肺炎克雷伯桿菌感染致雙肺多發(fā)厚壁空洞氣囊影1例

方桂桔 焦維克 薛 青 成 英

肺炎克雷伯桿菌感染致雙肺多發(fā)厚壁空洞氣囊影1例

One case of multiple thickness wall cavity balloon shadow in double lungs induced byKlebsiellapneumoniae

方桂桔 焦維克 薛 青 成 英

肺； 肺炎克雷伯桿菌； 肺空洞

近期我科收治1例肺炎克雷伯桿菌感染患者，胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)厚壁空洞氣囊影，報(bào)道如下。

病歷資料

患者女，68歲，因“反復(fù)尿頻、尿急7 d，畏冷、發(fā)熱、咳嗽4 d” 于2013年12月11日就診。患者于入院前7 d出現(xiàn)尿頻、尿急，入院前4天出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱、寒顫，體溫最高39.5 ℃，偶咳嗽，咳少量白黏痰。于當(dāng)?shù)貍€(gè)體診所處理，效果欠佳，轉(zhuǎn)診我院。門(mén)診檢查肺部CT，見(jiàn)圖1。見(jiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，右肺多發(fā)厚壁空洞占位，左側(cè)少量胸腔積液狀影伴空洞病灶，雙腎周少許條片狀滲出，收住院。既往發(fā)現(xiàn)血糖高4年，最高血糖30 mmol/L，平素不規(guī)則服用格列齊特緩釋片 30 mg 次/d，偶測(cè)血糖為10～15 mmol/L。無(wú)吸煙、嗜酒史。體檢：T 39 ℃，P 110次/min，R 28次/min，BP 120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO295%(FiO221%)，神志清楚，精神差，表情淡漠，貧血貌，全身皮膚未見(jiàn)破潰及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，咽部稍充血，呼吸稍急促，雙肺呼吸音粗，聞及散在濕性啰音，HR 110次/min，心律齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)輕叩痛，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹壓痛，雙下肢無(wú)水腫。初步診斷：①急性腎盂腎炎；②雙肺病變?cè)虼椋航瘘S色葡萄球菌肺炎?曲霉菌感染?轉(zhuǎn)移性腫瘤？③2型糖尿病。輔助檢查：2013年12月11日血?dú)夥治觯簆H 7.506，PaCO236.8 mmHg，PaO271.8 mmHg，HCO3-26.1 mmol/L，BE 3.5 mmol/L，血常規(guī)WBC 20.97×109/L，N 90.4%，Hb 70.0 g/L，Plt 378.0×109/L；尿常規(guī)：白細(xì)胞酯酶2+，葡萄糖4+，酮體陰性，尿蛋白陰性；BNP 989.20 pg/ml，PCT 0.57 ng/ml；血TP 52.8 g/L，Alb 21.0 g/L，空腹Glu 26.8 mmol/L，血Na+127.2 mmol/L，血Cl-89.8 mmol/L，血Cr、BUN正常，總Tch 1.48 mmol/L；D-二聚體1.700 mg/L，ESR 120 mm/1 h，CRP 83.33 mg/L；血PT、APTT、CEA、NSE、CYFRA211、CA-199、153及125未見(jiàn)異常，抗核抗體全套及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性。腹部超聲提示左肝血管瘤。心臟彩超檢查提示輕度三尖瓣返流+。

考慮肺部感染合并急性腎盂腎炎、2型糖尿病，肺部感染病原體以陰性桿菌或金黃色葡萄球菌可能性大，故選擇美羅培南(1 g 1次/6 h)+萬(wàn)古霉素(1 g 1次/12 h)應(yīng)用，并積極尋找病原體，輔以吸氧、胰島素控制血糖、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等處理。第2天痰涂片提示大量革蘭氏陰性桿菌生長(zhǎng)，第3天血培養(yǎng)初期回報(bào)革蘭氏陰性桿菌生長(zhǎng)，停用萬(wàn)古霉素。第5天兩份血、中段尿及痰標(biāo)本培養(yǎng)回報(bào)均見(jiàn)肺炎克雷伯桿菌生長(zhǎng)，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase, ESBL)陰性。復(fù)查血常規(guī)WBC 16.55×109/L，N 87.0%，Hb 76.0 g/L，Plt 435.0×109/L；ESR 80 mm/1 h，CRP 84.56 mg/L，PCT 11.98 ng/ml。診斷修正為急性腎盂腎炎、膿毒癥、雙側(cè)肺炎克雷伯桿菌肺炎、2型糖尿病等，肺部病變考慮為細(xì)菌性肺栓塞所致。12月15日、17日血、中段尿培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，痰培養(yǎng)見(jiàn)正常菌群生長(zhǎng)。12月19日(入院第9天)復(fù)查肺部CT，見(jiàn)圖2。見(jiàn)病灶增多、擴(kuò)大，雙側(cè)胸腔積液增多，血常規(guī)WBC 8.46×109/L，N 68.0%，Hb 81 g/L，Plt 356.0×109/L；ESR 40 mm/1 h，CRP 25.11 mg/L，PCT 1.68 ng/ml，痰涂片檢出真菌菌絲，兩次痰培養(yǎng)見(jiàn)正常菌群生長(zhǎng)，雙側(cè)胸腔積液為漏出性，培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，血G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陰性，為警惕菌群失調(diào)可能，改美羅培南為原研頭孢哌酮舒巴坦(3 g 1次/8 h)。12月28日(入院第17天)復(fù)查肺部CT見(jiàn)部分病灶吸收、空洞縮小，胸腔積液減少，繼續(xù)原方案抗感染治療至2014年1月1日。2014年1月6日(入院第26天)復(fù)查肺部CT見(jiàn)病灶繼續(xù)縮小，見(jiàn)圖3，辦理出院。2014年1月26日復(fù)查肺部CT提示病灶基本吸收，見(jiàn)圖4。

