團(tuán)隊(duì)協(xié)作在CPR救護(hù)中的應(yīng)用進(jìn)展

王桂芳+錢東榮

[摘要] 通過(guò)《2005心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》與《2010心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》的比較與應(yīng)用，總結(jié)成人生存鏈的建立，提高心肺復(fù)蘇（CPR）的急救成功率，說(shuō)明了團(tuán)隊(duì)協(xié)作從院外第一目擊者進(jìn)行CPR到“120”急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)急救，快速轉(zhuǎn)運(yùn)，院內(nèi)CPR基礎(chǔ)生命支持階段的定位定責(zé)，即連續(xù)不間斷胸外心臟按壓同時(shí)行電除顫、氣管插管、生命支持藥物應(yīng)用及對(duì)高級(jí)生命支持中重要臟器的保護(hù)。闡述在CPR救護(hù)中的團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)提高復(fù)蘇成功率、降低致殘率起到的積極推進(jìn)作用。

[關(guān)鍵詞] 團(tuán)隊(duì)協(xié)作；心肺復(fù)蘇；救護(hù)

[中圖分類號(hào)] R472.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）05（b）-0189-03

Application progress of teamwork in CPR rescue

WANG Gui-fang1 QIAN Dong-rong2

1.Department of Emergency,People′s Hospital of Lingbi County in Anhui Province,Lingbi 234200,China;2.Family Planning Guidance Station of Lingbi County in Anhui Province,Lingbi 234200,China

[Abstract] By comparing and practicing Cardio Pulmonary Resuscitation & Emergency Cardiovas Cularcare Manual in 2005 edition and 2010 edition,the article summarizes establishment of adult survival chain can increase the success rate of cardiopulmonary resuscitation (CPR) and explain the position and responsibility of teamwork from CRP by first eyewitness out of hospital to field first aid by "120" emergency workers,rapid transport,to basic life support by CPR in hospital including electric defibrillation,endotracheal intubation,application of life support drug,and protection of vital viscera in advanced life support as well as continuous chest compression simultaneously.The article elaborate teamwork in CPR rescue played promoting roles in increasing success rate of resuscitation and lower down disability rate.

[Key words] Teamwork;Cardiopulmonary resuscitation;Rescue

心臟驟停（cardiac arrest，CA）是多種病因引起的最為危重的臨床癥狀，是急診急救常見的突發(fā)事件，需要緊急處理。心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是對(duì)CA患者所采取的最緊急最有效的救護(hù)措施，是搶救CA的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。救護(hù)中的醫(yī)護(hù)和護(hù)護(hù)配合是CPR成功的重要因素[1]。新版《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》采用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，對(duì)《2005心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》進(jìn)行最新篩選，分析和論證而形成新的指南[2]。新舊指南中均提及成人生存鏈的建立，更支持團(tuán)隊(duì)協(xié)作型急救在CPR中應(yīng)用的意義。

1 成人生存鏈的啟用

1.1 成人生存鏈的概念

最早于1992年提出，最新2010生存鏈內(nèi)容：立即識(shí)別CA并啟動(dòng)急救系統(tǒng)；盡早進(jìn)行CPR，著重于胸外按壓；快速除顫；有效的高級(jí)生命支持；綜合的CA后治療。余濤等[2]對(duì)成人生存鏈2005指南和2010指南比較顯示，成人生存鏈強(qiáng)調(diào)CPR是一個(gè)整體，連續(xù)的搶救體系流程，每一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)對(duì)患者的生存和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。翟光維[3]對(duì)鏈?zhǔn)搅鞒淘贑PR急救中的時(shí)效性指出：鏈?zhǔn)搅鞒炭商岣逤PR救治成功率。而鏈?zhǔn)搅鞒痰募本饶Ｊ揭蟪闪⒖焖俑咝У募本刃〗M，以小組為單位按鏈?zhǔn)搅鞒虒?shí)施搶救。有統(tǒng)計(jì)每延遲搶救1 min，存活率下降10%，延遲10～20 min，生還者＜20%[4]。因此生存鏈的啟用必須爭(zhēng)分奪秒，越早越好。

