微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床研究

+殷曉蒙++++++周東言++++++沈進(jìn)++++++楊波

[摘要] 目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療腎結(jié)石的療效。 方法 選擇2010年1月～2014年1月在我院行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的腎結(jié)石患者50例，設(shè)立為觀察組，另外選擇同期行傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)治療的腎結(jié)石患者50例，設(shè)立為對(duì)照組，比較兩組：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石取凈率。兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、感染、腎通道裂傷、出血、 腎造瘺口漏尿。 結(jié)果 觀察組45例患者結(jié)石取凈，結(jié)石取凈率90%，明顯高于對(duì)照組的結(jié)石取凈率（70%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%，明顯低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（26%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療腎結(jié)石更具優(yōu)勢(shì)，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；微創(chuàng)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R692.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）16-0035-03

Clinical studies of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of kidney stones

YIN Xiaomeng ZHOU Dongyan SHEN Jin YANG Bo

Department of Urological Surgery. Shenyang the Fifth Peoples Hospital，Shenyang 110023，China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy surgery and compare with traditional open surgery for kidney stones. Methods Patients with kidney stones from January 2010 to January 2014 in our hospital，minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of 50 cases（observation group），another choose traditional surgery 50 cases（control group）， the operative time，blood loss，postoperative hospital stay，stone free rate and occurrence of complications during the two groups of patients， including fever， infection， kidney channel laceration， bleeding， kidney stoma leak were compared. Results The stone free rate of observation group was 90%，was significantly higher than control group（70%）（P<0.05）. The the operative time， length of hospital stay of observation group was significantly shorter than the control group，the blood lossof observation group was significantly less than the control group（P<0.05）. Postoperative complications observed rate of observation group was 8%, was significantly lower than the control group（26%）（P<0.05）. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy surgery compare with traditional open surgery for kidney stones have advantages with shorter operative time， less blood loss， fewer complications， less trauma， simple operation， worthy of promotion and application.

[Key words] Kidney stones ; Percutaneous nephrolithotomy surgery; Minimally invasive; Complication腎結(jié)石治療的目的主要是解除梗阻、恢復(fù)改善腎功能[1]。治療腎結(jié)石常用的方法有開(kāi)放性手術(shù)、體外沖擊波碎石和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等。其中開(kāi)放性手術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石和曾經(jīng)有開(kāi)放手術(shù)病史患者難度較大，且常不同程度的損害腎功能[2]。而傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷大，易引起大出血，且術(shù)后腎皮質(zhì)瘢痕大，同時(shí)較粗的腎鏡很難通過(guò)狹小的腎盞頸，多發(fā)腎盞結(jié)石不易取凈[3]。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)作小、疼痛少的優(yōu)點(diǎn)，其中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneousnephrolithotomy，MPCNL） 在較為傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的基礎(chǔ)之上發(fā)展為治療腎結(jié)石的主要方法之一。本研究旨在比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療腎結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年1月～2014年1月在我院行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的腎結(jié)石患者50例，設(shè)立為觀察組，其中男35例，女性15例，年齡最小19歲，最大78歲，合并不同程度腎積水11例。結(jié)石大小2．0cm×1．0cm～4．0cm ×3．5cm。另外選擇同期行傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)治療的腎結(jié)石患者50例，設(shè)立為對(duì)照組，其中男39例，女性11例，年齡最小18歲，最大80歲，合并不同程度腎積水12例。結(jié)石大小2.1cm×1.0cm～3.9cm ×3.4cm。兩組患者的性別、平均年齡、病程、結(jié)石部位等臨床基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組入選患者的基本資料比較見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，應(yīng)用WOLF輸尿管鏡、筋膜擴(kuò)張器、超聲彈道碎石機(jī)、彩超機(jī)和西門(mén)子C臂機(jī)。手術(shù)采取硬膜外麻醉，患者的體位取截石位，于輸尿管鏡輔助下逆向行輸尿管插管。然后改為俯臥位，并以軟墊將下腹部墊高。選取患側(cè)的11或12肋骨前緣進(jìn)行穿刺。應(yīng)用B超或C臂機(jī)定位引導(dǎo)，使用穿刺針穿刺進(jìn)入腎盞，有尿液外溢時(shí)說(shuō)明穿刺成功。經(jīng)針鞘將導(dǎo)絲穿入，于皮膚穿刺針旁行約1 cm切口，拔出針鞘，擴(kuò)張通道后保留數(shù)分鐘退出擴(kuò)張器。經(jīng)皮建立取石通道，用灌注泵進(jìn)行通道沖洗，較小結(jié)石可直接置入輸尿管鉗夾取；較大結(jié)石則先行使用超聲彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎成小塊，再使用輸尿管鉗夾出。若手術(shù)未能一次性將結(jié)石取出，留置腎造瘺管，擇期二期碎石。對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)。

endprint

1.3 觀察指標(biāo)

