急性冠脈綜合癥患者心源性猝死的相關(guān)因素分析

張萍

[摘要] 目的 探討急性冠脈綜合癥患者心源性猝死的相關(guān)因素，為預(yù)防心源性猝死及提高搶救成功率提供參考依據(jù)。 方法 選擇2012年5月～2013年5月解放軍72433部隊(duì)門診部ACS并發(fā)SCD患者100例為研究組及同期住院的非SCD患者100例為對照組。對研究對象行一般資料統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)其危險(xiǎn)因素分布，針對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，再采用Logistic回歸方法行多因素回歸分析。 結(jié)果 兩組研究對象的危險(xiǎn)因素分布結(jié)果顯示，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）<30.00%、腦鈉肽（BNP）>30 000 U/L、持續(xù)性高血壓、持續(xù)性心律失常、情緒刺激、過度勞累在兩組中分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者相關(guān)因素多因素逐步回歸分析結(jié)果顯示，在其他條件等同的情況下，低EF值、持續(xù)性心律失常、持續(xù)性高血壓、過度勞累、情緒刺激等對患者有影響（均P < 0.05），尤其是低EF值（OR = 9.07，P < 0.01）、持續(xù)性心律失常（OR = 6.12，P < 0.01）對患者的影響更為顯著。 結(jié)論 針對相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期預(yù)防至關(guān)重要，應(yīng)給予及時(shí)、有效的相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 急性冠脈綜合癥；心源性猝死；相關(guān)因素；分析

[中圖分類號] R543.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）05（a）-0045-03

Related factors analysis of sudden cardiac death in patients with acute coronary syndrome

ZHANG Ping

Department of Outpatient, the 72433 Troops of Chinese People's Liberation Army, Shandong Province, Ji'nan 255014, China

[Abstract] Objective To study the related factors of sudden cardiac death in patients with acute coronary syndrome, and to provide reference for the prevention of sudden cardiac death and improving the success rate of rescue. Methods 100 cases of acute coronary syndrome with sudden cardiac death from May 2012 to May 2013 in Department of Outpatient, the 72433 Troops of Chinese People's Liberation Army were selected as observation group; 100 cases without the SCD in the same period were chosen as control group. General statistics were done for the study objects, the distribution of risk factors were counted, then Logistic regression method was used on the multi-factor stepwise regression analysis in view of the related factors with statistically significant. Results The results for risk factors for distribution in two groups of research objects were showed that, the differences of distribution in the two groups including EF values < 30.00%, BNP > 30 000 U/L, durative arrhythmia, persistent hypertension, emotional stimuli, overwork were statistically significant (P < 0.05). The results of associated factors multi-factor stepwise regression analysis in observation group showed that, in the case of other conditions with equal, low EF value, durative arrhythmia, persistent hypertension, overwork, emotional stimuli were the influence factors (all P < 0.05), especially the low EF value (OR = 9.07, P < 0.01), and the durative arrhythmia (OR = 6.12, P < 0.01). Conclusion In view of the related risk factors, early prevention is important, and it is right to give timely and effective corresponding nursing intervention to reduce mortality.

[Key words] Acute coronary syndrome; Sudden cardiac death; Related factors; Analysis

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化，斑塊破裂或糜爛，進(jìn)而繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征[1-3]。其中在短時(shí)間內(nèi)因心臟原因，如心律失常或心力衰竭等引起的自然死亡被稱為心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）。猝死往往是由各種心臟病所引起，而心臟病中冠心病所占比例超過一半。本研究回顧性分析ACS并發(fā)SCD患者的臨床資料，探討ACS患者發(fā)生SCD的相關(guān)因素，為臨床上降低SCD發(fā)生率及其預(yù)防提供參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2012年5月～2013年5月解放軍72433部隊(duì)門診部ACS并發(fā)SCD患者100例為研究組及同期住院的非SCD患者100例為對照組。兩組患者均有心血管疾病史，其中研究組患者經(jīng)醫(yī)生診斷為SCD。觀察組男48例，女52例；年齡30～67歲，平均（59.62±10.0）歲；住院時(shí)間23～38 d，平均（30.3±7.1）d。對照組男50例，女50例；年齡28～69歲，平均（59.45±8.90）歲；住院時(shí)間21～36 d，平均（30.56±8.54）d。兩組患者年齡、性別、平均住院時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。研究組對象均排除肺栓塞、腦血管意外等非心血管疾病原因死亡。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究組①影像學(xué)評估：選擇性冠狀動脈造影（CAC）主要表現(xiàn)為不規(guī)則及潰瘍、夾層和血栓；血管內(nèi)超聲（IVUS）顯示冠狀動脈的結(jié)構(gòu)、血流及病變異常，存在粥樣硬化斑塊；高分辨核磁共振（MRI）可見顯示軟性斑塊；電子束CT可見定量斑塊鈣化。②癥狀：以心臟驟停為基礎(chǔ)，出現(xiàn)癥狀后1 h內(nèi)未預(yù)料的心臟原因死亡。突發(fā)意識喪失，頸動脈或股動脈搏動消失，特別是心音消失；皮膚顏色蒼白的或是大片發(fā)紺。③所有患者資料的獲得均征得家屬同意，并經(jīng)倫理委員會通過。④均排除肺栓塞，腦血管意外等非心血管疾病原因死亡。

