• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    早期活血抗凝袪聚對斷流術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的影響

    2014-08-08 16:30黃林鳳范立東曲宇郭振寧王小偉
    中國醫(yī)藥導報 2014年13期

    黃林鳳+范立東+曲宇+郭振寧+王小偉+朱其甲

    [摘要] 目的 探討早期活血、抗凝、袪聚對斷流術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的影響。 方法 選取衡水市第三人民醫(yī)院2006年1月~2013年12月收治的326例肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血,并行賁門周圍血管離斷術患者,分為實驗組(2009年2月~2013年12月收治,226例)和對照組(2006年1月~2009年1月收治,100例)。兩組患者均進行賁門周圍血管離斷術,對照組術后常規(guī)預防性應用止血藥物2~3 d及術后綜合治療;實驗組術中、術后不用止血藥物,早期應用活血、抗凝、袪聚藥物。觀察兩組對門靜脈系統(tǒng)血栓形成的影響。 結果 實驗組累計發(fā)生血栓為11例(4.42%),對照組患者累計發(fā)生血栓為35例(35.00%),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05)。 結論 門靜脈高壓癥賁門周圍血管離斷術后早期應用活血、抗凝、袪聚藥物能明顯降低血栓發(fā)生率,對圍術期出血無明顯影響,是防治門靜脈血栓形成的安全有效的方法,有待在基層醫(yī)院規(guī)范防治斷流術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成得到推廣。

    [關鍵詞] 門靜脈高壓癥;賁門周圍血管離斷術;門靜脈系統(tǒng)血栓

    [中圖分類號] R575.21[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210(2014)05(a)-0033-04

    Influence of activating blood and anticoagulation therapy in the earlier period on the formation of portal vein thrombosis after devascularization

    HUANG Linfeng FAN Lidong QU Yu GUO Zhenning WANG Xiaowei ZHU Qijia

    The Third People's Hospital of Hengshui City, Hebei Province, Hengshui 053000, China

    [Abstract] Objective To explore the influence of activating blood and anticoagulation therapy in the earlier period on the formation of portal vein thrombosis after devascularization. Methods From January 2006 to December 2013, in the Third People's Hospital of Hengshui City, 326 hepatitis patients with cirrhotic portal hypertension and upper gastrointestinal hemorrhage were seleted, divided into the experimental group patients (from February 2009 to December 2013, 226 cases) and the control group (from January 2006 to January 2009, 100 cases). Both of two groups were given the splenectomy with pericardial devascularization, the control group were the conventional preventative hemostatics for 2-3 days and comprehensive therapy; the experimental group were not given hemostasis drugs during and after surgery, but were given activating blood and anticoagulation therapy in the earlier period. the influence on the formation of portal vein thrombosis was observed. Results The incidence of portal vein thrombosis in the experimental group (11 cases, 4.42%) was obviously lower than that in the control group (35 cases, 35.00%), the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion The application of activating blood and anticoagulation therapy in the earlier period after the portal hypertension splenectomy with pericardial devascularization surgery can obviously reduce the incidence of thrombus, it has no apparent influence on bleeding, it is an effective method for the prevention of portal vein thrombosis, and it is worth popularizing to prevent the formation of portal vein thrombosis after devascularization in primary hospitals.

    [Key words] Portal hypertension; Splenectomy with pericardial devascularization; Portal vein thrombosis

    賁門周圍血管離斷術是治療肝硬化門靜脈高壓癥上消化道大出血較為有效的主要手術方式,但術后門靜脈脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率較高[1],門靜脈系統(tǒng)血栓形成則為肝硬化門靜脈高壓癥斷流術后的嚴重并發(fā)癥之一,若處理不及時可以引起嚴重的后果而危及患者生命。最近幾年已經引起了廣大學者的重視,現(xiàn)將衡水市第三人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2006年1月~2013年12月收治的326例肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血患者進行分析,現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2006年1月~2013年12月收治的326例肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血患者,按收治時間進行分組,實驗組(2009年2月~2013年12月收治,226例)和對照組(2006年1月~2009年1月收治,100例)。實驗組中男147例,女79例,年齡35~63歲,平均(45.87±8.46)歲;對照組中男65例,女35例,年齡35~63歲,平均(46.98±8.38)歲。兩組患者術前均接受電子胃鏡或上消化道造影檢查,診斷為中度或重度食管胃底靜脈曲張。兩組患者年齡、性別、肝功能Child-Pugh評分,術前一周內化驗血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)、門靜脈超聲檢查和(或)螺旋CT強化掃描檢查比較,差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表1。