1）兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石取凈率。2）兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、感染、腎通道裂傷、出血、腎造瘺口漏尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS12.0軟件，其中計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。本組患者術(shù)后復(fù)查尿路平片，觀察組45例患者結(jié)石取凈，結(jié)石取凈率90%，明顯高于對(duì)照組的結(jié)石取凈率（70%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組共有20例殘留結(jié)石，均為鹿角狀腎結(jié)石或多發(fā)性腎結(jié)石。其中12例行體外沖擊波碎石治療，8例因有較多細(xì)小結(jié)石殘留而行藥物排石治療。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P＜0.01）。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較

見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生腎盂狹窄、腎造瘺口漏尿、尿性囊腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%，明顯低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（26%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.638，P<0.05）。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，占尿石癥的80％以上[4]，目前其發(fā)病率逐年增加。腎結(jié)石多發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部位的結(jié)石，多數(shù)位于腎盂、腎盞內(nèi)[5]，其發(fā)病與遺傳、代謝、感染、環(huán)境、飲食、解剖、藥物因素等因素密切相關(guān)。腎結(jié)石的治療方法主要有藥物治療、溶石治療、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等。藥物排石和溶石治療均有一定的局限性。而ESWL僅適用于結(jié)石<2 cm和腎功能正常者，對(duì)于結(jié)石>2 cm的患者以往的治療以開(kāi)放手術(shù)為主，但這種手術(shù)方法具有損傷大、恢復(fù)慢、易感染等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石易損傷葉間血管，撕裂腎盞頸而引起大出血，術(shù)后腎皮質(zhì)瘢痕較大，不易取凈多發(fā)腎盞結(jié)石[6]。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，隨著技術(shù)及設(shè)備的不斷完善，尤其是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)目前已是治療巨大腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石及ESWL治療失敗結(jié)石的主要手術(shù)方法。微創(chuàng)PCNL可以在較短時(shí)間內(nèi)迅速粉碎結(jié)石，超聲碎石振動(dòng)探頭在碎石的同時(shí)有負(fù)壓泵抽吸作用，既保持清晰的視野，又可將碎石塊排除體外，有較高的結(jié)石清除率[7]。本研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，表 2結(jié)果顯示，觀察組患者的結(jié)石取凈率90%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。且觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)通道擴(kuò)張比以往經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張12～20F，術(shù)后出血更少，因造瘺管細(xì)小，縫合1針就能夠固定，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%。明顯低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（26%）（P<0.05）。與段曉波等[8]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。觀察組2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮可能與液體吸收、尿外滲、菌血癥、結(jié)石成分、出血、引流不暢、周?chē)K器損傷、術(shù)前合并尿路感染等密切相關(guān)。本組5例出現(xiàn)出血，術(shù)中術(shù)后靜脈予止血藥物，夾閉腎造瘺管1～2 h，或經(jīng)造瘺管注入止血藥，遇有嚴(yán)重出血時(shí)可予輸血，還采用DSA栓塞出血的腎動(dòng)脈分支達(dá)到止血的目的。

MPCNL手術(shù)包括穿刺、建立經(jīng)皮腎通道、腔內(nèi)碎石取石三部分。我們認(rèn)為，手術(shù)成功的關(guān)鍵是建立適當(dāng)?shù)慕?jīng)皮腎通道，在C臂X線機(jī)定位下穿刺比在超聲定位下穿刺更具可操作性和直觀性。碎石過(guò)程中還應(yīng)注意直視下碎石，操作輕柔，避免損傷黏膜、通道滑脫等。對(duì)一些鏡體難以到達(dá)的小盞結(jié)石，可采用高壓沖洗，鉗夾、鉗子撬撥等技巧使結(jié)石移位[9-12]。

綜上，MPCNL具有損傷小、取石率高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，為治療腎臟鹿角結(jié)石、鑄型結(jié)石及經(jīng)ESWL治療效果不佳的復(fù)雜性上尿路結(jié)石最有效、安全的首選微創(chuàng)術(shù)式之一，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳階平. 泌尿外科學(xué)[M]. 濟(jì)南：山東科技出版社，2004：746.

