隨著對(duì)慢性心力衰竭研究的深入，許多大型臨床試驗(yàn)如CIBIS Ⅱ和Ⅲ、MERIT-HF、US Carvedilol試驗(yàn)均證實(shí)慢性心力衰竭患者在應(yīng)用β受體阻滯劑以后可以明顯減少死亡率、提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量、明顯改善患者的預(yù)后，因此國(guó)內(nèi)外指南一致推薦將β受體阻滯劑應(yīng)用于無(wú)禁忌癥的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)穩(wěn)定的慢性收縮性心力衰竭患者[2]。然而β受體阻滯劑在哈密地區(qū)慢性心力衰竭臨床工作中實(shí)際應(yīng)用情況如何。為此，我們收集了自2012年2月～2013年2月在哈密地區(qū)中心醫(yī)院、哈密市醫(yī)院及哈密地區(qū)維吾爾醫(yī)院就診的1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者應(yīng)用β受體阻滯劑的情況，結(jié)果如下。

資料與方法

病例來(lái)源：選擇2012年2月～2013年2月就診于哈密地區(qū)中心醫(yī)院、哈密市醫(yī)院及哈密地區(qū)維吾爾醫(yī)院住院的1084例慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者，所有患者的診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南》中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男614例（56.6%），女470例（43.4%），年齡32～91歲，平均年齡（69.4士9.7）歲，NYHA心功能Ⅱ級(jí)286例（26.4%）、心功能Ⅲ級(jí)414例（38.2%）、心功能IV級(jí)384人（35.4%）基礎(chǔ)病因中：冠心病504例（46.4%）冠心病合并肺心病194例（17.9%）高血壓性心臟病249（23.0%）風(fēng)濕性心臟病55例（5.0%）擴(kuò)張型心肌病82例（7.6%）。采用回顧性分析方法，列表登記患者的臨床診斷、一般情況、主要檢查結(jié)果、用藥名稱(chēng)及劑量。排除支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩（心率<60次/分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚梗阻性心肌病者。

結(jié)果

1084例慢性心力衰竭患者中僅有399例（36.81%）例應(yīng)用了β受體阻滯劑，且不同基礎(chǔ)疾病引起的慢性心力衰竭，β受體阻滯劑的使用率不全相同（X2=24.601，P<0.001）。504名冠心病患者中應(yīng)用β受體阻滯劑262例（51.98%），194名冠心病合并肺心病患者中應(yīng)用β受體阻滯劑46例（23.71%）；249例高血壓性心臟病患者中應(yīng)用β受體阻滯劑77例（30.92%）、55例風(fēng)濕性心臟病患者中7例（12.73%）應(yīng)用β受體阻滯劑；82例擴(kuò)張性心肌病患者中7例（8.54%）應(yīng)用β受體阻滯劑；使用率均處于較低的水平。見(jiàn)表1。

在校正基礎(chǔ)疾病以后可以看出286例NYHA心功能Ⅱ級(jí)患者中152例（53.15%）、414例NYHA心功能Ⅲ級(jí)患者中157例（37.92%）、384例NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者中90例（24.43%）應(yīng)用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的使用率均較低。見(jiàn)表2。

在應(yīng)用β受體阻滯劑的心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者中大部分患者應(yīng)用的β受體阻滯劑劑量均偏?。劳新鍫?5mg/日、比索洛爾2.5mg/日）。399例患者中277例（69.42%）用美托洛爾25mg/日、比索洛爾2.5mg/日63（15.79%）；僅有35例（8.77%）用美托洛爾50mg/日、24（6.02%）人用比索洛爾5mg/日，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫(yī)學(xué)的靶劑量[指南]。見(jiàn)表3。

