完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的保障機(jī)制分析

袁莎莎 王 芳 李陳晨，2 劉利群 周 巍 傅 濟(jì) 劉 偉 衡 馳，2

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730

3.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基層衛(wèi)生司 北京 100044

·基層衛(wèi)生·

完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的保障機(jī)制分析

袁莎莎1*王 芳1李陳晨1，2劉利群3周 巍3傅 濟(jì)3劉 偉3衡 馳1，2

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730

3.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基層衛(wèi)生司 北京 100044

目的：分析典型地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的過(guò)程中所涉及的主要保障機(jī)制。方法：采取目的抽樣，選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式探索較早且具有代表性的北京市、上海市、鄭州市、成都市共12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。采用定性調(diào)查為主、定量調(diào)查為輔的方法。結(jié)果：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變過(guò)程中主要涉及的保障機(jī)制可歸納為四類(lèi)，即外部協(xié)同機(jī)制、人才隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制和醫(yī)保支持機(jī)制。上述四種機(jī)制的建設(shè)對(duì)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、簽約與預(yù)約服務(wù)等的開(kāi)展起到了關(guān)鍵作用。結(jié)論：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)、完善制度建設(shè)、創(chuàng)造有利條件；加快全科隊(duì)伍建設(shè)步伐，完善社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制；完善以服務(wù)績(jī)效為導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)服務(wù)積極性。

全科團(tuán)隊(duì)； 協(xié)同機(jī)制； 人才培養(yǎng)； 激勵(lì)機(jī)制； 政策保障

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，衛(wèi)生體系以初級(jí)衛(wèi)生保健為主導(dǎo)的國(guó)家其衛(wèi)生保健成本相對(duì)較低，人群的健康結(jié)果較好，衛(wèi)生體系整體績(jī)效相對(duì)更高。[1-3]在英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30%～50%，在提供以人為中心的基本綜合性衛(wèi)生服務(wù)、合理利用衛(wèi)生資源、開(kāi)展慢性病管理、控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用得到廣泛認(rèn)同。[4-6]建立可解決居民基本醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生隊(duì)伍，使大部分居民的健康問(wèn)題可以在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到解決，也是中國(guó)新醫(yī)改的關(guān)鍵內(nèi)容之一。[6]為了推進(jìn)以全科醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)行，中國(guó)出臺(tái)了一系列政策文件，如2011年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的意見(jiàn)》，2012年國(guó)家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部等部委聯(lián)合印發(fā)的《開(kāi)展全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案》等。在此政策背景下，各地加快轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。轉(zhuǎn)變服務(wù)模式不但增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)、凸顯了以健康為中心的服務(wù)理念、密切了與社區(qū)居民的聯(lián)系，同時(shí)也推動(dòng)了機(jī)構(gòu)體制機(jī)制改革、強(qiáng)化了機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理、調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性、提高了整體服務(wù)效能。但由于不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r各異，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展基礎(chǔ)條件和進(jìn)展也呈現(xiàn)一定程度的差異，各地探索開(kāi)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式也不盡相同，并各具特色。

在有關(guān)北京、上海、杭州、成都等地試點(diǎn)的實(shí)證研究中，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變過(guò)程中的具體創(chuàng)新做法進(jìn)行了闡述，數(shù)據(jù)多來(lái)自于某一地區(qū)或某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查。[7-10]地方實(shí)踐在創(chuàng)新點(diǎn)的選擇上有許多共同之處，如開(kāi)展簽約和預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、信息化平臺(tái)建設(shè)，以及績(jī)效考核制度、激勵(lì)機(jī)制、人才培養(yǎng)機(jī)制等保障條件的配套建設(shè)等，都是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變過(guò)程中的熱點(diǎn)問(wèn)題。但同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革尚處于探索階段，基層衛(wèi)生綜合改革還需進(jìn)一步深化推進(jìn)，當(dāng)前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式在體制機(jī)制層面仍然存在著一些問(wèn)題和困難亟待分析和解決，相關(guān)政策制度也仍需進(jìn)一步調(diào)整和完善。此外，不同研究對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的理解不一，如有研究從構(gòu)成要素角度把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式界定為由內(nèi)容、組織形式和政策支持三大部分組織的系統(tǒng)。[11]也有研究根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支付主體與服務(wù)提供主體相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式進(jìn)行界分[12]；還有研究從認(rèn)識(shí)論角度把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式界定為觀察和分析社區(qū)問(wèn)題的觀點(diǎn)與方法[13]等。本研究則從實(shí)踐角度出發(fā)來(lái)理解“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式”的含義，并不著重探究其理論定義。因此，結(jié)合中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)踐，本文所指“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式”主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)手段以及保障機(jī)制五方面的內(nèi)容。