[2]李建華，吳小剛，劉兆瓊. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腎切開(kāi)取石術(shù)治療腎結(jié)石效果對(duì)比[J]. 臨床合理用藥，2013， 6（12）：101-102.

[3]楊建華. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（35）：19-20.

[4]蔣毓柏，李伍榮，何錦明，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（3）：349-350.

[5]高洋. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石療效評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：19-20.

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（收稿日期：2014-04-04）

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1.3 觀察指標(biāo)

1）兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石取凈率。2）兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、感染、腎通道裂傷、出血、腎造瘺口漏尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS12.0軟件，其中計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。本組患者術(shù)后復(fù)查尿路平片，觀察組45例患者結(jié)石取凈，結(jié)石取凈率90%，明顯高于對(duì)照組的結(jié)石取凈率（70%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組共有20例殘留結(jié)石，均為鹿角狀腎結(jié)石或多發(fā)性腎結(jié)石。其中12例行體外沖擊波碎石治療，8例因有較多細(xì)小結(jié)石殘留而行藥物排石治療。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P＜0.01）。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較

見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生腎盂狹窄、腎造瘺口漏尿、尿性囊腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%，明顯低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（26%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.638，P<0.05）。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，占尿石癥的80％以上[4]，目前其發(fā)病率逐年增加。腎結(jié)石多發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部位的結(jié)石，多數(shù)位于腎盂、腎盞內(nèi)[5]，其發(fā)病與遺傳、代謝、感染、環(huán)境、飲食、解剖、藥物因素等因素密切相關(guān)。腎結(jié)石的治療方法主要有藥物治療、溶石治療、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等。藥物排石和溶石治療均有一定的局限性。而ESWL僅適用于結(jié)石<2 cm和腎功能正常者，對(duì)于結(jié)石>2 cm的患者以往的治療以開(kāi)放手術(shù)為主，但這種手術(shù)方法具有損傷大、恢復(fù)慢、易感染等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石易損傷葉間血管，撕裂腎盞頸而引起大出血，術(shù)后腎皮質(zhì)瘢痕較大，不易取凈多發(fā)腎盞結(jié)石[6]。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，隨著技術(shù)及設(shè)備的不斷完善，尤其是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)目前已是治療巨大腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石及ESWL治療失敗結(jié)石的主要手術(shù)方法。微創(chuàng)PCNL可以在較短時(shí)間內(nèi)迅速粉碎結(jié)石，超聲碎石振動(dòng)探頭在碎石的同時(shí)有負(fù)壓泵抽吸作用，既保持清晰的視野，又可將碎石塊排除體外，有較高的結(jié)石清除率[7]。本研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，表 2結(jié)果顯示，觀察組患者的結(jié)石取凈率90%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。且觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)通道擴(kuò)張比以往經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張12～20F，術(shù)后出血更少，因造瘺管細(xì)小，縫合1針就能夠固定，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%。明顯低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（26%）（P<0.05）。與段曉波等[8]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。觀察組2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮可能與液體吸收、尿外滲、菌血癥、結(jié)石成分、出血、引流不暢、周?chē)K器損傷、術(shù)前合并尿路感染等密切相關(guān)。本組5例出現(xiàn)出血，術(shù)中術(shù)后靜脈予止血藥物，夾閉腎造瘺管1～2 h，或經(jīng)造瘺管注入止血藥，遇有嚴(yán)重出血時(shí)可予輸血，還采用DSA栓塞出血的腎動(dòng)脈分支達(dá)到止血的目的。

MPCNL手術(shù)包括穿刺、建立經(jīng)皮腎通道、腔內(nèi)碎石取石三部分。我們認(rèn)為，手術(shù)成功的關(guān)鍵是建立適當(dāng)?shù)慕?jīng)皮腎通道，在C臂X線機(jī)定位下穿刺比在超聲定位下穿刺更具可操作性和直觀性。碎石過(guò)程中還應(yīng)注意直視下碎石，操作輕柔，避免損傷黏膜、通道滑脫等。對(duì)一些鏡體難以到達(dá)的小盞結(jié)石，可采用高壓沖洗，鉗夾、鉗子撬撥等技巧使結(jié)石移位[9-12]。

綜上，MPCNL具有損傷小、取石率高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，為治療腎臟鹿角結(jié)石、鑄型結(jié)石及經(jīng)ESWL治療效果不佳的復(fù)雜性上尿路結(jié)石最有效、安全的首選微創(chuàng)術(shù)式之一，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]李建華，吳小剛，劉兆瓊. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腎切開(kāi)取石術(shù)治療腎結(jié)石效果對(duì)比[J]. 臨床合理用藥，2013， 6（12）：101-102.