    1.2 治療方法

    全部病例均在全身麻醉下行賁門周圍血管離斷術,斷流時均是按照楊鎮(zhèn)的手術規(guī)范做選擇性賁門周圍血管離斷術。實驗組術后給予常規(guī)綜合治療,術中及術后不用止血藥物,于術后24 h后給予靜滴低分子右旋糖苷300~500 mL,丹參20 mL或丹紅20~30 mL,術后第1天復查肝功能、PT、APTT及PLT(1次/3 d)。PLT≥300×109/L時口服阿司匹林、雙嘧達莫;PLT≥500×109/L時,臍周皮下注射低分子肝素抗凝治療(1次/12 h),口服羥基脲抑制PLT生成。術后1周復查腹部彩色多普勒超聲(1次/周),有異常臨床表現(xiàn)時隨時復查。2周出院后,PLT≥300×109/L或有門靜脈有血栓者應繼續(xù)口服阿司匹林、雙嘧達莫,必要時加服羥基脲,定期復查PLT(1次/周)和彩色多普勒超聲(1次/2周),出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適癥狀時隨時復查。對照組術后給予常規(guī)綜合治療,術后常規(guī)預防性應用止血藥物2~3 d,彩色多普勒超聲或者強化CT提示有門靜脈血栓時給予活血化瘀、抑聚、抗凝對癥處理,必要時手術探查治療。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據進行分析,正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組患者術后腹腔引流情況

    兩組患者在腹腔引流量上比較,差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表2。兩組患者均在術后48~72 h拔除引流管。

    2.2 兩組患者術后PT、APTT水平情況

    兩組患者術后PT、APTT水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表3。

    2.3 兩組患者術前、術后PLT變化情況

    兩組術后與術前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05);兩組間同期比較,差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表4。

    2.4 兩組患者術后門靜脈血栓形成情況

    兩組患者均隨訪至少3個月,均無死亡病例,實驗組累計發(fā)生血栓為10例(4.42%),實驗組無患者出現(xiàn)明顯的門靜脈血栓癥狀。對照組患者累計發(fā)生血栓為35例(35.00%),兩組血栓發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05)。見表5。對照組中2例患者分別于術后第8、10天出現(xiàn)嚴重的劇烈腹痛、腹脹伴有發(fā)熱及惡心嘔吐癥狀,均經彩色多普勒超聲及強化CT檢查證實為經門靜脈血栓Ⅲ級(按照改良Yerdel分級法[3]),兩例患者均經過1個月的內科保守治療好轉后出院。

    表5 兩組患者術后門靜脈血栓形成情況[n(%)]

    注:與對照組比較,*P < 0.05

    3 討論

    賁門周圍血管離斷術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成多是由于多種因素共同作用的結果,可能和以下幾個因素有關系:①術后血流動力學與血液流變學改變,門靜脈系統(tǒng)血流緩慢,血液濃縮,血液黏稠度增高。②門靜脈高壓癥患者脾靜脈明顯迂曲擴張,手術造成脾靜脈呈一盲端,血流極其緩慢易形成血栓。③手術導致脾靜脈內膜損傷,內膜下膠原纖維暴露激活凝血系統(tǒng)也容易形成血栓。④術后PLT數(shù)量增加和功能增強有利于形成血栓[4-5]。⑤術后腹腔感染引發(fā)門靜脈炎癥反應、血容量相對不足、濫用止血藥物、低蛋白血癥、腹水形成時不恰當?shù)拇罅繎美蛩幬镆泊俪闪搜ǖ男纬蒣6]。

