腦蛋白水解物注射液治療卒中后認(rèn)知功能障礙的隨機對照研究

李 萍， 安中平， 段建鋼

腦卒中是世界上導(dǎo)致死亡的第二大死因，也是引起成年人致殘的主要原因。世界衛(wèi)生組織MONICA研究表明，我國的腦卒中發(fā)生率正以每年近8.7%的速率上升。卒中不僅造成患者肢體活動障礙、語言障礙等軀體殘疾，而且顯著影響患者的認(rèn)知功能［1］。卒中后認(rèn)知功能障礙不僅嚴(yán)重影響患者的日常生活能力［2］，也對卒中后軀體功能的恢復(fù)造成不利影響［3］，是卒中致殘的重要原因之一［4］。奧地利依比威藥廠生產(chǎn)的腦蛋白水解物注射液(原名:腦活素，商品名:施普善，Cerebrolysin)是目前唯一含有神經(jīng)營養(yǎng)因子活性片段的產(chǎn)品，具有內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子活性，可自由通過血腦屏障，通過多水平機制發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。幾個RCT研究［5～9］已顯示腦蛋白水解物注射液對缺血性卒中有較好的療效和安全性。有臨床研究表明［10］，腦蛋白水解物注射液能改善輕-中度血管性癡呆的認(rèn)知功能。這些結(jié)果提示腦蛋白水解物注射液可能作為卒中后認(rèn)知功能障礙的一個有效治療手段，而相關(guān)的臨床研究尚未見報道。

我們設(shè)計了一個為期90 d的腦蛋白水解物注射液對卒中后認(rèn)知功能障礙療效和安全性的隨機對照的臨床研究。其主要目的是觀察腦蛋白水解物注射液是否有改善卒中后認(rèn)知功能障礙的療效及其安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

病例來自天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元病房2010年5月～2012年3月收治的年齡在18～85歲，在發(fā)病48 h內(nèi)入院的急性大腦半球卒中患者，其CT或MRI檢查結(jié)果支持急性大腦半球卒中的臨床診斷，排除顱內(nèi)占位，男女性別不限;用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)及簡易智能狀態(tài)檢查(Mini Mental State Examination，MMSE)對每位患者在入院時進(jìn)行評估，選擇MoCA評分≤18分(小學(xué)及以下)、≤24分(初中及以上)及MMSE評分≤22分(小學(xué))、≤26分(初中及以上)的患者;共納入190例急性卒中患者，用隨機數(shù)字表的方法將患者隨機分為腦蛋白水解物組(96例)，對照組(94例)。兩組患者基線資料無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(見表1)，且均已取得患者和(或)其家屬知情同意。

研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病時即有意識障礙或腦疝的患者;神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重(如完全失語或全癱等)不能配合評定量表的患者;發(fā)病前即有認(rèn)知功能障礙的患者;在卒中發(fā)作時有癲癇發(fā)作的患者;嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;伴有嚴(yán)重全身疾病(重度充血性心力衰竭、急性心肌梗死)明顯限制預(yù)期壽命的患者;伴隨影響認(rèn)知功能評估的疾病(嚴(yán)重癡呆、嚴(yán)重精神病等)的患者;同時用其他神經(jīng)保護(hù)藥或腦代謝活化劑治療(吡拉西坦、胞磷膽堿等)的患者;同時應(yīng)用血管擴張藥(氟桂利嗪、尼莫地平等)的患者;同時應(yīng)用其他改善卒中后認(rèn)知功能障礙的藥物的患者;近期已受過系統(tǒng)治療的癡呆者;合并腫瘤的患者;不能耐受腦蛋白水解物注射液治療的患者;懷孕或哺乳期的婦女;未取得患者或家屬同意者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組均在基線資料評估完的入院當(dāng)天予藥物治療。腦蛋白水解物組:生理鹽水250 ml+30 ml腦蛋白水解物注射液(由奧地利依比威藥廠特殊提供)靜脈滴注，超過30 min滴完，1次/d，連續(xù)治療14 d。對照組:250 ml生理鹽水靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療14 d。兩組患者在整個觀察期間都接受標(biāo)準(zhǔn)的卒中治療:如對腦梗死患者，予阿司匹林:100 mg/次，口服，1次/d，對腦出血急性期患者予甘露醇或甘油果糖脫水，但是都不用其他神經(jīng)保護(hù)藥或腦代謝活化劑、血管擴張藥及其他改善認(rèn)知功能的藥物。

