腦微出血與腦卒中相關(guān)性的臨床研究

徐 勁，張 馳，馬 慧，祝善堯，張鵬飛

腦微出血(cerebral microbleeds，CMB)是腦內(nèi)微小血管病變所致的，以微小量出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，常規(guī)MRI不能發(fā)現(xiàn)，可經(jīng)T2加權(quán)梯度回波核磁共振(T2-weighted gradient 2 echo MRI，GRE2-T2MRI)技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為均勻一致，直徑2～5 mm的卵圓形信號(hào)減低區(qū)，周圍無水腫。目前尚不明確CMB與腦卒中之間臨床關(guān)系。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，CMB廣泛存在于腦出血、腦梗死患者中，可能與高齡、高血壓、糖尿病等因素相關(guān)，國(guó)內(nèi)臨床研究不多，本研究CMB在不同人群中的患病率及其危險(xiǎn)因素，并探索其可能的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 于2008年3月～2010年12月隨機(jī)在我院選取140例腦卒中患者，選擇標(biāo)準(zhǔn)為:(1)診斷明確:本次研究采取的診斷標(biāo)準(zhǔn)由第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定;(2)資料完整:每位患者的基本資料均完整無缺，且錯(cuò)誤率少。其中，腔隙性腦梗死組58例，男性35例、女性23例，年齡42～79歲，平均 59.4±6.1歲;腦出血組40例，男性28例、女性12例，年齡 43～81歲，平均60.2±9.1歲;腦梗死組42例，男性27例、女性15例，年齡41～78歲，平均58.5±5.9歲。對(duì)照組患者為具有相近基本資料的非腦卒中患者30例，男性18例、女性12例，年齡42～82歲，平均57.8±7.3歲。各組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。所有患者登記血壓、血脂、血糖、既往史等基線資料。排除標(biāo)準(zhǔn):出血傾向疾病，腦腫瘤，腦外傷，海綿狀血管瘤腦血管瘤及動(dòng)靜脈畸形。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)所有患者或其家屬均簽屬知情同意書。

1.2 檢查與方法 所有患者取得知情同意后，本次研究使用的器械為德國(guó)西門子公司提供的超導(dǎo)型1.5T MRI。常規(guī)選擇 SE序列橫斷位 T1W1、T2W2、FLAIR 及 GRE T2*WI掃描(TR/TE=300 ms，偏轉(zhuǎn)角度 20°，層厚 5 mm，間隔 0.5 mm，掃描16～18層，F(xiàn)OV 23 cm，220×256矩陣)。應(yīng)用GRE T2*WI觀察CMB，記錄CMB發(fā)生例數(shù)、部位、數(shù)目。參考標(biāo)準(zhǔn):CMB在GRE T2*WI表現(xiàn)為質(zhì)地均一、圓形、邊界清楚，直徑2～5 mm，周圍無水腫的信號(hào)缺失區(qū)，并有放大效應(yīng)(blooming effect);在T1或T2序列上無高信號(hào);需排除鐵、鈣沉積、骨影、血管流量信號(hào)。皮質(zhì)、皮質(zhì)下區(qū)域(cortical，subcortical area，CSC)，基底節(jié)及丘腦區(qū)域(deep gray matter:basal ganglia and thalamus area，DGM)和幕下區(qū)域(infratentorial area:brain stem and cerebellum，IT)均為發(fā)生CMB時(shí)必須采用MRI診斷的部位。CMB嚴(yán)重程度按照數(shù)目劃分3度:輕度1～5個(gè)，中度6～10個(gè)，重度＞10個(gè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Spss18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究所得數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn);多組等級(jí)資料用Kruskal Wallis H檢驗(yàn);計(jì)量資料用表示，多組多重比較行方差齊性檢驗(yàn)，用LSD法，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量用t值表示。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMB與腦血管病危險(xiǎn)因素的關(guān)系 由表1可見，所有170例患者中有CMB患者46例，同時(shí)發(fā)生高血壓病 40例(86.9%)，糖尿病 15例(32.6%)，高脂血癥19 例(41.3%)，均明顯高于對(duì)應(yīng)危險(xiǎn)因素的無CMB組(P均＜0.05);

2.2 各卒中組與對(duì)照組在CMB發(fā)生率的比較 由表 2可見，對(duì)照組 30例，發(fā)生 CMB 2例(6.6%);腔隙性腦梗死組58例，發(fā)生 CMB 16例(27.5%);腦梗死組 42例，發(fā)生 CMB 11例(26.1%);自發(fā)性腦出血組40例，發(fā)生 CMB 17例(41.3%)。各腦卒中組的CMB發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組(P均＜0.05);與其它組比較，自發(fā)性腦出血組CMB發(fā)生率最高(P均＜0.05)。