1.2.2 對照組研究對象均知情同意，并簽署同意書；排除肺栓塞、心智異常等疾病者。

1.3 方法

對研究對象行一般資料統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)其危險(xiǎn)因素分布，針對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，再采用Logistic回歸方法對其進(jìn)行多因素逐步回歸分析，自變量為臨床護(hù)理人員在工作中篩查的可能和SCD相關(guān)的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以O(shè)R表示其相對危險(xiǎn)度。其中相關(guān)因素中的持續(xù)高血壓狀態(tài)定義為持續(xù)1周以上血壓>180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左室射血分?jǐn)?shù)（EF）<30%定義為低EF，>30 000 U/L定義為高腦鈉肽（BNP）。多因素賦值，是=1，否=0。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 10.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸方法進(jìn)行多因素逐步回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組危險(xiǎn)因素分布情況

EF<30.00%、BNP>30 000 U/L、持續(xù)性高血壓、持續(xù)性心律失常、情緒刺激、過度勞累在兩組中分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 觀察組多因素逐步回歸分析危險(xiǎn)因素分析

對觀察組患者相關(guān)因素進(jìn)行多因素逐步回歸分析，結(jié)果顯示在其他條件等同的情況下，低EF值、持續(xù)性心律失常、持續(xù)性高血壓、過度勞累、情緒刺激等對患者有顯著影響（均P < 0.05），尤其是低EF值（OR = 9.07，P < 0.01）、持續(xù)性心律失常（OR = 6.12，P < 0.01）對患者的影響更為顯著。見表2。

表2 多因素逐步回歸分析結(jié)果

注：OR<1為有利因素，OR>1為不利因素；BNP：腦鈉肽；EF：左室射血分?jǐn)?shù)

3 討論

成人心臟原因瞬間死亡稱SCD或心臟性猝死[4]。各學(xué)者對從癥狀出現(xiàn)至死亡的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)意見不一，有主張1、6、24 h以內(nèi)者，也有報(bào)道將原發(fā)性心跳驟停者不進(jìn)行復(fù)蘇或復(fù)蘇后未成活者定義為猝死。各種心臟病均可引起猝死，其中以冠心病最為多見[5]。嚴(yán)重的急性心肌缺血造成局部心肌電不穩(wěn)定而產(chǎn)生致命性心律失常足猝死的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道，短陣室性心動過速或頻發(fā)室性早搏、室上性心動過速、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等心電圖表現(xiàn)均可作為發(fā)生猝死的高危因素[6]，且老年心力衰竭患者猝死與非持續(xù)性竄性心動過速關(guān)系密切。

猝死常發(fā)生在凌晨至午間，由于此時(shí)段內(nèi)交感神經(jīng)活性異常升高，血壓升高過快，心律加快，血小板聚集性增強(qiáng)，交感神經(jīng)的過度興奮使得心律失常，嚴(yán)重者進(jìn)而導(dǎo)致猝死。高血壓、吸煙、持續(xù)性心律失常、精神過度緊張、飲酒、過度勞累等都可能與猝死的發(fā)生有關(guān)[7-9]。本研究結(jié)果顯示，EF<30.00%、BNP>30 000 U/L、持續(xù)性高血壓、持續(xù)性心律失常、情緒刺激、過度勞累在兩組中分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素逐步回歸分析結(jié)果顯示，在其他條件等同的情況下，低EF值、持續(xù)性心律失常、持續(xù)性高血壓、過度勞累、情緒刺激等對患者有影響（均P < 0.05），尤其是低EF值（OR = 9.07，P < 0.01）、持續(xù)性心律失常（OR = 6.12，P < 0.01）對患者的影響更為顯著，提示針對該類疾病患者的護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格觀察記錄血壓、心率等，密切觀察患者體征變化，尤其是進(jìn)行過心肺復(fù)蘇手術(shù)的患者。