1.2.2 終點事件及病例脫落的處理

以在臨床及隨訪觀察期間又新發(fā)腦卒中和死亡為終點事件。經(jīng)知情同意、并篩選合格進(jìn)入隨機化試驗的受試者，因發(fā)生終點事件未完成本方案所規(guī)定的觀察周期或在隨訪中因種種原因丟失部分觀察者，稱為脫落病例，我們再次隨機選擇新的符合標(biāo)準(zhǔn)的急性卒中患者進(jìn)行觀察研究，盡力使脫落病例的例數(shù)不能超過總觀察數(shù)的10%。

1.2.3 療效評價

對兩組患者均進(jìn)行隨訪觀察，用MoCA及MMSE評定患者認(rèn)知功能，在入院 1 d、2 d、7 d、14 d、30 d、90 d 進(jìn)行 MoCA及MMSE評分，這些量表的評估由接受過培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

1.2.4 安全性

副作用事件通過事先設(shè)計好的非暗示性問卷調(diào)查，所有患者、家屬或醫(yī)生所觀察到的事件(包括發(fā)生日期、停止日期、嚴(yán)重程度及與試驗用藥的關(guān)系)都被記錄在標(biāo)準(zhǔn)記錄表上。血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心電圖、頸動脈彩超、經(jīng)顱多普勒超聲、頭部CT/MRI在入院時及治療結(jié)束時檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，在觀察期間，有失訪發(fā)生時，進(jìn)行意向性處理(Intention-to-treat，ITT)分析來評定療效。計量資料采用表示，兩組均數(shù)比較采用獨立樣本的t檢驗，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象分布

總共納入了190例急性卒中患者，男女性別不限，其中腦梗死157例，腦出血33例，被隨機分為兩組:腦蛋白水解物組96例，對照組94例，總共181位患者(95.26%)參與完成了整個研究過程，其中腦蛋白水解物組92例，對照組89例。在兩組中早期終止研究的患者數(shù)是相似的，腦蛋白水解物組4例(4.35%)，包括失訪1例，由于不良反應(yīng)而拒絕繼續(xù)治療3例;對照組5例(5.62%)，包括失訪3例，由于不良反應(yīng)拒絕繼續(xù)治療2例，對兩組由于不良反應(yīng)而終止研究的患者，在整個研究期間盡可能隨訪其結(jié)局，對兩組中失訪的患者，采用失訪者最后一次測量結(jié)果，總共190例患者(腦蛋白水解物組96例，對照組94例)進(jìn)入意向性處理分析。

2.2 基線資料比較

兩組的人口統(tǒng)計學(xué)特征:性別、年齡、文化程度均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);兩組的卒中類型中，半球卒中所占比例較多，且無統(tǒng)計學(xué)差異;兩組治療前的認(rèn)知功能評分也沒有統(tǒng)計學(xué)差異。也就是說兩組基線資料無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(見表1)。

2.3 認(rèn)知功能評價

在入院2 d時，兩組患者的MoCA及MMSE評分無明顯增加(P＞0.05)，隨著治療時間的延長，腦蛋白水解物組的MoCA 及 MMSE 評分逐漸增加，在 7 d、14 d、30 d、90 d，腦蛋白水解物組MoCA及MMSE評分高于對照組(P＜0.01)，對照組在治療7 d、14 d時，MoCA及MMSE評分明顯增加，但在30 d、90 d時，對照組MoCA及MMSE評分無明顯增加，這個結(jié)果顯示兩組的認(rèn)知功能在90 d的觀察期間均有所改善，但是腦蛋白水解物組改善更明顯(見表2、表3)。