討論

慢性心力衰竭為各種心臟病的終末階段。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，慢性心力衰竭患者從心功能代償期開(kāi)始即處于交感神經(jīng)興奮與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活雖在慢性心力衰竭初期是機(jī)體的一種代償機(jī)制，但長(zhǎng)期激活會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)體液因子的過(guò)度釋放，尤其是兒茶酚胺、去甲腎上腺素等的濃度升高，會(huì)使動(dòng)脈壓升高、左室后負(fù)荷增加，從而引起心與血管重構(gòu)；同時(shí)，心功能不全時(shí)機(jī)體的代償功能又將產(chǎn)生大量?jī)翰璺影奉?lèi)物質(zhì)，使心率增快、心肌代謝增加、心肌耗氧量增加，加重心肌重構(gòu)，從而使心臟增大，導(dǎo)致心力衰竭加重，構(gòu)成一種惡性循環(huán)。β受體阻滯劑不僅可以拮抗交感神經(jīng)的過(guò)度激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還能通過(guò)降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心肌毒性作用；通過(guò)抑制過(guò)度的神經(jīng)體液因素和RAS的激活而全面發(fā)揮心血管保護(hù)作用，包括提高心室顫動(dòng)閾值、減少心律失常、改善心肌重構(gòu)、預(yù)防猝死等。因此，所有病情穩(wěn)定的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，LVEF<45%者均推薦使用β受體阻滯劑，除非不能耐受或有禁忌證；NYHA心功能Ⅳ級(jí)者，如患者病情已經(jīng)穩(wěn)定，體重恒定，無(wú)液體潴留時(shí)也可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑一躍成為慢性心力衰竭的一線(xiàn)用藥。

然而本次調(diào)查結(jié)果可見(jiàn)1084名慢性心力衰竭（LVEF<45%）患者中僅有399例（36.81%）患者應(yīng)用β受體阻滯劑，β受體阻滯劑的總體使用率較低；并且引起慢性心力衰竭的基礎(chǔ)疾病不同，β受體的使用率也不盡相同，其中冠心病與高血壓性心臟病的應(yīng)用率相對(duì)較高，分別為51.98%與30.92%，其他如冠心病合并肺心病患者、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病的應(yīng)用率則分別為23.71%、12.73%、8.54%，相對(duì)較低。在校正基礎(chǔ)疾病以后從表2中可以看出，隨著心功能?chē)?yán)重程度加重，β受體阻滯劑的使用率也是呈下降趨勢(shì)。這可能是由于β受體阻滯劑具有抑制交感活性、減少心肌耗氧、降低血壓的作用而相對(duì)較廣泛應(yīng)用于冠心病與高血壓患者中；然而由于β受體阻滯劑具有“負(fù)性肌力”作用，有部分慢性心力衰竭患者在應(yīng)用β受體阻滯劑以后會(huì)出現(xiàn)心力衰竭有輕或中度加重；同時(shí)，β受體阻滯劑有引起心動(dòng)過(guò)緩、誘發(fā)和加重支氣管痙攣等不良反應(yīng)。因此臨床醫(yī)師在治療合并有呼吸道疾病或NYHA心功能Ⅱ級(jí)以上的患者時(shí)，出于對(duì)心率、血壓、心功能、并發(fā)癥等種種顧慮，對(duì)β受體阻滯劑的應(yīng)用就顯得格外謹(jǐn)慎。從表3中可見(jiàn)399名應(yīng)用β受體阻滯劑者中69.42%的人美托洛爾僅用25mg/日、15.79%的人比索洛爾用2.5mg/日，只有8.77%的人美托洛爾片最大劑量用至50mg/日、6.02%的人比索洛爾用至5mg/日，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美托洛爾100～200mg/日、比索洛爾片10mg/日的循證醫(yī)學(xué)的靶劑量。雖然β受體阻滯劑低劑量與較高目標(biāo)劑量均能降低心衰全因死亡率，但大劑量組在降低死亡率方面明顯優(yōu)于小劑量組，并存在劑量依賴(lài)性效應(yīng)[3]。因此，國(guó)內(nèi)外指南一致認(rèn)為β受體阻滯劑在治療慢性心力衰竭時(shí)應(yīng)盡可能的達(dá)到目標(biāo)靶劑量或最大耐受量。然而臨床實(shí)際中部分醫(yī)生因擔(dān)心β受體阻滯劑對(duì)心功能的影響而忽略了β受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用（≥3個(gè)月）則明顯改善心功能，增加LVEF的優(yōu)勢(shì)[4]。

總之，本次調(diào)查結(jié)果從某一方面反映了在實(shí)際臨床工作中β受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用仍處于使用率低和劑量不足的境界。提示在臨床實(shí)際工作中，慢性心衰患者應(yīng)用β受體阻滯劑的情況與現(xiàn)代治療指南的要求尚有較大差距，需要進(jìn)一步提高β受體阻滯劑在改善慢性心衰患者長(zhǎng)期預(yù)后的認(rèn)識(shí)，以使慢性心衰患者從應(yīng)用β受體阻滯劑治療中獲得更大的益處。

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