完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是一項(xiàng)綜合性和長(zhǎng)期性的工作，完善相關(guān)機(jī)制是保障和推進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要條件。無(wú)論是服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式還是服務(wù)手段的創(chuàng)新均需社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從制度、機(jī)制、資源、環(huán)境等多方面創(chuàng)造條件予以保障和推進(jìn)，尤其是在外部協(xié)同、人才培養(yǎng)、醫(yī)保政策以及激勵(lì)機(jī)制建設(shè)等方面需要重點(diǎn)突破。因此，有必要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)變服務(wù)模式過(guò)程中的主要保障機(jī)制進(jìn)行歸納分析，為進(jìn)一步推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的良好轉(zhuǎn)變提供實(shí)踐依據(jù)。本研究通過(guò)調(diào)查典型地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式過(guò)程中所涉及的主要保障機(jī)制，總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式提供借鑒和參考。

1 資料與方法

本研究的資料來(lái)源與方法同本期文章“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊(duì)構(gòu)成模式分析”。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研地區(qū)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的創(chuàng)新做法

表1是所調(diào)研12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式過(guò)程中有關(guān)服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和服務(wù)手段方面的創(chuàng)新做法。在此基礎(chǔ)上，對(duì)上述四方面創(chuàng)新的保障機(jī)制進(jìn)行分析。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的保障機(jī)制分析

上述創(chuàng)新做法要真正得到落實(shí)，實(shí)際上需要一系列保障機(jī)制的支持。概括的說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變過(guò)程中主要涉及的保障機(jī)制可歸納為四類(lèi)，即外部協(xié)同機(jī)制、人才隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制和醫(yī)保支持機(jī)制。上述四種機(jī)制的建設(shè)對(duì)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、簽約與預(yù)約服務(wù)等的開(kāi)展起到了關(guān)鍵作用，本部分將結(jié)合典型案例對(duì)上述機(jī)制展開(kāi)描述分析。

表1 調(diào)研機(jī)構(gòu)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的創(chuàng)新做法

2.2.1 外部協(xié)同機(jī)制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變過(guò)程中的外部協(xié)同機(jī)制主要是指，與上級(jí)醫(yī)院和其他專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)建立上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在人才培養(yǎng)、轉(zhuǎn)診會(huì)診等方面加強(qiáng)支持與合作，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和增強(qiáng)服務(wù)的協(xié)調(diào)性；同時(shí)注重與社區(qū)居委會(huì)的配合，有效推動(dòng)健康促進(jìn)活動(dòng)在社區(qū)的開(kāi)展。