2.4 安全性

安全性評估包括了被隨機分配到這個研究中的所有患者。在兩組中，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率非常低，絕大多數(shù)不良反應(yīng)是輕微的、短暫的，腦蛋白水解物組8個患者(8.3%)，對照組7例患者(7.45%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差別。最常見的不良反應(yīng)是頭暈、頭痛、無力，在兩組中由于不良反應(yīng)終止研究的患者數(shù)是相似的，其中腦蛋白水解物組3例(3.12%)，對照組 2例(2.12%)。實驗室檢查結(jié)果(血液學(xué)、臨床生化、尿液分析)顯示從基線到90 d兩組之間沒有明顯的差別。在此項研究中，無1例死亡。

表1 兩組的人口統(tǒng)計學(xué)特征和卒中類型()

表1 兩組的人口統(tǒng)計學(xué)特征和卒中類型()

條目 腦蛋白水解物組(n=96例) 對照組(n=94例) P值性別 男性女性年齡體重(kg)身高(cm)BMI(kg/m2)卒中半球:左/右/雙側(cè)腦梗死腦出血文化程度小學(xué)初中及以上MMSE MoCA 70(72.9%)26(27.1%)59.5 ±9.2 68.5 ±10.1 168.8 ±7.8 24.1 ±3.14 L:42/R:41/B:13 43.8%/42.7%/13.5%80(83.3%)16(16.7%)36(37.5%)60(62.5%)17.74 ±5.33 16.47 ±5.46 67(71.3%)27(28.7%)58.5 ±8.9 70.2 ±9.8 166.8 ±8.2 23.9 ±2.9 L:40/R:42/B:12 42.6%/44.7%/12.7%77(81.9%)17(18.1%)35(37.2%)59(62.8%)16.69 ±4.36 16.16 ±2.86 0.801 1.4846，＞0.05 1.1771，＞0.05 1.7228，＞0.05 0.7018 0.961 0.796 0.97＞0.05＞0.05

表2 腦蛋白水解物組和對照組不同時間點的MoCA評分()

表2 腦蛋白水解物組和對照組不同時間點的MoCA評分()

MoCA 1 d 2 d 7 d 14 d 30 d 90 d腦蛋白水解物組(n=96)對照組(n=94)t值P值16.47 ±5.46 16.16 ±2.86 0.4887＞0.05 16.77 ±5.86 16.26 ±3.76 0.7123＞0.05 20.77 ±4.56 18.16 ±2.26 2.61＜0.01 23.22 ±5.64 19.49 ±4.06 5.2224＜0.01 24.22 ±4.74 19.79 ±3.08 8.1377＜0.01 25.22 ±4.74 19.87 ±2.78 9.4644＜0.01

表3 腦蛋白水解物組和對照組不同時間點的MMSE評分()

表3 腦蛋白水解物組和對照組不同時間點的MMSE評分()

MMSE評分1 d 2 d 7 d 14 d 30 d 90 d腦蛋白水解物組(n=96)對照組(n=94)t值P值17.74 ±5.33 16.69 ±4.36 1.3714＞0.05 17.24 ±5.33 17.01 ±3.24 0.3585＞0.05 22.23 ±4.24 20.36 ±3.35 3.3686＜0.01 24.89 ±5.73 22.89 ±2.73 3.0608＜0.01 25.19 ±2.73 22.79 ±3.43 5.3422＜0.01 27.60 ±2.33 22.79 ±3.43 11.3279＜0.01

3 討論

目前國內(nèi)腦血管病發(fā)病率逐年增高，無論是腦梗死或腦出血都有可能并發(fā)卒中后認(rèn)知功能障礙，且有國外文獻(xiàn)［11，12］報道卒中后患癡呆的風(fēng)險較前加倍，而且從輕度認(rèn)知損害發(fā)展至癡呆的風(fēng)險較前明顯增加。有文獻(xiàn)表明膽堿酯酶抑制劑和美金剛對血管性癡呆的療效并不確定，因為這些藥物僅能在短期內(nèi)改善患者的癥狀。找到一種安全且可長期改善認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能的藥物對認(rèn)知功能障礙患者的治療尤為關(guān)鍵。