猝死時(shí)間一般在1 h之內(nèi)，而且猝死有一定的時(shí)間規(guī)律，早晨是猝死的高峰期。多數(shù)患者在猝死前都有明確的誘發(fā)因素，其中以情緒激動觸發(fā)猝死者較為多見，要學(xué)會控制自己的情緒變化，切忌大喜、大怒、大悲等，并積極配合治療可能引起猝死的心臟病[10]。當(dāng)患者出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)，尤其是頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作性室性早搏、缺血性ST段改變時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察冠心病以及先兆癥狀的患者，避免患者接觸誘因，在早晨應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，治療時(shí)要行綜合分析和判斷，以達(dá)到最佳診療效果。高血壓、過度勞累等也是造成心源性猝死的不利因素，此時(shí)除了囑咐患者戒煙、戒酒外，要鼓勵(lì)患者自身不要過度勞累，以降低猝死的發(fā)生率。有學(xué)者指出，年齡對SCD的發(fā)生關(guān)系不大，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，猝死者平均年齡偏低，冠心病、心肌梗死發(fā)病年齡在（55±15）歲[11-13]。隨著年齡的增長，冠心病、風(fēng)心病、肺心病的病死率逐步增加。本研究通過多次預(yù)回歸分析發(fā)現(xiàn)，部分猝死者可能與高BNP有關(guān)，但差異不顯著，且腎功能不全與SCD的發(fā)生不具有共性，最終未納入多因素回歸分析中。

針對ACS患者SCD高發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病護(hù)理，密切注意患者的生活起居，做好預(yù)見性護(hù)理，同時(shí)控制高血壓和冠心病的發(fā)生，穩(wěn)定血糖、減低血脂，行抗凝及抗血小板聚集。另外重視在患者及家屬中的健康教育，強(qiáng)調(diào)情緒、休息、飲食的重要性，戒煙、戒酒，改善不良習(xí)慣，養(yǎng)成良好的作息規(guī)律，加強(qiáng)鍛煉身體，提高機(jī)體的耐受力。針對老年患者，特別是護(hù)理心功能不全患者時(shí)更要提高警惕，確保各項(xiàng)急救措施順利進(jìn)行[14-15]。熱情接待每位患者，消除其陌生感，對患者進(jìn)行周到護(hù)理，針對患者情緒的波動，應(yīng)及時(shí)與患者家屬溝通，細(xì)致耐心地解答患者的問題，給予患者無微不至的照顧及強(qiáng)大的精神支持，穩(wěn)定患者情緒，減輕患者有精神負(fù)擔(dān)，囑患者家屬保持樂觀情緒，密切配合醫(yī)護(hù)人員的教育，避免給患者帶來不必要的心理負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理的能力。重要的是 告知患者要保持大小便通，一旦發(fā)生便秘往往會導(dǎo)致腹脹及直腸充氣，反射性影響心率及冠狀動脈血流量，當(dāng)患者用力排便時(shí)，血壓、心率及心臟負(fù)荷均升高明顯，嚴(yán)重者可誘發(fā)急性左心衰竭而猝死[16-17]。飲食上，指導(dǎo)患者定時(shí)、定量、少量多餐，忌辛辣，避免暴飲暴食；給予易消化、高蛋白、高營養(yǎng)、高維生素食物，多食新鮮水果、蔬菜和粗纖維類。