圖1 2013年12月11日雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，右肺多發(fā)厚壁空洞占位，左側(cè)少量胸腔積液狀影伴空洞病灶

圖2 治療1周后(2013年12月19日)復(fù)查見(jiàn)病灶及胸腔積液增多

圖3 2014年1月6日(入院第26天)復(fù)查肺部CT見(jiàn)病灶繼續(xù)縮小

圖4 2014年1月26日復(fù)查肺部CT提示病灶基本吸收

討 論

克雷伯桿菌肺炎多數(shù)臨床表現(xiàn)為突然起病，往往為急性病容、呼吸困難、紫紺，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽及膿痰，典型的磚紅色膠凍痰具有特征性，有時(shí)可發(fā)生咯血，甚至出現(xiàn)黃疸及休克。極少數(shù)患者表現(xiàn)為慢性病程，也可由急性病程遷延而來(lái)，表現(xiàn)為低熱、咳嗽及體重減輕。肺部可聞及濕性啰音。白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增多，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，典型胸部X線(xiàn)表現(xiàn)包括肺大葉實(shí)變、小葉浸潤(rùn)和膿腫形成。CT可表現(xiàn)為大片狀、蜂窩狀、團(tuán)片狀實(shí)變影或伴有液化壞死，出現(xiàn)沒(méi)有邊緣的大小不等的空腔。約有50%的患者空洞發(fā)生早且進(jìn)展較快，往往表現(xiàn)為肺部團(tuán)片實(shí)變病灶內(nèi)多發(fā)性小空洞形成，直徑一般不超過(guò)2 cm，空洞壁薄，內(nèi)緣光整，無(wú)液平面[1-2]。類(lèi)似本例所表現(xiàn)的雙肺野多發(fā)散在分布、大小不等的厚壁空洞氣囊影為主要特征者一般少見(jiàn)。檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)有2例個(gè)案的影像學(xué)表現(xiàn)相似，1例為日本報(bào)道，該例患者還合并克雷伯桿菌菌血癥和肝膿腫[3]；另1例為周建婭等[4]報(bào)道。與上述2例個(gè)案報(bào)道比較發(fā)現(xiàn)，本例患者除了存在糖尿病、低蛋白血癥等肺炎克雷伯桿菌感染的危險(xiǎn)因素外，尚存在血源性感染的證據(jù)，與日本報(bào)道1例相似，而周建婭等所報(bào)道1例雖無(wú)血源性感染直接證據(jù)，但患者有肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽道積氣擴(kuò)張，并考慮感染與之有關(guān)[4]。因此，結(jié)合本例患者的病史特點(diǎn)，我們認(rèn)為血源性肺部克雷伯桿菌感染同樣可以表現(xiàn)為雙肺多發(fā)空洞性病變，確診有賴(lài)于積極的病原學(xué)檢查。

總之，對(duì)于雙肺多發(fā)空洞性病變的病例，除了積極需由金黃色葡萄球菌敗血癥所致的血源性肺膿腫、侵襲性肺曲霉病、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺結(jié)核、壞死性肉芽腫性血管炎等鑒別外，尚應(yīng)重視肺炎克雷伯桿菌肺炎的鑒別，而積極進(jìn)行病原學(xué)檢查是鑒別的重要手段。

1 張春生, 李學(xué)軍, 邰韓珍, 等. 克雷伯桿菌肺炎的影像探討(附89例分析)[J]. 影像診斷與介入放射學(xué), 2007, 16(6): 261-263.

2 李鐵一. 中華影像醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)卷[M]. 2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010: 130.

3 Yoshimoto A, Tsuji H, Takazakura E, el al. A case of pneumonia, septic pulmonary embolisms with cavities, bilateral large lung abscesses, and multiple liver abscesses caused by Klebsiella pneumoniae[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2001, 39(6): 405-409.

4 周建婭, 俞慧麗, 楊 青, 等. 表現(xiàn)為雙肺多發(fā)空洞的肺炎克雷伯桿菌肺炎一例[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2011, 34(9): 704-706.

(本文編輯：黃紅稷)

方桂桔，焦維克，薛 青，等. 肺炎克雷伯桿菌感染致雙肺多發(fā)厚壁空洞氣囊影1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 593-595.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.031

352100 福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院呼吸內(nèi)科

方桂桔，Email: fangguiju2@163.com

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2014-05-02)