2.3 各卒中組CMB分級(jí)構(gòu)成的總體比較 由表3可見，各腦卒中組CMB嚴(yán)重程度分級(jí)構(gòu)成不同(P＜0.05)，腦出血組在CMB重度分級(jí)的發(fā)生率明顯高于其它組，腔隙性腦梗死組其次，腦梗死組CMB分級(jí)以輕、中度為主。

2.4 各卒中組CMB數(shù)目的總體均數(shù)比較 由表4可見，各腦卒中組CMB數(shù)目的總體均數(shù)比較:自發(fā)性腦出血組(12.53±6.89)＞腔隙性腦梗死組(8.50 ±4.44)＞腦梗死組(4.00 ±2.52)。

表1 有無CMB與腦血管病危險(xiǎn)因素的組間差異

表2 各卒中組的CMB發(fā)生率的兩兩比較

表3 各卒中組CMB分級(jí)構(gòu)成的總體比較

表4 有CMB的各卒中組CMB數(shù)目的總體均數(shù)多重比較

3 討論

小血管病在老年人中很常見，而腦微出血(CMB)是小血管病的一重要類型，CMB可在GREWI上表現(xiàn)。為數(shù)不多的研究表明，在目前常用的脈沖序列中，梯度回波T2*序列對(duì)腦微出血有很高的敏感度。因此雖然目前MRI對(duì)磁敏感加權(quán)成像(SWI)已常規(guī)用于臨床［1］，但本試驗(yàn)中，我們采用GRE T2*WI序列來檢測(cè)CMB。

CMB的核磁共振顯像特點(diǎn)與其病理相關(guān)性并沒有徹底弄清楚，在以往的研究中可發(fā)現(xiàn)GRE的低信號(hào)可能與CMB吞噬細(xì)胞中的含鐵血黃素含量存在一定關(guān)系。此項(xiàng)發(fā)現(xiàn)研究最透徹的為Fazekas等［2］，通過相應(yīng)試驗(yàn)得出結(jié)論，微血管破裂、含鐵血黃素的沉積均可能導(dǎo)致GRE影像顯示低信號(hào)。通過對(duì)腦出血死亡患者的尸體掃描中可得知，在GRE的掃描過程中低信號(hào)影像中大部分均有含鐵血黃素的沉積，觀察每位患者的腦部血管病變，均發(fā)現(xiàn)具有明顯的纖維玻璃樣變性，以上的研究可得出結(jié)論，小血管的病變可導(dǎo)致CMB的發(fā)生［3］。

到現(xiàn)在為止，對(duì)于CMB病因的探索仍在進(jìn)行，機(jī)制并不深刻了解，在探索過程中可發(fā)現(xiàn)，年齡、腦出血、血壓、腔隙性腦梗死、腦淀粉樣血管病等均有關(guān)系［4］。當(dāng)腦部血管長(zhǎng)時(shí)間處于高壓狀態(tài)時(shí)，可引起腦內(nèi)的微小血管出現(xiàn)嚴(yán)重的透明樣變，導(dǎo)致血管的退行性病變，甚至導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生，當(dāng)聯(lián)合基礎(chǔ)病變時(shí)可發(fā)生動(dòng)脈瘤的破裂，廣泛出血，嚴(yán)重影響大腦功能。在以上的研究中可發(fā)現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤的發(fā)生可導(dǎo)致嚴(yán)重的CMB，因此，腦部微小動(dòng)脈的壓力對(duì)于發(fā)生 CMB 中起著重要作用［5，6］。

本研究發(fā)現(xiàn)CMB患者與無CMB患者在高血壓病、糖尿病、高脂血癥危險(xiǎn)因素之間有明顯差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示高血壓病、糖尿病、高脂血癥是影響CMB的發(fā)生的顯著因素，這一結(jié)果已被相關(guān)流行病學(xué)研究證實(shí)［7］。推測(cè)高血壓病、糖尿病、高脂血癥加劇顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化，致CMB發(fā)病率增加。