    針對賁門周圍血管離斷術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成本研究采取的主要預防措施是:①術中操作要輕柔,保持原位脾切除并在二級脾蒂斷脾,避免過多搬拉脾臟,盡可能地減少血管內膜的損傷。②斷流完成后各創(chuàng)面徹底止血,胃大、小彎腹膜化,將大網膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面,術后不常規(guī)使用止血藥物。本研究門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率對照組為35.00%,實驗組為4.42%,實驗組明顯低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P < 0. 05)。術后24 h盡早的靜脈應用于低分子右旋糖苷,復方丹參或者丹紅等活血化瘀藥物治療,一是考慮到,雖然患者術后第1天PLT大部分都在正常范圍內,但是和術前比較已有明顯升高。二是考慮到,門靜脈高壓癥患者術前上消化道出血及肝硬化腹水在治療時嚴格限制液體量,加之脾切除時脾臟帶出大量血液,這樣術后24 h后患者大多處于血容量相對不足狀態(tài),斷流術后脾靜脈呈一盲端,門靜脈系統(tǒng)壓力進一步增高,血流緩慢,血液又呈高凝狀態(tài),早期應用活血藥物有利于防治門靜脈系統(tǒng)早期血栓形成,用藥觀察未發(fā)現(xiàn)不良反應。術后早期應用活血、抗凝、袪聚藥物預防術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成取得了很好的效果。

    本研究顯示PLT升高多在術后3~20 d,PLT升高高峰在14 d左右,與文獻報道相符[7-8],脾切除術后患者的造血功能處于1種極度的活躍狀態(tài),短期內患者的白細胞和PLT會幾倍、十幾倍地增高,易發(fā)生血栓形成[9]。兩組的血栓發(fā)生率升高的在術后14 d內,也證明了門靜脈血栓形成和PLT升高有一定的關系,根據PLT數(shù)量適時給予袪聚、抗凝治療,當PLT≥300×109/L時加服阿司匹林、雙嘧達莫;當PLT≥500×109/L時皮下注射低分子肝素1次/12 h,共2周,并加服羥基脲以減少PLT的生成[10],效果滿意。臨床證明低分子肝素可以有效、安全地防止靜脈血栓的形成[11]。部分患者出院時PLT仍高于正常時,繼續(xù)口服藥物阿司匹林及雙嘧達莫,若PLT≥500×109/L時加服羥基脲治療2~3個月,均取得了很好的預防和控制門靜脈系統(tǒng)血栓的效果。

    由于門靜脈系統(tǒng)血栓臨床癥狀無特異性,容易與術后反應相混淆,在術后必須密切觀察患者的體溫及腹部情況的變化,當術后出現(xiàn)不符合術后反應規(guī)律的發(fā)熱、腹痛尤其進食后腹部疼痛、腹脹及惡心嘔吐應當立即做腹部彩色多普勒檢查,一旦彩超不能除外門靜脈系統(tǒng)血栓形成,及時做腹部強化CT,爭取做到早期診斷,及時給予相應治療。

    綜上所述,門靜脈高壓癥賁門周圍血管離斷術后早期應用活血、抗凝、袪聚藥物能明顯降低血栓發(fā)生率,對圍術期出血無明顯影響,是防治門靜脈血栓形成安全有效的方法,有待在基層醫(yī)院規(guī)范防治斷流術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成得到推廣。

    [參考文獻]

    [1]鄒俊.門靜脈高壓癥脾切除術后門靜脈血栓的形成機制及治療進展[J].南昌大學學報:醫(yī)學版,2012,52(7):95-97,105.

    [2]楊鎮(zhèn).選擇性賁門周圍血管離斷術[J].臨床外科雜志,2004,12(7):393-394.

    [3]鄧美海,鄧鵬,林楠,等.門靜脈高壓癥斷流手術后門靜脈血栓形成的調查[J].中華普通外科雜志,2007,22(8):616-618.

    [4]陳凱,楊洪吉.合并門靜脈栓塞的肝移植受體術前診斷與術式研究[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(4):314-318.

    [5]江藝,呂立志,陳少華,等.肝移植門靜脈動脈化的臨床應用(附2例報道)[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(9):704-705.