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（收稿日期：2014-02-21本文編輯：李繼翔）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究組①影像學(xué)評估：選擇性冠狀動脈造影（CAC）主要表現(xiàn)為不規(guī)則及潰瘍、夾層和血栓；血管內(nèi)超聲（IVUS）顯示冠狀動脈的結(jié)構(gòu)、血流及病變異常，存在粥樣硬化斑塊；高分辨核磁共振（MRI）可見顯示軟性斑塊；電子束CT可見定量斑塊鈣化。②癥狀：以心臟驟停為基礎(chǔ)，出現(xiàn)癥狀后1 h內(nèi)未預(yù)料的心臟原因死亡。突發(fā)意識喪失，頸動脈或股動脈搏動消失，特別是心音消失；皮膚顏色蒼白的或是大片發(fā)紺。③所有患者資料的獲得均征得家屬同意，并經(jīng)倫理委員會通過。④均排除肺栓塞，腦血管意外等非心血管疾病原因死亡。

1.2.2 對照組研究對象均知情同意，并簽署同意書；排除肺栓塞、心智異常等疾病者。

1.3 方法

對研究對象行一般資料統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)其危險(xiǎn)因素分布，針對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，再采用Logistic回歸方法對其進(jìn)行多因素逐步回歸分析，自變量為臨床護(hù)理人員在工作中篩查的可能和SCD相關(guān)的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以O(shè)R表示其相對危險(xiǎn)度。其中相關(guān)因素中的持續(xù)高血壓狀態(tài)定義為持續(xù)1周以上血壓>180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左室射血分?jǐn)?shù)（EF）<30%定義為低EF，>30 000 U/L定義為高腦鈉肽（BNP）。多因素賦值，是=1，否=0。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 10.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸方法進(jìn)行多因素逐步回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組危險(xiǎn)因素分布情況

EF<30.00%、BNP>30 000 U/L、持續(xù)性高血壓、持續(xù)性心律失常、情緒刺激、過度勞累在兩組中分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 觀察組多因素逐步回歸分析危險(xiǎn)因素分析

對觀察組患者相關(guān)因素進(jìn)行多因素逐步回歸分析，結(jié)果顯示在其他條件等同的情況下，低EF值、持續(xù)性心律失常、持續(xù)性高血壓、過度勞累、情緒刺激等對患者有顯著影響（均P < 0.05），尤其是低EF值（OR = 9.07，P < 0.01）、持續(xù)性心律失常（OR = 6.12，P < 0.01）對患者的影響更為顯著。見表2。

表2 多因素逐步回歸分析結(jié)果

注：OR<1為有利因素，OR>1為不利因素；BNP：腦鈉肽；EF：左室射血分?jǐn)?shù)

3 討論

成人心臟原因瞬間死亡稱SCD或心臟性猝死[4]。各學(xué)者對從癥狀出現(xiàn)至死亡的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)意見不一，有主張1、6、24 h以內(nèi)者，也有報(bào)道將原發(fā)性心跳驟停者不進(jìn)行復(fù)蘇或復(fù)蘇后未成活者定義為猝死。各種心臟病均可引起猝死，其中以冠心病最為多見[5]。嚴(yán)重的急性心肌缺血造成局部心肌電不穩(wěn)定而產(chǎn)生致命性心律失常足猝死的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道，短陣室性心動過速或頻發(fā)室性早搏、室上性心動過速、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等心電圖表現(xiàn)均可作為發(fā)生猝死的高危因素[6]，且老年心力衰竭患者猝死與非持續(xù)性竄性心動過速關(guān)系密切。

猝死常發(fā)生在凌晨至午間，由于此時(shí)段內(nèi)交感神經(jīng)活性異常升高，血壓升高過快，心律加快，血小板聚集性增強(qiáng)，交感神經(jīng)的過度興奮使得心律失常，嚴(yán)重者進(jìn)而導(dǎo)致猝死。高血壓、吸煙、持續(xù)性心律失常、精神過度緊張、飲酒、過度勞累等都可能與猝死的發(fā)生有關(guān)[7-9]。本研究結(jié)果顯示，EF<30.00%、BNP>30 000 U/L、持續(xù)性高血壓、持續(xù)性心律失常、情緒刺激、過度勞累在兩組中分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素逐步回歸分析結(jié)果顯示，在其他條件等同的情況下，低EF值、持續(xù)性心律失常、持續(xù)性高血壓、過度勞累、情緒刺激等對患者有影響（均P < 0.05），尤其是低EF值（OR = 9.07，P < 0.01）、持續(xù)性心律失常（OR = 6.12，P < 0.01）對患者的影響更為顯著，提示針對該類疾病患者的護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格觀察記錄血壓、心率等，密切觀察患者體征變化，尤其是進(jìn)行過心肺復(fù)蘇手術(shù)的患者。