(1)加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院合作，為雙向轉(zhuǎn)診建立綠色通道。最常見(jiàn)的方式是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院通過(guò)建立網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診平臺(tái)、上級(jí)醫(yī)院預(yù)留就診號(hào)、給病患發(fā)送預(yù)約短信提示等手段來(lái)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診制度應(yīng)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)牽頭籌劃協(xié)調(diào)，建立完善。轉(zhuǎn)診條件由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級(jí)醫(yī)院依據(jù)相關(guān)文件和實(shí)際情況共同制定，患者在就診時(shí)由簽約的全科醫(yī)生來(lái)判斷是否符合轉(zhuǎn)診條件，從而將其進(jìn)入相應(yīng)的程序，需提前建立一系列的配套文件來(lái)保障該機(jī)制的順利進(jìn)行。協(xié)同機(jī)制的優(yōu)勢(shì)集中體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是由上級(jí)醫(yī)院提前預(yù)留就診號(hào)給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，從而保證有轉(zhuǎn)診需求的患者及時(shí)就醫(yī)；二是轉(zhuǎn)診成功后發(fā)送給轉(zhuǎn)診患者的預(yù)約信息可具體到時(shí)間段，從而有效減少患者的等待時(shí)間；三是經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診療后，上轉(zhuǎn)患者在康復(fù)期時(shí)回歸社區(qū)，帶回相關(guān)信息，繼續(xù)享受全科醫(yī)生的持續(xù)性健康照顧，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的最優(yōu)利用。建立這種外部協(xié)同機(jī)制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可成功將社區(qū)患者吸引到基層，對(duì)實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)診療起到關(guān)鍵作用。以北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，協(xié)同機(jī)制下轉(zhuǎn)診的具體流程為：1)居民到該中心就診，經(jīng)全科醫(yī)生判斷符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)；2)該中心與某三級(jí)醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)雙向轉(zhuǎn)診，醫(yī)師工作界面設(shè)有轉(zhuǎn)診選項(xiàng)，全科醫(yī)生可通過(guò)該平臺(tái)直接向?qū)谌?jí)醫(yī)院申請(qǐng)轉(zhuǎn)診，并提交患者相關(guān)資料；3)預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)以短信形式通知對(duì)口醫(yī)院轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)人，該人員會(huì)登錄預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)進(jìn)行處理，并將預(yù)約結(jié)果提交給轉(zhuǎn)診平臺(tái)；4)預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)將預(yù)約結(jié)果以短信通知社區(qū)全科醫(yī)生及轉(zhuǎn)診患者，患者也可通過(guò)此平臺(tái)上傳評(píng)價(jià)短信。但截止到調(diào)研時(shí)，該中心和轉(zhuǎn)診醫(yī)院并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)健康檔案共享，不能及時(shí)實(shí)現(xiàn)就診信息的雙向互通。

(2)加強(qiáng)與社區(qū)的聯(lián)系與協(xié)作，推動(dòng)相關(guān)服務(wù)開(kāi)展。在社區(qū)衛(wèi)生工作的開(kāi)展中，居委會(huì)或街道辦事處起到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)居民之間不可或缺的橋梁作用。通過(guò)與社區(qū)建立協(xié)同機(jī)制，設(shè)立居委會(huì)志愿者、健康志愿者、健康協(xié)管員等多種形式，聘用居委會(huì)工作人員或離休老人，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員開(kāi)展相關(guān)服務(wù)，尤其是針對(duì)慢性病人群、婦女兒童、老年人等重點(diǎn)人群的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。同時(shí)，外部協(xié)同機(jī)制對(duì)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)和簽約服務(wù)的開(kāi)展起到了關(guān)鍵的支持作用。外部協(xié)同機(jī)制可通過(guò)多種形式實(shí)現(xiàn)。一是在管轄社區(qū)建立工作點(diǎn)，常駐1-2名工作人員負(fù)責(zé)開(kāi)展相應(yīng)服務(wù)，如鄭州市的“片醫(yī)”團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展健康宣教、體檢、疾病篩查等活動(dòng)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與居民的聯(lián)系；二是將社區(qū)志愿者等非臨床人員納入全科團(tuán)隊(duì)，作為團(tuán)隊(duì)成員來(lái)推動(dòng)全科服務(wù)的開(kāi)展，如成都市武侯區(qū)跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；三是通過(guò)招聘健康志愿者，作為獨(dú)立人員協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展，如成都市龍泉驛區(qū)平安社區(qū)中心。

2.2.2 人才培養(yǎng)機(jī)制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展較好的中心均注重不斷完善人才培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制，通過(guò)不同形式、不同途徑的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、帶教等活動(dòng)，持續(xù)提升人員素質(zhì)和能力，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變真正落實(shí)到位。本研究所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均按照國(guó)家規(guī)定，積極開(kāi)展落實(shí)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)，提升全科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。除此之外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還充分利用高校、上級(jí)醫(yī)院等各種外部資源，探索建立人才隊(duì)伍的長(zhǎng)期培訓(xùn)機(jī)制，突出表現(xiàn)出兩大特色。

