惡性胸膜間皮瘤誤診1例

王 杰 黃華萍 李 羲 劉 暢 李 華

惡性胸膜間皮瘤誤診1例

Misdiagnosed one case of malignant pleural mesothelioma

王 杰 黃華萍 李 羲 劉 暢 李 華

胸膜間皮瘤，惡性； 誤診

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural masothelioma, MPM)是起源于胸膜間皮細(xì)胞及胸膜下間質(zhì)組織的一種少見(jiàn)的原發(fā)性胸膜腫瘤，約占整個(gè)胸膜腫瘤的5%，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。由于該病早期癥狀隱匿，后期臨床癥狀無(wú)特異性，常常被誤診，誤診率高達(dá)40%～50%[1]?，F(xiàn)就我院收治的1例MPM患者誤診經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

病例資料

患者女性，36歲，黎族。因咳嗽，胸痛1個(gè)月于2013年10月18日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)咳痰，右胸部隱痛，曾在外院抗感染治療無(wú)效，繼而出現(xiàn)呼吸困難，食欲減退，乏力，盜汗，體重減輕約5 kg，外院胸片示右側(cè)胸腔積液，考慮結(jié)核性胸膜炎，為進(jìn)一步診治入院。既往有乙型肝炎病毒攜帶多年，無(wú)石棉暴露史，無(wú)放射性物質(zhì)及粉塵接觸史。查體:T 37.6 ℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 110/70 mmHg;神清;全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，右下肺至第四肋叩診濁音(平臥位)，右下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及干、濕性啰音。心率73次/min，律齊，無(wú)雜音。其它檢查(-)。輔助檢查:血常規(guī)：白細(xì)胞14.51×109/L，NE% 80.7%。血生化：TG 1.7 mmol/L，TC 7.31 mmol/L，GLB 35.20 g/L，余正常。尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉正常。胸水常規(guī)：顏色淡紅，外觀混濁，紅細(xì)胞(3+)，無(wú)凝塊，蛋白定性(2+)，有核細(xì)胞數(shù)4.5×109/L，中性粒細(xì)胞占19%，淋巴細(xì)胞占61%，間皮細(xì)胞占20%。胸水生化：TP 52.9 g/L，ADA 15.42 U/L，GLU 0.12 mmol/L，LDH 373 U/L，CL 99.6 mmol/L，RCRP 1.8 mg/L。胸水腫瘤標(biāo)志物: CA 125>1000 U/ml，CA 153 126.7 U/ml，mCEA、mAFP、CA 199正常。胸水脫落細(xì)胞學(xué):查見(jiàn)異常細(xì)胞團(tuán)，考慮惡性腫瘤，傾向腺癌。胸部CT:右肺下部胸膜明顯不均勻增厚，呈團(tuán)塊改變，右側(cè)葉間胸膜增厚，呈結(jié)節(jié)狀改變，右側(cè)胸腔少量積液，右肺下葉膨脹不全，見(jiàn)圖1。電子支氣管鏡檢查未見(jiàn)異常。臨床與細(xì)胞學(xué)檢查不一致，行胸腔鏡檢查。胸腔鏡直視下見(jiàn):壁層胸膜充血腫脹，可見(jiàn)多發(fā)灰白色結(jié)節(jié)，呈葡萄串狀，部分互相黏連融合；臟層胸膜灰黑色，可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，少量胸腔積液，見(jiàn)圖2。意見(jiàn)：胸膜間皮瘤可能。胸膜結(jié)節(jié)組織病理:光鏡示組織中見(jiàn)異性增生細(xì)胞呈不規(guī)則腺樣條索狀或團(tuán)狀分布。診斷:(右側(cè)胸膜)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，不能除外間皮源性腫瘤。臨床與病理有分歧，經(jīng)與病理科溝通，進(jìn)行免疫組化指標(biāo)檢查。CK(pan)(+)，CK7(部分+)，CK5/6 (部分+)，CK20(-)，P63(-)，TTF-1(-)，Ki-67(+，10%)，CD56(-)，CgA(-)，Syn(-)，Calretinin(CR)(-)，MC(部分+)，Vimentin(部分+)，Tg(-)。結(jié)果：惡性間皮瘤(上皮樣型)。治療上，給予培美曲塞二鈉針(按500 mg/m2)/d聯(lián)合順鉑粉針(按75 mg/m2)/d化療，同時(shí)穿刺點(diǎn)局部放療，劑量：26Gy/13F。每21天一周期，共6周期。癥狀緩解，無(wú)明顯毒副作用。繼續(xù)予以培美曲塞二鈉單藥維持化療，目前已行1周期。隨訪至今，患者KPS評(píng)分100分，復(fù)查胸CT+三維重建：病情部分緩解。