1.2 鏈?zhǔn)搅鞒虉F(tuán)隊(duì)人員組成及定位

醫(yī)護(hù)配合進(jìn)行CPR已成為2010 CPR指南主導(dǎo)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，鏈?zhǔn)搅鞒虉F(tuán)隊(duì)人員可以由1名醫(yī)生和2名護(hù)士組成急救小組，CA患者入院后，接診護(hù)士進(jìn)行生命體征評(píng)估，立即胸外按壓，醫(yī)生與技能護(hù)士到位后，醫(yī)生胸外按壓或氣管插管，下達(dá)醫(yī)囑；接診護(hù)士氣管插管后接呼吸機(jī)，立即備除顫儀，心電監(jiān)護(hù)；技能護(hù)士立即置靜脈留置針進(jìn)行輸液，執(zhí)行醫(yī)囑，備相關(guān)急救物品，記錄搶救過(guò)程。要求對(duì)急救小組成員平時(shí)定位演示，實(shí)施多項(xiàng)操作銜接考核，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)配合搶救的默契與協(xié)調(diào)是搶救成功的關(guān)鍵。邢小珍等[5]以2005指南為藍(lán)本，強(qiáng)調(diào)CPR操作程序同一班次安排3名護(hù)士，并且高中低資歷搭配，強(qiáng)調(diào)了在CPR救護(hù)中分工明確，定位定責(zé)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)，護(hù)護(hù)配合與協(xié)作。定位原則為：高年資護(hù)士定位頭位，通知醫(yī)生，氣道管理，病情觀察，全程指揮；中年資護(hù)士定位腰部，負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)，胸外心臟按壓，并在醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后與醫(yī)生交替胸外按壓，迅速建立靜脈通路，低年資護(hù)士定于腳位，備搶救儀器，協(xié)助配藥等。統(tǒng)計(jì)搶救成功率為85.71%，有效搶救時(shí)間為（32.04±6.38） min[5]。說(shuō)明搶救成功率高低與合理的人員配置及可行性流程是密不可分的。規(guī)范化CPR，協(xié)調(diào)熟練的合理醫(yī)護(hù)，護(hù)護(hù)配合，可以使搶救程序快速有效進(jìn)行。有學(xué)者提出[6]，急救隊(duì)伍含2名醫(yī)生和3名護(hù)士，護(hù)士分為A、B、C 3個(gè)角色，A負(fù)責(zé)氣道管理，判斷并啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，氣管插管及呼吸機(jī)管理；B負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)，與醫(yī)生交替胸外按壓，建立2條有效靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，備除顫儀；C為組長(zhǎng)由高年資護(hù)士擔(dān)當(dāng)，指揮搶救過(guò)程，有序規(guī)范的搶救，記錄搶救過(guò)程，通知相關(guān)科室會(huì)診檢查等。A、B、C護(hù)士分工明確，可有效避免護(hù)士聽到醫(yī)囑一起執(zhí)行所造成的混亂現(xiàn)象，節(jié)省人力，使急救工作有序進(jìn)行，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作作用。

2 院前CPR急救的團(tuán)隊(duì)協(xié)作

CA可發(fā)生于任何情況下，有報(bào)道CA 50%以上者發(fā)生于院前[7]，也有報(bào)道70%發(fā)生于院前[8]，并且多在癥狀發(fā)生后2 h內(nèi)死亡，因此院前CPR成功與否可直接影響搶救成功率。

2.1 第一目擊者的作用

心臟復(fù)蘇成功強(qiáng)調(diào)四早：即早期接近，早期心臟復(fù)蘇，早期除顫和快速高級(jí)生命支持。陳英等[8]對(duì)院前CPR成功相關(guān)因素分析顯示，早期進(jìn)行的CPR是取得成功的關(guān)鍵。這樣只有現(xiàn)場(chǎng)的第一目擊者能夠在第一時(shí)間內(nèi)給予心臟停搏者實(shí)施CPR才可提高CPR成功率。陳官華[9]強(qiáng)調(diào)CPR中胸外按壓是搶救最早最直接而且在院外無(wú)條件下唯一可行的救護(hù)，并為進(jìn)一步的CPR贏得寶貴時(shí)機(jī)。而在一系列的院前急救中，第一目擊者的作用對(duì)提高院前急救水平，提高急救成功率，降低死亡率具有不可估量的作用和意義。有報(bào)道25%的患者死于第一目擊者不懂急救措施而身亡[10]。第一目擊者也被稱為被認(rèn)證的第一目擊者[11]。而院前心跳呼吸驟停的第一目擊者大多是患者家屬及過(guò)路人群等非急救人員，若能實(shí)施CPR搶救可縮短CPR搶救開始時(shí)間，提高CPR搶救成功率[12]。因此普及加強(qiáng)CPR標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練，提高公共場(chǎng)所人員CPR知識(shí)水平顯得至關(guān)重要。美國(guó)目前已培訓(xùn)了約7000萬(wàn)第一目擊者急救人員[10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者多次呼吁對(duì)非專業(yè)人員行急救知識(shí)培訓(xùn)，包括“110”工作人員、交警[13]、司機(jī)、導(dǎo)游、大學(xué)生、小區(qū)居民、社區(qū)志愿者等，組成一支龐大的急救團(tuán)體，使更多需救護(hù)者得以復(fù)生。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]舉辦院前急救班，共培訓(xùn)非專業(yè)急救人員2900人，收到了一定的急救效果，主要培訓(xùn)如何使用“120”急救系統(tǒng)，初期心臟按壓，人工呼吸并進(jìn)行創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù)培訓(xùn)，意外傷害救治培訓(xùn)等。崔秋霞等[14]在ECS模擬人對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)中，強(qiáng)調(diào)模擬臨床搶救小組實(shí)施搶救，95%的學(xué)員認(rèn)為ECS小組培訓(xùn)方法有效地培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力，提高了年輕護(hù)士整體實(shí)戰(zhàn)能力，有調(diào)查顯示對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)急救知識(shí)的態(tài)度，97.2%的人認(rèn)為非常必要具有可行性。于秋飛[15]在急診科CPR臨床分析中提出，院內(nèi)目擊下CPR 19例成功13例，成功率為68.4%，可見CA有第一目擊者就地進(jìn)行CPR的復(fù)蘇成功率高。