一是通過(guò)建立培訓(xùn)基地、強(qiáng)化全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。這種方式的前提一般是該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是高校的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，承擔(dān)培訓(xùn)工作，以此為契機(jī)，享有較多的培訓(xùn)資源，從而可以結(jié)合醫(yī)生、護(hù)士、保健人員等不同類(lèi)別服務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)需要，有針對(duì)性的開(kāi)展本中心業(yè)務(wù)人員的基本技能培養(yǎng)。依托高校及專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)不斷更新發(fā)展理念，部分中心逐步成為衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心、高校公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)學(xué)院教學(xué)基地、全科醫(yī)學(xué)碩士生培養(yǎng)點(diǎn)，積極參與和申請(qǐng)科研項(xiàng)目。利用這種“教學(xué)相長(zhǎng)”的方式，有效促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的全面提升。此外，部分中心還特別注重充分利用海外資源，選送優(yōu)秀師資到海外及港臺(tái)地區(qū)(如澳大利亞、美國(guó)、加拿大等)接受先進(jìn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念以及實(shí)際技能的培訓(xùn)，拓寬醫(yī)務(wù)人員的視野并激勵(lì)他們不斷提高自己的業(yè)務(wù)素養(yǎng)。通過(guò)這種交流合作，醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)理念、服務(wù)技能及語(yǔ)言溝通等方面均得到明顯提升和發(fā)展。

二是充分利用遠(yuǎn)程會(huì)診和專(zhuān)家坐診的機(jī)會(huì)帶教培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員。這種方式是所調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常見(jiàn)的一種人才培養(yǎng)機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生除了可利用專(zhuān)家坐診的機(jī)會(huì)與其面對(duì)面討論診療問(wèn)題之外，還可將心電圖、X光片、B超等檢查結(jié)果通過(guò)信息系統(tǒng)傳送到上級(jí)醫(yī)院，由對(duì)口醫(yī)院的專(zhuān)家針對(duì)具體診療問(wèn)題一一指導(dǎo)中心的技術(shù)人員；針對(duì)疑難病例，采取定期案例采集與分析的形式，不斷提高中心醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技能。例如北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與某三級(jí)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程診斷/會(huì)診支持，主要用于晚期癌癥病人的臨終關(guān)懷。中心設(shè)有移動(dòng)式查房機(jī)，在相關(guān)信息技術(shù)的支持下，實(shí)現(xiàn)視頻和音頻的溝通以及檢查結(jié)果互認(rèn)支持。此外，對(duì)口醫(yī)院設(shè)有專(zhuān)門(mén)的信息中心(醫(yī)院運(yùn)營(yíng)協(xié)作中心)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程教學(xué)醫(yī)療、案例教學(xué)管理等，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的業(yè)務(wù)能力。

2.2.3 激勵(lì)機(jī)制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的激勵(lì)機(jī)制主要包括改善工作條件、完善績(jī)效考核以及非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等方式調(diào)動(dòng)全科團(tuán)隊(duì)工作的積極性，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。

一是改善工作環(huán)境和條件。在充分利用現(xiàn)有資源的條件下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為全科醫(yī)生配備必須的交通、通訊工具，如鄭州市的“片醫(yī)團(tuán)隊(duì)”；鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與設(shè)計(jì)自己的全科診室，如成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在改善工作環(huán)境的同時(shí)，注重細(xì)節(jié)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提高醫(yī)護(hù)人員的歸屬感。

二是完善團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核。績(jī)效考核或績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制的內(nèi)涵非常豐富，各地做法各有特色?？偟膩?lái)說(shuō)，上海、北京等城市已初步建立起多維度的績(jī)效考核體系，強(qiáng)化全科團(tuán)隊(duì)績(jī)效管理，根據(jù)工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度、健康管理效果和醫(yī)保費(fèi)用控制等重要過(guò)程和結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行綜合考核，并將考核結(jié)果與醫(yī)保支付、績(jī)效分配掛鉤。由于績(jī)效考核機(jī)制所涉及到的指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法在各調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心差異較大，因此所造成的效果也有所差異，不同全科團(tuán)隊(duì)之間收入差異從幾百元到2 000元左右不等。