猝死時(shí)間一般在1 h之內(nèi)，而且猝死有一定的時(shí)間規(guī)律，早晨是猝死的高峰期。多數(shù)患者在猝死前都有明確的誘發(fā)因素，其中以情緒激動觸發(fā)猝死者較為多見，要學(xué)會控制自己的情緒變化，切忌大喜、大怒、大悲等，并積極配合治療可能引起猝死的心臟病[10]。當(dāng)患者出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)，尤其是頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作性室性早搏、缺血性ST段改變時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察冠心病以及先兆癥狀的患者，避免患者接觸誘因，在早晨應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，治療時(shí)要行綜合分析和判斷，以達(dá)到最佳診療效果。高血壓、過度勞累等也是造成心源性猝死的不利因素，此時(shí)除了囑咐患者戒煙、戒酒外，要鼓勵(lì)患者自身不要過度勞累，以降低猝死的發(fā)生率。有學(xué)者指出，年齡對SCD的發(fā)生關(guān)系不大，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，猝死者平均年齡偏低，冠心病、心肌梗死發(fā)病年齡在（55±15）歲[11-13]。隨著年齡的增長，冠心病、風(fēng)心病、肺心病的病死率逐步增加。本研究通過多次預(yù)回歸分析發(fā)現(xiàn)，部分猝死者可能與高BNP有關(guān)，但差異不顯著，且腎功能不全與SCD的發(fā)生不具有共性，最終未納入多因素回歸分析中。

針對ACS患者SCD高發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病護(hù)理，密切注意患者的生活起居，做好預(yù)見性護(hù)理，同時(shí)控制高血壓和冠心病的發(fā)生，穩(wěn)定血糖、減低血脂，行抗凝及抗血小板聚集。另外重視在患者及家屬中的健康教育，強(qiáng)調(diào)情緒、休息、飲食的重要性，戒煙、戒酒，改善不良習(xí)慣，養(yǎng)成良好的作息規(guī)律，加強(qiáng)鍛煉身體，提高機(jī)體的耐受力。針對老年患者，特別是護(hù)理心功能不全患者時(shí)更要提高警惕，確保各項(xiàng)急救措施順利進(jìn)行[14-15]。熱情接待每位患者，消除其陌生感，對患者進(jìn)行周到護(hù)理，針對患者情緒的波動，應(yīng)及時(shí)與患者家屬溝通，細(xì)致耐心地解答患者的問題，給予患者無微不至的照顧及強(qiáng)大的精神支持，穩(wěn)定患者情緒，減輕患者有精神負(fù)擔(dān)，囑患者家屬保持樂觀情緒，密切配合醫(yī)護(hù)人員的教育，避免給患者帶來不必要的心理負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理的能力。重要的是 告知患者要保持大小便通，一旦發(fā)生便秘往往會導(dǎo)致腹脹及直腸充氣，反射性影響心率及冠狀動脈血流量，當(dāng)患者用力排便時(shí)，血壓、心率及心臟負(fù)荷均升高明顯，嚴(yán)重者可誘發(fā)急性左心衰竭而猝死[16-17]。飲食上，指導(dǎo)患者定時(shí)、定量、少量多餐，忌辛辣，避免暴飲暴食；給予易消化、高蛋白、高營養(yǎng)、高維生素食物，多食新鮮水果、蔬菜和粗纖維類。

[參考文獻(xiàn)]

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[7]白慶秋.冠狀動脈造影病變特征與急性冠脈綜合征猝死的相關(guān)性分析[J].健康大視野，2013，21（14）：46-47.

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[12]黃炫生，張勵(lì)庭，劉衛(wèi)其，等.老年高危急性冠脈綜合癥介入治療遠(yuǎn)期療效觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（9）：2301-2303.

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[16]江汎，張忍發(fā)，楊瑞豐，等.中低強(qiáng)度體育鍛煉對急性冠脈綜合征預(yù)后的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（11）：77-79.

[17]李富國.院內(nèi)心源性猝死患者的影響因素分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（8）：54-55.