圖1 右肺下部胸膜明顯不均勻增厚，呈團(tuán)塊改變，右側(cè)葉間胸膜增厚，呈結(jié)節(jié)狀改變

圖2 壁層胸膜可見(jiàn)多發(fā)灰白色結(jié)節(jié)，呈葡萄串狀，部分互相粘連融合；臟層胸膜可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)

討 論

MPM是一種少見(jiàn)的原發(fā)性胸膜腫瘤，組織學(xué)上分為4型：上皮樣型、肉瘤型、混合型和結(jié)締組織增生型。以40歲以上多見(jiàn)，男性多于女性，右側(cè)胸腔比左側(cè)常見(jiàn)。多有石棉接觸史。MPM患者早期癥狀隱匿，后期臨床癥狀無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸痛，以及一側(cè)胸腔積液、消瘦乏力、體重減輕[1]，少數(shù)有咯血和不規(guī)則發(fā)熱。影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性胸膜增厚伴孤立性或局限性胸膜結(jié)節(jié)，伴或不伴胸腔積液。胸腔積液多為血性，也可呈黃色滲出液，胸水檢查可見(jiàn)較多間皮細(xì)胞，胸水脫落細(xì)胞檢查陽(yáng)性率低。經(jīng)皮胸膜活檢因組織小也很難得到準(zhǔn)確診斷。胸腔鏡檢查是診斷間皮瘤的最好手段，能窺視整個(gè)胸膜腔，而且在直視下可多部位取到足夠的活檢標(biāo)本。肉眼觀為胸膜彌漫性增厚呈多發(fā)性界限不清結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不等，呈灰白色，其肉眼觀診斷率達(dá)92%，活檢達(dá)100%[2]。上皮樣惡性間皮瘤由上皮樣間皮細(xì)胞形成小管、腺泡、乳頭或片狀的不典型生長(zhǎng)，與肺腺癌的形態(tài)學(xué)改變極為相似，常被誤診，組織病理免疫組化檢查可確定診斷。

分析本例患者被誤診的原因，青年女性，無(wú)石棉接觸史，接診時(shí)不易考慮到MPM，是導(dǎo)致早期誤診的原因。繼而出現(xiàn)呼吸困難，食欲減退，乏力，盜汗，體重減輕，右側(cè)胸腔積液，癥狀酷似結(jié)核而容易被考慮為肺結(jié)核。胸水脫落細(xì)胞學(xué)查見(jiàn)異常細(xì)胞團(tuán)，傾向于腺癌，若不進(jìn)行胸腔鏡檢查，診斷將會(huì)停留于腺癌胸膜轉(zhuǎn)移。胸膜結(jié)節(jié)組織病理提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，若不行免疫組化則可能貽誤MPM診斷。

患者最終依靠組織病理免疫組化明確診斷。Vimentin(+)、MC(+)，提示該患者病灶組織來(lái)源為雙相(間葉組織和間皮組織)，同時(shí)排除肺腺癌。CD56、CgA、Syn均為陰性，排除神經(jīng)源性腫瘤。Tg陰性，排除甲狀腺癌。TTF-1陰性，提示有可能非肺組織來(lái)源腫瘤。CK(pan)(+)，CK7(部分+)，CK5/6 (部分+)，CK20(-)，P63(-)，提示腫瘤為上皮來(lái)源，非腸道腫瘤。Ki-67陽(yáng)性說(shuō)明癌細(xì)胞增殖活躍。據(jù)研究顯示，calretinin，WT-1，EMA，Vimentin，CK5/6，D2-40，MC，AE1/AE3，CD141等對(duì)于惡性胸膜間皮瘤有診斷意義[3]。通過(guò)對(duì)本例的收治，我們的體會(huì)是病理組織免疫組化檢查對(duì)MPM診斷尤為重要，如果同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及胸腔鏡肉眼觀查等進(jìn)行綜合判斷，將降低MPM的臨床誤診率。

1 王小震, 李 寧, 王綠化, 等. 惡性胸膜間皮瘤的臨床研究進(jìn)展[J]. 癌癥進(jìn)展雜志, 2006, 4(1): 20-26, 46.

2 陳灝珠, 林果為. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009: 1881-1882.

3 邵晉晨, 何衛(wèi)中, 陳 崗, 等. 免疫組化在惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌鑒別診斷中的作用[J]. 診斷病理學(xué)雜志, 2008, 15(6): 471-474.

(本文編輯：張大春)

王 杰，黃華萍，李 羲，等. 惡性胸膜間皮瘤誤診1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 591-592.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.030

570102 ?？?，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 海南醫(yī)學(xué)院呼吸病研究所

黃華萍，Email: our803@sina.com

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2014-06-02)