比較有特色的是，上海市閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)計(jì)了針對(duì)家庭醫(yī)生的全面預(yù)算管理，預(yù)算考核包括八個(gè)方面：家庭簽約預(yù)算目標(biāo)、家庭定向預(yù)算目標(biāo)、特殊人群的預(yù)算目標(biāo)、醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算目標(biāo)、病區(qū)醫(yī)師業(yè)務(wù)考核指標(biāo)預(yù)算目標(biāo)、病史質(zhì)量和醫(yī)療安全、醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析及預(yù)約預(yù)算目標(biāo)。八個(gè)條目的負(fù)責(zé)人專(zhuān)門(mén)對(duì)八個(gè)條目進(jìn)行監(jiān)控分析，每個(gè)月進(jìn)行治療控制和點(diǎn)評(píng)，并讓醫(yī)生和助理進(jìn)行匯報(bào)，通過(guò)這種方式促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的工作，對(duì)完成好的進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，完成不好的進(jìn)行督促。每月發(fā)布考核結(jié)果，按月統(tǒng)計(jì)并與家庭醫(yī)生和助理績(jī)效掛鉤。此外，成都市武侯區(qū)跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將考核結(jié)果除作為工作人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)依據(jù)外，還將其應(yīng)用在其他方面，如職務(wù)等級(jí)升降上，績(jī)效優(yōu)異是職務(wù)晉升的必備條件。

三是重視非物質(zhì)激勵(lì)機(jī)制的建設(shè)。在這種激勵(lì)機(jī)制下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以科研項(xiàng)目、提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、參與全科教學(xué)等職業(yè)發(fā)展愿景等激勵(lì)方式，調(diào)動(dòng)衛(wèi)生人員的積極性，增強(qiáng)歸屬感。如在績(jī)效封頂?shù)任镔|(zhì)激勵(lì)有限條件下，部分中心主要通過(guò)提供海外培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行激勵(lì)。其次是文化氛圍的營(yíng)造，讓員工參與共識(shí)性決策，增加醫(yī)務(wù)人員歸屬感；通過(guò)愿景激勵(lì)等加強(qiáng)內(nèi)部凝聚力；定期舉辦家庭醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)，開(kāi)展全科醫(yī)生職業(yè)減壓訓(xùn)練等，舒緩工作壓力，加強(qiáng)同事之間聯(lián)系。再次是注重員工自我價(jià)值的體現(xiàn)，幫助他們得到社會(huì)公眾的認(rèn)可，如優(yōu)秀家庭醫(yī)生評(píng)選、人大代表候選人等，將家庭醫(yī)生工作室以個(gè)人命名，增強(qiáng)個(gè)人品牌和榮譽(yù)感。

2.2.4 醫(yī)保支持機(jī)制

建立和完善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的開(kāi)展具有重要的作用。醫(yī)保政策的支持是轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的主要保障條件之一。調(diào)研機(jī)構(gòu)多從加大不同級(jí)別報(bào)銷(xiāo)比例差距，吸引社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診；或者給予慢性病人用藥政策的特殊傾斜，將其作為簽約居民的優(yōu)惠政策，推動(dòng)簽約服務(wù)的開(kāi)展。上海市長(zhǎng)寧區(qū)在醫(yī)保政策支持方面步伐更大，該區(qū)探索將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)保支付方式改革相結(jié)合，每簽約一個(gè)對(duì)象，醫(yī)保支付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心120元/年，經(jīng)過(guò)考核后即可撥付，調(diào)動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性，促進(jìn)了簽約服務(wù)的有效開(kāi)展。