（收稿日期：2014-02-21本文編輯：李繼翔）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究組①影像學(xué)評估：選擇性冠狀動脈造影（CAC）主要表現(xiàn)為不規(guī)則及潰瘍、夾層和血栓；血管內(nèi)超聲（IVUS）顯示冠狀動脈的結(jié)構(gòu)、血流及病變異常，存在粥樣硬化斑塊；高分辨核磁共振（MRI）可見顯示軟性斑塊；電子束CT可見定量斑塊鈣化。②癥狀：以心臟驟停為基礎(chǔ)，出現(xiàn)癥狀后1 h內(nèi)未預(yù)料的心臟原因死亡。突發(fā)意識喪失，頸動脈或股動脈搏動消失，特別是心音消失；皮膚顏色蒼白的或是大片發(fā)紺。③所有患者資料的獲得均征得家屬同意，并經(jīng)倫理委員會通過。④均排除肺栓塞，腦血管意外等非心血管疾病原因死亡。

1.2.2 對照組研究對象均知情同意，并簽署同意書；排除肺栓塞、心智異常等疾病者。

1.3 方法

對研究對象行一般資料統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)其危險(xiǎn)因素分布，針對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，再采用Logistic回歸方法對其進(jìn)行多因素逐步回歸分析，自變量為臨床護(hù)理人員在工作中篩查的可能和SCD相關(guān)的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以O(shè)R表示其相對危險(xiǎn)度。其中相關(guān)因素中的持續(xù)高血壓狀態(tài)定義為持續(xù)1周以上血壓>180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左室射血分?jǐn)?shù)（EF）<30%定義為低EF，>30 000 U/L定義為高腦鈉肽（BNP）。多因素賦值，是=1，否=0。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 10.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸方法進(jìn)行多因素逐步回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組危險(xiǎn)因素分布情況

EF<30.00%、BNP>30 000 U/L、持續(xù)性高血壓、持續(xù)性心律失常、情緒刺激、過度勞累在兩組中分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 觀察組多因素逐步回歸分析危險(xiǎn)因素分析

對觀察組患者相關(guān)因素進(jìn)行多因素逐步回歸分析，結(jié)果顯示在其他條件等同的情況下，低EF值、持續(xù)性心律失常、持續(xù)性高血壓、過度勞累、情緒刺激等對患者有顯著影響（均P < 0.05），尤其是低EF值（OR = 9.07，P < 0.01）、持續(xù)性心律失常（OR = 6.12，P < 0.01）對患者的影響更為顯著。見表2。

表2 多因素逐步回歸分析結(jié)果

注：OR<1為有利因素，OR>1為不利因素；BNP：腦鈉肽；EF：左室射血分?jǐn)?shù)

3 討論

成人心臟原因瞬間死亡稱SCD或心臟性猝死[4]。各學(xué)者對從癥狀出現(xiàn)至死亡的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)意見不一，有主張1、6、24 h以內(nèi)者，也有報(bào)道將原發(fā)性心跳驟停者不進(jìn)行復(fù)蘇或復(fù)蘇后未成活者定義為猝死。各種心臟病均可引起猝死，其中以冠心病最為多見[5]。嚴(yán)重的急性心肌缺血造成局部心肌電不穩(wěn)定而產(chǎn)生致命性心律失常足猝死的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道，短陣室性心動過速或頻發(fā)室性早搏、室上性心動過速、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等心電圖表現(xiàn)均可作為發(fā)生猝死的高危因素[6]，且老年心力衰竭患者猝死與非持續(xù)性竄性心動過速關(guān)系密切。

猝死常發(fā)生在凌晨至午間，由于此時(shí)段內(nèi)交感神經(jīng)活性異常升高，血壓升高過快，心律加快，血小板聚集性增強(qiáng)，交感神經(jīng)的過度興奮使得心律失常，嚴(yán)重者進(jìn)而導(dǎo)致猝死。高血壓、吸煙、持續(xù)性心律失常、精神過度緊張、飲酒、過度勞累等都可能與猝死的發(fā)生有關(guān)[7-9]。本研究結(jié)果顯示，EF<30.00%、BNP>30 000 U/L、持續(xù)性高血壓、持續(xù)性心律失常、情緒刺激、過度勞累在兩組中分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素逐步回歸分析結(jié)果顯示，在其他條件等同的情況下，低EF值、持續(xù)性心律失常、持續(xù)性高血壓、過度勞累、情緒刺激等對患者有影響（均P < 0.05），尤其是低EF值（OR = 9.07，P < 0.01）、持續(xù)性心律失常（OR = 6.12，P < 0.01）對患者的影響更為顯著，提示針對該類疾病患者的護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格觀察記錄血壓、心率等，密切觀察患者體征變化，尤其是進(jìn)行過心肺復(fù)蘇手術(shù)的患者。