有研究表明［13］:腦蛋白水解物注射液對中重度卒中患者有較好的療效，且安全性及耐受性良好。本研究旨在探討腦蛋白水解物對卒中后認(rèn)知功能障礙患者的療效及安全性。所納入的卒中后認(rèn)知功能障礙患者不僅包括腦梗死，也包括腦出血患者，研究范圍較前擴大［10］。對所有研究對象采用隨機數(shù)字表的方法隨機分組。意向處理［14］(Intention-to-Treat，ITT)分析是隨機對照試驗設(shè)計、實施和分析過程中的一種策略。本研究采用了ITT分析評估腦蛋白水解物注射液對卒中后認(rèn)知功能障礙的療效，分別對由于失訪和不良反應(yīng)而終止的患者，采用失訪者最后一次測量結(jié)果及在整個研究期間盡可能隨訪其結(jié)局，以保證真正達(dá)到隨機分組的目的，并能真實地反映腦蛋白水解物注射液在臨床實際中的效果。

腦蛋白水解物是豬蛋白中提取的一種肽制劑，含有水溶性氨基酸及低分子神經(jīng)肽，是目前唯一含有神經(jīng)營養(yǎng)因子活性片段的產(chǎn)品，具有內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子活性，能以多種方式作用于中樞神經(jīng)。本品容易通過血腦屏障，促進(jìn)腦內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)呼吸鏈功能，促進(jìn)腦細(xì)胞DNA合成及修復(fù)與再生，促進(jìn)突觸的形成，誘導(dǎo)神經(jīng)元的分化，刺激腦內(nèi)有關(guān)激素產(chǎn)生，改善神經(jīng)遞質(zhì)的作用，改善腦內(nèi)酶的活性，終止紊亂的酶代謝，增加腦組織糖的轉(zhuǎn)化和利用，抑制鈣激活蛋白酶(Calpain)活性，抑制谷氨酸的興奮毒性，對缺氧的腦組織有良好的保護(hù)作用，能有效的保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受毒物損害，因此具有調(diào)節(jié)和改善神經(jīng)元的代謝，提高腦氧葡萄糖利用度，增強腦功能供給腦細(xì)胞修復(fù)及再生所需的各種氨基酸，增強神經(jīng)重塑、刺激神經(jīng)發(fā)生，阻止腦損傷的進(jìn)展的功能，從而改善認(rèn)知、語言及運動功能［15～18］。

在整個觀察期間，腦蛋白水解物組和對照組都能觀察到認(rèn)知功能的改善，但是腦蛋白水解物組改善更明顯。腦蛋白水解物組和對照組的MoCA及MMSE評分在入院后2 d，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨著治療時間的延長，其差異逐漸明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義。說明用腦蛋白水解物治療卒中后認(rèn)知功能障礙在短期內(nèi)不會產(chǎn)生明顯療效，需要一定的療程，其療效才會顯現(xiàn)出來。并且腦蛋白水解物組在治療中斷后，仍可觀察到認(rèn)知功能的改善。腦蛋白水解物的遠(yuǎn)期療效是與腦蛋白水解物盡人皆知的神經(jīng)營養(yǎng)活性相一致的。在對照組，認(rèn)知功能也逐漸改善可能是由于在對照組也同時治療血管危險因素和伴隨疾?。?9］。

卒中后認(rèn)知功能障礙的患者常常有許多合并癥，并且同時在應(yīng)用其他的藥物，是非常脆弱的群體。因此，對這些患者來說，藥物干預(yù)的安全性就顯得格外重要。在這個試驗中，兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率非常低，絕大多數(shù)不良反應(yīng)是輕微的、短暫的?？傊?，在這個研究中，腦蛋白水解物治療是安全的，有很好的耐受性。

綜上所述，這個臨床試驗的研究結(jié)果顯示對卒中后認(rèn)知功能障礙的患者，腦蛋白水解物在每天30 ml劑量下是安全、有效的，這些療效可以至少持續(xù)90 d。在積極治療(14 d)后，認(rèn)知功能不斷改善，其療效可持續(xù)10 w。腦蛋白水解物是針對卒中后認(rèn)知功能障礙的病理生理機制進(jìn)行干預(yù)，其療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了對癥治療的范圍［20］，且藥品安全有效，效果持久，值得在臨床推廣使用。

［1］Vermeer SE，Prins ND，den Heijer T，et al.Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline［J］.N Engl J Med，2003，348(13):1215－1222.