2.2 院前CPR的鏈?zhǔn)姐暯?/p>

當(dāng)?shù)谝荒繐粽甙l(fā)現(xiàn)心跳驟停后立即撥打“120”并盡早實(shí)施CPR，急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)立即進(jìn)行規(guī)范有效的胸外心臟按壓，氣管插管，除顫和復(fù)蘇藥物的治療。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[16]，心跳停止4～6 min后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害，即是CPR的黃金5 min。所以院前的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇是急救醫(yī)學(xué)具有代表性的急救技術(shù)之一，也是重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)。而院前出診時(shí)間包括呼救響應(yīng)時(shí)間，呼救反應(yīng)時(shí)間和開始現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間，此時(shí)間長(zhǎng)短是影響院前CPR成功的核心問(wèn)題。如何盡可能縮短流程時(shí)間是社會(huì)人群與急救醫(yī)護(hù)人員如何無(wú)縫隙進(jìn)行CPR的關(guān)鍵問(wèn)題，需要一系列急救鏈的建立和施救，更需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)精神的建立。因此社會(huì)團(tuán)體和救護(hù)系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作實(shí)施CPR是提高院前搶救成功率的保障。

3 CPR的院內(nèi)階梯式急救

3.1 基礎(chǔ)生命支持階段（BLS）

2010復(fù)蘇指南修改了2005復(fù)蘇指南順序氣道-呼吸-按壓（A-B-C）為按壓-氣道-呼吸（C-A-B），并強(qiáng)調(diào)了提供高質(zhì)量的CPR的一些舉措。提出BLS是挽救CA患者生命的最基本措施，成人BLS基本內(nèi)容包括：識(shí)別突發(fā)CA，啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，早期實(shí)施高質(zhì)量的CPR以及對(duì)有指征者快速實(shí)施除顫。強(qiáng)調(diào)多種協(xié)作的高級(jí)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的組建[17]。急救人員應(yīng)關(guān)注復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的組建及使各項(xiàng)搶救措施能在第一時(shí)間內(nèi)付諸實(shí)施。

3.1.1 不間斷胸外心臟按壓 院前急救強(qiáng)調(diào)第一目擊者的單純胸外心臟按壓。如CA發(fā)生于院外轉(zhuǎn)入院內(nèi)或發(fā)生于院內(nèi)，需立即判斷意識(shí)喪失，無(wú)呼吸或抽搐樣呼吸時(shí)，一邊呼救醫(yī)生，另一護(hù)士備除顫儀，實(shí)施不間斷有效按壓貫穿于CPR的全過(guò)程[18]。國(guó)外有實(shí)驗(yàn)證明用心臟彩超觀察復(fù)蘇存活著，發(fā)現(xiàn)胸泵是產(chǎn)生血流的重要原因[19]。這就要求組織胸外按壓小組每2分鐘或5個(gè)循環(huán)的CPR后急救人員輪換“按壓者”，以提高CPR的按壓效果，并要求輪換在5 s內(nèi)完成[18]。也有報(bào)導(dǎo)中斷時(shí)限＜10 s[20]。