[3]楊建華. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（35）：19-20.

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[5]高洋. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石療效評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：19-20.

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（收稿日期：2014-04-04）

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1.3 觀察指標(biāo)

1）兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石取凈率。2）兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、感染、腎通道裂傷、出血、腎造瘺口漏尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS12.0軟件，其中計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。本組患者術(shù)后復(fù)查尿路平片，觀察組45例患者結(jié)石取凈，結(jié)石取凈率90%，明顯高于對(duì)照組的結(jié)石取凈率（70%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組共有20例殘留結(jié)石，均為鹿角狀腎結(jié)石或多發(fā)性腎結(jié)石。其中12例行體外沖擊波碎石治療，8例因有較多細(xì)小結(jié)石殘留而行藥物排石治療。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P＜0.01）。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較

見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生腎盂狹窄、腎造瘺口漏尿、尿性囊腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%，明顯低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（26%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.638，P<0.05）。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，占尿石癥的80％以上[4]，目前其發(fā)病率逐年增加。腎結(jié)石多發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部位的結(jié)石，多數(shù)位于腎盂、腎盞內(nèi)[5]，其發(fā)病與遺傳、代謝、感染、環(huán)境、飲食、解剖、藥物因素等因素密切相關(guān)。腎結(jié)石的治療方法主要有藥物治療、溶石治療、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等。藥物排石和溶石治療均有一定的局限性。而ESWL僅適用于結(jié)石<2 cm和腎功能正常者，對(duì)于結(jié)石>2 cm的患者以往的治療以開(kāi)放手術(shù)為主，但這種手術(shù)方法具有損傷大、恢復(fù)慢、易感染等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石易損傷葉間血管，撕裂腎盞頸而引起大出血，術(shù)后腎皮質(zhì)瘢痕較大，不易取凈多發(fā)腎盞結(jié)石[6]。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，隨著技術(shù)及設(shè)備的不斷完善，尤其是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)目前已是治療巨大腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石及ESWL治療失敗結(jié)石的主要手術(shù)方法。微創(chuàng)PCNL可以在較短時(shí)間內(nèi)迅速粉碎結(jié)石，超聲碎石振動(dòng)探頭在碎石的同時(shí)有負(fù)壓泵抽吸作用，既保持清晰的視野，又可將碎石塊排除體外，有較高的結(jié)石清除率[7]。本研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，表 2結(jié)果顯示，觀察組患者的結(jié)石取凈率90%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。且觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)通道擴(kuò)張比以往經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張12～20F，術(shù)后出血更少，因造瘺管細(xì)小，縫合1針就能夠固定，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%。明顯低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（26%）（P<0.05）。與段曉波等[8]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。觀察組2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮可能與液體吸收、尿外滲、菌血癥、結(jié)石成分、出血、引流不暢、周?chē)K器損傷、術(shù)前合并尿路感染等密切相關(guān)。本組5例出現(xiàn)出血，術(shù)中術(shù)后靜脈予止血藥物，夾閉腎造瘺管1～2 h，或經(jīng)造瘺管注入止血藥，遇有嚴(yán)重出血時(shí)可予輸血，還采用DSA栓塞出血的腎動(dòng)脈分支達(dá)到止血的目的。

MPCNL手術(shù)包括穿刺、建立經(jīng)皮腎通道、腔內(nèi)碎石取石三部分。我們認(rèn)為，手術(shù)成功的關(guān)鍵是建立適當(dāng)?shù)慕?jīng)皮腎通道，在C臂X線機(jī)定位下穿刺比在超聲定位下穿刺更具可操作性和直觀性。碎石過(guò)程中還應(yīng)注意直視下碎石，操作輕柔，避免損傷黏膜、通道滑脫等。對(duì)一些鏡體難以到達(dá)的小盞結(jié)石，可采用高壓沖洗，鉗夾、鉗子撬撥等技巧使結(jié)石移位[9-12]。

綜上，MPCNL具有損傷小、取石率高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，為治療腎臟鹿角結(jié)石、鑄型結(jié)石及經(jīng)ESWL治療效果不佳的復(fù)雜性上尿路結(jié)石最有效、安全的首選微創(chuàng)術(shù)式之一，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-04-04）

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