猝死時(shí)間一般在1 h之內(nèi)，而且猝死有一定的時(shí)間規(guī)律，早晨是猝死的高峰期。多數(shù)患者在猝死前都有明確的誘發(fā)因素，其中以情緒激動觸發(fā)猝死者較為多見，要學(xué)會控制自己的情緒變化，切忌大喜、大怒、大悲等，并積極配合治療可能引起猝死的心臟病[10]。當(dāng)患者出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)，尤其是頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作性室性早搏、缺血性ST段改變時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察冠心病以及先兆癥狀的患者，避免患者接觸誘因，在早晨應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，治療時(shí)要行綜合分析和判斷，以達(dá)到最佳診療效果。高血壓、過度勞累等也是造成心源性猝死的不利因素，此時(shí)除了囑咐患者戒煙、戒酒外，要鼓勵(lì)患者自身不要過度勞累，以降低猝死的發(fā)生率。有學(xué)者指出，年齡對SCD的發(fā)生關(guān)系不大，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，猝死者平均年齡偏低，冠心病、心肌梗死發(fā)病年齡在（55±15）歲[11-13]。隨著年齡的增長，冠心病、風(fēng)心病、肺心病的病死率逐步增加。本研究通過多次預(yù)回歸分析發(fā)現(xiàn)，部分猝死者可能與高BNP有關(guān)，但差異不顯著，且腎功能不全與SCD的發(fā)生不具有共性，最終未納入多因素回歸分析中。

針對ACS患者SCD高發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病護(hù)理，密切注意患者的生活起居，做好預(yù)見性護(hù)理，同時(shí)控制高血壓和冠心病的發(fā)生，穩(wěn)定血糖、減低血脂，行抗凝及抗血小板聚集。另外重視在患者及家屬中的健康教育，強(qiáng)調(diào)情緒、休息、飲食的重要性，戒煙、戒酒，改善不良習(xí)慣，養(yǎng)成良好的作息規(guī)律，加強(qiáng)鍛煉身體，提高機(jī)體的耐受力。針對老年患者，特別是護(hù)理心功能不全患者時(shí)更要提高警惕，確保各項(xiàng)急救措施順利進(jìn)行[14-15]。熱情接待每位患者，消除其陌生感，對患者進(jìn)行周到護(hù)理，針對患者情緒的波動，應(yīng)及時(shí)與患者家屬溝通，細(xì)致耐心地解答患者的問題，給予患者無微不至的照顧及強(qiáng)大的精神支持，穩(wěn)定患者情緒，減輕患者有精神負(fù)擔(dān)，囑患者家屬保持樂觀情緒，密切配合醫(yī)護(hù)人員的教育，避免給患者帶來不必要的心理負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理的能力。重要的是 告知患者要保持大小便通，一旦發(fā)生便秘往往會導(dǎo)致腹脹及直腸充氣，反射性影響心率及冠狀動脈血流量，當(dāng)患者用力排便時(shí)，血壓、心率及心臟負(fù)荷均升高明顯，嚴(yán)重者可誘發(fā)急性左心衰竭而猝死[16-17]。飲食上，指導(dǎo)患者定時(shí)、定量、少量多餐，忌辛辣，避免暴飲暴食；給予易消化、高蛋白、高營養(yǎng)、高維生素食物，多食新鮮水果、蔬菜和粗纖維類。

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[12]黃炫生，張勵(lì)庭，劉衛(wèi)其，等.老年高危急性冠脈綜合癥介入治療遠(yuǎn)期療效觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（9）：2301-2303.

[13]劉朝中.急性冠脈綜合征的現(xiàn)代治療進(jìn)展[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2002，18（2）：80-87.

[14]唐黎欣，孫瑜.氯吡格雷治療非ST段抬高性急性冠脈綜合征臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（2）：42-43.

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[16]江汎，張忍發(fā)，楊瑞豐，等.中低強(qiáng)度體育鍛煉對急性冠脈綜合征預(yù)后的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（11）：77-79.

[17]李富國.院內(nèi)心源性猝死患者的影響因素分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（8）：54-55.

（收稿日期：2014-02-21本文編輯：李繼翔）