研究顯示CMB在各卒中組中均存在，發(fā)生率以腦出血組最高，達(dá)42.5%，腔隙性腦梗死組27.5%，腦梗死組27.1%，對(duì)照組6.6%。各腦卒中組CMB嚴(yán)重程度分級(jí)構(gòu)成不同，腦出血組重度CMB發(fā)生率明顯高于腦梗死組及腔隙性腦梗死組，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似［8，9］。本研究中有 CMB的各腦卒中組 CMB數(shù)目的總體均數(shù)比較:自發(fā)性腦出血組(12.53±6.89)＞腔隙性腦梗死組(8.50±4.44)＞腦梗死組(4.00 ±2.52)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［10］，當(dāng) 109 例患者腦內(nèi)的幕上血管發(fā)生出血時(shí)，約有59例患者出現(xiàn)不同程度的CMB，部位也存在明顯的差異，總體為皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域和基底核或丘腦區(qū)域多見［11］，符合本次研究的結(jié)論。表明CMB與出血性腦卒中存在顯著的相關(guān)性，在預(yù)測(cè)腦出血中意義大［10，12］，而對(duì)于腦出血患者，伴發(fā)CMB可能導(dǎo)致自發(fā)性腦出血出血量增加，自發(fā)性腦出血的出血量可能與CMB分級(jí)的嚴(yán)重程度有關(guān)。

CMB在腦卒中領(lǐng)域的意義正日益被重視。其與高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥有明顯相關(guān)性;在腦卒中患者，尤其是在自發(fā)性腦出血患者中具有高發(fā)病率;最新研究還表明，CMB可預(yù)測(cè)腦卒中，減少腦卒中對(duì)腦部的損害，在治療方面可提前進(jìn)行抗血栓治療，對(duì)于患者疾病的預(yù)防有一定價(jià)值［13～15］。

綜上所述，CMB的診斷，在提前判斷出血性腦卒中中臨床價(jià)值高，具有顯著意義。我們對(duì)于腦卒中的認(rèn)識(shí)還只是冰山一角，對(duì)于本課題，由于受科研周期及樣本量的局限，部分結(jié)論還有待遠(yuǎn)期大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)一步研究論證，包括對(duì)CMB具體發(fā)病機(jī)制以及對(duì)發(fā)現(xiàn)CMB后再治療對(duì)患者預(yù)后的影響等。

［1］Jeon SB，Kang DW，Lee EM，et al.Initial microbleeds at MR aging can predict recurrent intracerebral hemorrhage［J］.Journal of Neurology，2007，254(4):508 －512.

［2］Fazekas F，Kleinert R，Roob G，et al.Histopathologic analysis of foci of signal loss on gradient-echo T2*-weighted MR images in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage:evidence microangiopathyrelated microbleeds［J］.American Journal of Neuroradiology，1999，20(4):637－642.

［3］韋鐵民，呂玲春，周利民，等.腦微出血的磁共振診斷研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(25):2007 －2009.

［4］Lee SH，Bae HJ，Ko SB，et al.Comparative analysis of the spatial distribution and severity of cerebral microbleeds and old lacunes［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery ＆ Psychiatry，2004，75(3):423 －427.

［5］Tsushima Y，Aoki J，Endo K.Brain microhemorrhages detected on T2*-Weighted gradient-echo MR images［J］.American journal of neuroradiology，2003，24(1):88 －96.

［6］Liu W，Liu R，Sun W，et al.Different impacts of blood pressure variability on the progression of cerebral microbleeds and white matter lesions［J］.Stroke，2012，43(11):2916 －2922.

［7］Charidimou A，Werring DJ.Cerebral microbleeds:detection，mechanisms and clinical challenges［J］.Future Neurology，2011，6(5):587－611.

［8］Schonewille WJ，Singer MB，Atlas SW，et al.The prevalence of microhemorrhage on gradient-echo magnetic resonance imaging in acute lacunar infarction［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2005，14(4):141 －144.

［9］張榮偉，張惠敘，王慕一.老年腦出血患者的腦微出血與相關(guān)因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(4):33－34.

［10］王金月，楊 筠，劉振興，等.卒中患者與腦微出血的MRI的特點(diǎn)及臨床意義［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，9(2):72－76.

［11］柴 超，夏 爽，沈 文.腦微出血的空間與時(shí)間分布及對(duì)臨床治療的影響［J］.國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2013，36(4):324－327.

［12］Greenberg SM，Vernooij MW，Cordonnier C，et al.Cerebral microbleeds:A guide to detection and interpretation［J］.The Lancet Neurology，2009，8(2):165 －174.

［13］Patel B，Lawrence AJ，Chung AW，et al.Cerebral microbleeds and cognition in patients with symptomatic small vessel disease［J］.Stroke，2013，44(2):356 －361.

［14］王國(guó)珍，汪國(guó)宏，王小強(qiáng)，等.腦微出血對(duì)急性腦梗死患者認(rèn)知功能的影響:前瞻性病例系列研究［J］.國(guó)際腦血管病雜志，2013，21(2):86 －90.

［15］王 志，王 雷.磁共振成像腦微出血與抗栓治療腦出血相關(guān)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44(10):677 －680.