3.1.2 緊急人工氣道的建立在CPR中，有效通氣是決定CPR成敗的關(guān)鍵條件。氣管插管是CPR中呼吸暢通的“金標(biāo)準(zhǔn)”[21]。氣管插管是保持呼吸道通暢的最有力的保證，氣管插管多采用CPR的同時(shí)行喉鏡直視下緊急經(jīng)口氣管插管[22]，強(qiáng)調(diào)在不間斷胸外心臟按壓的同時(shí)行氣管插管，需施救者密切配合，在進(jìn)入氣管的瞬間中斷＜5 s的心臟按壓，并要求熟練的插管技術(shù)，插管成功后立即接呼吸機(jī)。有資料顯示[21]氣囊加面罩通氣雖可降低復(fù)蘇成功率，但對(duì)氣管插管失敗者不失為一種補(bǔ)救方法，兩者可互補(bǔ)，保證氣道通暢。

3.1.3 早期的心臟除顫早期及時(shí)的心臟除顫是CA復(fù)蘇成功的關(guān)鍵一步，但對(duì)CA后是先除顫還是先胸外心臟按壓，一直是一項(xiàng)爭(zhēng)議問(wèn)題。有研究表明[23-24]，心搏停止1 min內(nèi)電除顫，復(fù)蘇成功率達(dá)90%，4～6 min內(nèi)除顫存活率為50%，且除顫每延遲1 min，成功率將下降7%～10%。如現(xiàn)場(chǎng)有2位以上施救者，一人開始CPR，同時(shí)另一人盡快獲取除顫儀并在監(jiān)護(hù)下除顫，除顫的有效目標(biāo)控制在3 min內(nèi)[17]，則CPR成功率將大大提高。團(tuán)隊(duì)協(xié)作可在不影響胸外按壓的同時(shí)使用電除顫對(duì)提高搶救成功率有顯著作用。

3.1.4 復(fù)蘇藥物的合理應(yīng)用快速建立靜脈通道是CPR中繼胸外按壓同時(shí)有效循環(huán)維持的重要一步。在不間斷按壓的同時(shí)，建立靜脈通路2～3條，需技能熟練，心理素質(zhì)強(qiáng)，護(hù)護(hù)間密切配合，腎上腺素是CPR的首選藥物[24]，需小劑量間斷重復(fù)使用直至復(fù)蘇。輔助藥物的配合使用，口頭醫(yī)囑的執(zhí)行需醫(yī)護(hù)的密切配合。

3.2 高級(jí)生命支持階段

復(fù)蘇后的進(jìn)一步治療對(duì)CPR成功后患者，提高生命質(zhì)量至關(guān)重要。腦損害是CPR后致殘的主要原因，CA后腦的保護(hù)，需要在5 min內(nèi)行有效CPR，且同時(shí)行早期腦保護(hù)，藥物治療同時(shí)行低溫治療，使體溫在4～6 h達(dá)32～34℃標(biāo)準(zhǔn)[25]，低溫療法為CPR后的腦保護(hù)提供了安全有效的手段。而在CPR同時(shí)行腦保護(hù)需急救團(tuán)隊(duì)的密切配合，在CPR同時(shí)有心肌梗死1例報(bào)道中顯示[26]多人協(xié)作行CPR并密切觀察心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)用藥處理，對(duì)保護(hù)生命至關(guān)重要。何靖敏等[27]對(duì)猝死后行CPR同時(shí)經(jīng)靜脈溶栓治療，兩組對(duì)照結(jié)果顯示，24 h存活率治療組為44.4%，對(duì)照組為22.2%，存活出院率治療組為19.4%，對(duì)照組為11.1%，說(shuō)明在CPR同時(shí)溶栓治療可提高搶救成功率。

綜上所述，搶救流程中團(tuán)隊(duì)協(xié)作在CPR的臨床救護(hù)效果顯示，CPR成功的關(guān)鍵在于急救流程中第一目擊者與“120”急救系統(tǒng)密切銜接，院外急救與院內(nèi)急救銜接，以及院內(nèi)BLS及高級(jí)生命支持中的醫(yī)護(hù)定位定責(zé)急救，形成一支龐大的社會(huì)團(tuán)體及醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部的鏈?zhǔn)郊本攘鞒?。醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)協(xié)作急救在各醫(yī)療急救系統(tǒng)中已形成一定的規(guī)模，而社會(huì)人群急救觀念還有待于進(jìn)一步提高，因此加強(qiáng)和組織社會(huì)團(tuán)體對(duì)CPR的培訓(xùn)并正確與急救系統(tǒng)的團(tuán)結(jié)協(xié)作是提高CPR成功最為關(guān)鍵的舉措。

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（收稿日期：2014-04-18本文編輯：郭靜娟）

[作者簡(jiǎn)介] 王桂芳（1972-），女，本科，主管護(hù)師；錢東榮（1978-），女，?？疲鞴茏o(hù)師