［2］Sturm JW，Donnan GA，Dewey HM，et al.Quality of life after stroke:the North East Melbourne Stroke Incidence Study(NEMESIS)［J］.Stroke，2004，35(10):2340 －2345.

［3］Stephens S，Kenny RA，Rowan E，et al.Association between mild vascular cognitive impairment and impaired activities of daily living in older stroke survivors without dementia［J］.J Am Geriatr Soc，2005，53(1):103－107.

［4］Rockwood K，Wentzel C，Hachinski V，et al.Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment.Vascular Cognitive Impairment Investigators of theCanadian Study of Health and Aging［J］.Neurology，2000，54(2):447 －451.

［5］Hong Z，Zhu GX，Chen HB，et al.The clinical efficacy of Cerebrolysin in the treatment of acute ischemic stroke［J］.Chin J Geriatr Heart BrainVessel Dis，2005，7:331 －333.

［6］Skvortsova VI，Stakhovskaia LV，Gubski LV，et al.A randomized，double-blind，placebo-controlled study of Cerebrolysin safety and efficacy in the treatment of acute ischemic stroke［J］.Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2004，(Suppl 11):51 －55.

［7］Shamalov NA，Stakhovskaia LV，Burenchev DV，et al.The effect of cerebrolysin in dosage 50 ml on the volume of lesion in ischemic stroke［J］.Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2010，110(12 Pt 2):34－37.

［8］Skvortsova VI，Shamalov NA，Stakhovskaya LV，et al.Cerebrolysin in acute ischemic stroke:results of randomized，double-blind，placebocontrolled study［J］.Cerebrovasc Dis，2005，19(Suppl 2):76.

［9］Ladurner G，Kalvach P，Moessler H.Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke:a randomised controlled trial［J］.J Neural Transm，2005，112:415 －428.

［10］Guekht AB，Moessler H，Novak PH，et al.Cerebrolysin in vascular dementia:improvement of clinical outcome in a randomized，doubleblind，placebo-controlled multicenter trial［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20(4):310 －318.

［11］Pendlebury ST，Rothwell PM.Prevalence，incidence，and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia:a systematic review and meta-analysis［J］.Lancet Neurol，2009，8(11):1006 －1018.

［12］Leys D，Hénon H，Mackowiak-Cordoliani MA，et al.Poststroke dementia［J］.Lancet Neurol，2005，4(11):752 － 759.

［13］Heiss WD，Brainin M，Bornstein NM，et al.Cerebrolysin in patients with acute ischemic stroke in Asia:results of a double-bind，placebocontrolled randomized trial［J］.Stroke，2012，43(3):630 －636.

［14］劉 鳴，張世洪.臨床試驗中的意向處理分析［J］.英國醫(yī)學(xué)雜志中文版，2001，4(4):223 －224.

［15］潘均喜.胞二磷膽堿聯(lián)合腦蛋白水解物治療老年性癡呆56例［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(9):1044－1045.

［16］Baskys A，Wojtowiez JN.Aetlons 0f organ derived preparations on synaptie transmission in the hippoemnpus［J］.Neuroiol Aging，1992，13(3):128.

［17］Shimazu S，Taehikawa N，Iwamoto N，et al.The neurotrophic and brain protective effect 0f cerebolysin［J］.Neurobiol Aging，1992，13(6):50.

［18］王輝蘭.腦蛋白水解物治療帕金森病癡呆30例［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(11):2013 －2015.

［19］Kittner B，De Deyn PP，Erkinjunnti T.Investigating the natural course and treatment of vascular dementia and Alzheimer’s disease:Parallel study populations in two randomized，placebo-controlled trials［J］.Ann NY Acad Sci，2000，903:535 －541.

［20］Alvarez X，Cacabelos R，Laredo M，et al.A 24-week，double-blind，placebo-controlled study of three dosages of cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease［J］.Eur J Neurol，2006，13:43－54.