3 討論

3.1 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式中的人才培養(yǎng)機(jī)制

全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，其素質(zhì)和能力水平的高低是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的決定因素。由于我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的歷程相對(duì)較短，整體較為薄弱，因此人才的培養(yǎng)成為重中之重。目前全科醫(yī)生培訓(xùn)體系的建設(shè)，一是全科醫(yī)生知識(shí)和技能的個(gè)體性和多樣性培訓(xùn)，二是將持續(xù)職業(yè)發(fā)展與學(xué)位教育相結(jié)合，三是以病人安全和質(zhì)量保障為培訓(xùn)重點(diǎn)，以提高全科醫(yī)生服務(wù)的價(jià)值和質(zhì)量為主要目的。[14-15]目前所調(diào)研的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均注重人才隊(duì)伍建設(shè)，但受政策、基礎(chǔ)條件、地域等方面的限制，人才培養(yǎng)機(jī)制的系統(tǒng)性差異較大，如某些中心依托于高?？蒲匈Y源和科研項(xiàng)目合作，已建立起穩(wěn)定的人才隊(duì)伍培訓(xùn)機(jī)制；但部分中心僅依靠主題講座或者全國(guó)性的繼續(xù)教育培訓(xùn)來(lái)進(jìn)行，人才培養(yǎng)機(jī)制的系統(tǒng)性、穩(wěn)健性不足，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍的長(zhǎng)期建設(shè)。系統(tǒng)性的人才培養(yǎng)機(jī)制建設(shè)需要結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能和全科醫(yī)生的特點(diǎn)，并考慮知識(shí)和技能培訓(xùn)、持續(xù)職業(yè)發(fā)展以及提高病人質(zhì)量等維度。如澳大利亞質(zhì)量保障和持續(xù)職業(yè)發(fā)展項(xiàng)目由皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)主辦，目的是保證所有的全科醫(yī)生能夠有機(jī)會(huì)參與高水平的教育活動(dòng)，提高對(duì)病人的服務(wù)質(zhì)量和安全，主要特點(diǎn)體現(xiàn)在教育活動(dòng)的深入、彈性和標(biāo)準(zhǔn)三方面，使全科醫(yī)生能在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)獲得最大的收獲；該項(xiàng)目在設(shè)計(jì)和完善該項(xiàng)目時(shí)，依據(jù)持續(xù)職業(yè)發(fā)展的理念，并充分考慮到全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展需要和自身工作特點(diǎn)。[16]

同樣，重視全科醫(yī)生的教育與培訓(xùn)，切實(shí)提高全科醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)，建立全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，也是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容。[6]2010年，國(guó)家發(fā)展改革委等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》提出，到2020年培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生。2011年，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出要規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)；并在該文件中提出要統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內(nèi)容以及規(guī)范參加全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)人員的管理，到2020年在我國(guó)初步建立起全科醫(yī)生制度。上述文件為我國(guó)全科醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)制的建立創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。目前所調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已將該培養(yǎng)方式制度化和常態(tài)化，為優(yōu)秀全科人才培養(yǎng)機(jī)制的形成奠定了良好的基礎(chǔ)，但同時(shí)也出現(xiàn)了規(guī)范化培訓(xùn)后的全科醫(yī)生流失的問(wèn)題，需要引起進(jìn)一步注意。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)充分利用政策優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)教育資源參與到全科醫(yī)生培養(yǎng)中。同時(shí)，利用綜合醫(yī)院的技術(shù)力量，建立服務(wù)于全科醫(yī)生培養(yǎng)的臨床教學(xué)基地，通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范的訓(xùn)練培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。[6]

3.2 全科醫(yī)生制度實(shí)施和持續(xù)發(fā)展的補(bǔ)償與激勵(lì)機(jī)制

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，隨著全科醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵不斷豐富，工作量大量增加，現(xiàn)有籌資方式與總額已滿足不了全科醫(yī)生的心理預(yù)期。對(duì)實(shí)施嚴(yán)格意義收支兩條線的機(jī)構(gòu)而言，由于績(jī)效封頂，全科醫(yī)生勞動(dòng)付出與實(shí)際收入增長(zhǎng)不成正比。雖然部分調(diào)研機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核制度有部分內(nèi)容是針對(duì)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)開(kāi)展的，但并沒(méi)有依據(jù)或形成相對(duì)獨(dú)立的家庭醫(yī)生服務(wù)投入、保障和傾斜機(jī)制，績(jī)效考核制度有時(shí)難以真正發(fā)揮作用，對(duì)衛(wèi)生人員的激勵(lì)作用有限。與此相比，日本等國(guó)全科醫(yī)生收入至少是專(zhuān)科醫(yī)生的兩倍，因此，很多大醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生為了獲得高收入，必須選擇去基層從事初級(jí)衛(wèi)生保健工作。[17]此外，針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職稱(chēng)晉升政策并不完善，全科醫(yī)生價(jià)值難以真正體現(xiàn)，也是造成全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力，優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人才不愿從事全科醫(yī)生職業(yè)的主要原因。因此如何設(shè)計(jì)適合于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制是目前的重要挑戰(zhàn)，且已被不同的實(shí)踐研究所證明。

文獻(xiàn)研究表明，激勵(lì)主體可以是政府機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)或衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)；激勵(lì)機(jī)制內(nèi)容主要包括生活環(huán)境、社會(huì)認(rèn)同、收入分配、支付方式、福利政策、工作環(huán)境、工作內(nèi)容安排、培訓(xùn)和教育政策、晉升體制、監(jiān)管和獎(jiǎng)懲制度、組織文化以及其它衛(wèi)生人力管理制度等。[18-19]工作動(dòng)機(jī)理論認(rèn)為，若激勵(lì)主體要引導(dǎo)衛(wèi)生服務(wù)人員主動(dòng)地、高質(zhì)量地完成特定工作內(nèi)容，同時(shí)維持人員的工作滿意度，激勵(lì)制度需保證衛(wèi)生工作人員能從完成特定工作內(nèi)容中獲得他們偏好的收獲。[20]因此，衛(wèi)生、人力資源與社會(huì)保障等相關(guān)政府主管部門(mén)應(yīng)及時(shí)協(xié)調(diào)解決全科醫(yī)生在工作中遇到的困難和問(wèn)題，在全科醫(yī)生薪酬、社會(huì)保障、職稱(chēng)評(píng)定、崗位編制等方面制定優(yōu)惠政策，提高全科醫(yī)生的社會(huì)地位、收入水平和崗位吸引力。[6]

3.3 實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診和促進(jìn)分級(jí)診療中醫(yī)保政策的作用

醫(yī)療保險(xiǎn)政策是支持全科醫(yī)生“守門(mén)人”角色的前提。在全科醫(yī)生作用發(fā)揮較好的國(guó)家，如英國(guó)和澳大利亞，可以發(fā)現(xiàn)各國(guó)均把醫(yī)療保險(xiǎn)政策作為經(jīng)濟(jì)制約杠桿和激勵(lì)機(jī)制；在醫(yī)療保險(xiǎn)方案中,利用全科醫(yī)生作為“守門(mén)人”和資金掌握者，從而控制專(zhuān)科服務(wù)的提供。[21]在建設(shè)具有中國(guó)特色的全科服務(wù)體系的過(guò)程中，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，設(shè)計(jì)有針對(duì)性的醫(yī)療保險(xiǎn)政策也是全科醫(yī)生能夠當(dāng)好“守門(mén)人”角色的關(guān)鍵前提。醫(yī)保部門(mén)的配合也是嘗試有償服務(wù)包的重要保障條件之一，但目前缺乏關(guān)于有償服務(wù)包的標(biāo)準(zhǔn)化成本核算，服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)不一，這也是導(dǎo)致醫(yī)保部門(mén)難以突破的重要原因。隨著簽約服務(wù)的開(kāi)展，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的醫(yī)保對(duì)象不斷增長(zhǎng)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保額度和指標(biāo)管理(如均次費(fèi)用、復(fù)診率)之間的矛盾日漸突出。此外，暢通轉(zhuǎn)診機(jī)制的形成除需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全科醫(yī)生建立的緊密協(xié)作機(jī)制外，醫(yī)保政策的支持也尤為重要，尤其是促使已上轉(zhuǎn)患者再下轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。但目前醫(yī)保制度缺乏針對(duì)此方面的政策支持、激勵(lì)和約束作用，一定程度上導(dǎo)致患者缺乏下轉(zhuǎn)的動(dòng)力。

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變離不開(kāi)相關(guān)政策和財(cái)政支持，這兩方面的力度不同，是造成各地轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式進(jìn)度差異的重要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變涉及財(cái)政、醫(yī)保、人事等各個(gè)領(lǐng)域，亟需多部門(mén)合作。但目前各部門(mén)之間溝通、合作不夠，大多僅在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部開(kāi)展工作，給全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的開(kāi)展和延伸、拓展帶來(lái)諸多限制。[23]

4 政策建議

4.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，完善制度建設(shè)，創(chuàng)造有利條件

采取多種方式拓展籌資渠道，建立以簽約服務(wù)為基礎(chǔ)的長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制；同時(shí)加快醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)建立簽約首診、雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)機(jī)制，穩(wěn)妥推進(jìn)分級(jí)診療制度的建立。注意加大政府對(duì)非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策和財(cái)政支持力度，貫徹國(guó)務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》以及十八屆三中全會(huì)精神，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，充分發(fā)揮不同主體舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，促進(jìn)其服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

4.2 加快全科隊(duì)伍建設(shè)步伐，完善社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制

加大對(duì)全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)，注重培養(yǎng)培訓(xùn)實(shí)效；拓寬人才引進(jìn)渠道，完善人才留住機(jī)制，做好全科人才隊(duì)伍數(shù)量增長(zhǎng)和存量?jī)?yōu)化。在崗位設(shè)置、任職資格、績(jī)效工資、職務(wù)調(diào)整和職稱(chēng)晉升等人才使用和管理政策上向家庭醫(yī)生傾斜，為家庭醫(yī)生提供良好的職業(yè)發(fā)展空間。

4.3 完善以服務(wù)績(jī)效為導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)服務(wù)積極性

要積極探索團(tuán)隊(duì)服務(wù)綜合績(jī)效考核評(píng)估機(jī)制，將考核與補(bǔ)償分配相掛鉤，給予全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)一定的用人和分配自主權(quán)。科學(xué)測(cè)算核定簽約服務(wù)成本，完善以簽約服務(wù)為導(dǎo)向的全科崗位分配機(jī)制，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值；要穩(wěn)步提高全科醫(yī)生待遇，完善執(zhí)業(yè)注冊(cè)和職稱(chēng)晉升政策，提高職業(yè)認(rèn)同度，調(diào)動(dòng)工作積極性。

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(編輯 薛云)

Analysisonguaranteemechanismsrelatedtotheimprovementofcommunityhealthservicemodes

YUANSha-sha1,WANGFang1,LIChen-chen1,2,LIULi-qun3,ZHOUWei3,FUJi3,LIUWei3,HENGChi1,2

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

2.PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

3.TheDepartmentofPrimaryHealth,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

Objective:To analyze the concerning guarantee mechanisms during the transformation of the community health service mode.Method:Purposive sampling was adopted.Twelve community health service centers in Beijing,Shanghai,Zhengzhou,and Chengdu,where the transformation of the community health service mode was piloted earlier and representative,were selected as the field survey sites.The qualitative method was used to collect data accompanied by the quantitative method.Results:The guarantee mechanisms related to the transformation of the community health service mode could be concluded into four main types:collaboration mechanism,health professional training mechanism,incentive mechanism,and policy guarantee mechanism.All of the four mechanisms contributed to the improvement of general teamwork,dual referral systems,and the development of contract and appointment services.Conclusion:During the transformation of the community health service mode,priority strategies include top-down design,health professional training mechanisms,and performance-based incentive mechanism,all of which should be implemented in the future.

General practice team; Cooperation mechanism; Health professional training; Incentive mechanism; Policy guarantee mechanism

基金項(xiàng)目：國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基層衛(wèi)生司委托項(xiàng)目；中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)(13R0112)

袁莎莎，女(1985年—)，博士，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail:yuanshasha417@163.com

王芳。E-mail:wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.12.008

2014-11-23

2014-12-05