    [6]張秋學,劉汝海,李鳳山,等.斷流術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成八例[J].中華普通外科雜志,2004,19(11):692.

    [7]劉先德,曾詩.琴脾切除術后早期并發(fā)癥及PLT上升原因探討(附135例報告)[J].中國傷殘醫(yī)學,2014,22(1):67.

    [8]樊斌,張家耀,張勇,等.肝炎肝硬化患者脾切除術前后PLT計數(shù)變化[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(32):153-154.

    [9]李記超,郜勝才.脾切除術后門靜脈血栓形成12例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2012,14(17):102.

    [10]汪玉芳.原發(fā)性PLT增多癥臨床治療效果觀察[J].中國醫(yī)藥,2013,8(1):30.

    [11]徐澄澄,付向寧.低分子肝素干預對普胸外科患者術后凝血功能的影響[J].華中科技大學學報:醫(yī)學版,2010,39(4):536-539.

    (收稿日期:2014-02-28本文編輯:蘇暢)

    [基金項目] 河北省衡水市科技計劃項目(編號 13030A)。

    1.2 治療方法

    全部病例均在全身麻醉下行賁門周圍血管離斷術,斷流時均是按照楊鎮(zhèn)的手術規(guī)范做選擇性賁門周圍血管離斷術。實驗組術后給予常規(guī)綜合治療,術中及術后不用止血藥物,于術后24 h后給予靜滴低分子右旋糖苷300~500 mL,丹參20 mL或丹紅20~30 mL,術后第1天復查肝功能、PT、APTT及PLT(1次/3 d)。PLT≥300×109/L時口服阿司匹林、雙嘧達莫;PLT≥500×109/L時,臍周皮下注射低分子肝素抗凝治療(1次/12 h),口服羥基脲抑制PLT生成。術后1周復查腹部彩色多普勒超聲(1次/周),有異常臨床表現(xiàn)時隨時復查。2周出院后,PLT≥300×109/L或有門靜脈有血栓者應繼續(xù)口服阿司匹林、雙嘧達莫,必要時加服羥基脲,定期復查PLT(1次/周)和彩色多普勒超聲(1次/2周),出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適癥狀時隨時復查。對照組術后給予常規(guī)綜合治療,術后常規(guī)預防性應用止血藥物2~3 d,彩色多普勒超聲或者強化CT提示有門靜脈血栓時給予活血化瘀、抑聚、抗凝對癥處理,必要時手術探查治療。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據進行分析,正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組患者術后腹腔引流情況

    兩組患者在腹腔引流量上比較,差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表2。兩組患者均在術后48~72 h拔除引流管。

    2.2 兩組患者術后PT、APTT水平情況

    兩組患者術后PT、APTT水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表3。

    2.3 兩組患者術前、術后PLT變化情況

    兩組術后與術前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05);兩組間同期比較,差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表4。

    2.4 兩組患者術后門靜脈血栓形成情況

    兩組患者均隨訪至少3個月,均無死亡病例,實驗組累計發(fā)生血栓為10例(4.42%),實驗組無患者出現(xiàn)明顯的門靜脈血栓癥狀。對照組患者累計發(fā)生血栓為35例(35.00%),兩組血栓發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05)。見表5。對照組中2例患者分別于術后第8、10天出現(xiàn)嚴重的劇烈腹痛、腹脹伴有發(fā)熱及惡心嘔吐癥狀,均經彩色多普勒超聲及強化CT檢查證實為經門靜脈血栓Ⅲ級(按照改良Yerdel分級法[3]),兩例患者均經過1個月的內科保守治療好轉后出院。

    表5 兩組患者術后門靜脈血栓形成情況[n(%)]

    注:與對照組比較,*P < 0.05

    3 討論

    賁門周圍血管離斷術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成多是由于多種因素共同作用的結果,可能和以下幾個因素有關系:①術后血流動力學與血液流變學改變,門靜脈系統(tǒng)血流緩慢,血液濃縮,血液黏稠度增高。②門靜脈高壓癥患者脾靜脈明顯迂曲擴張,手術造成脾靜脈呈一盲端,血流極其緩慢易形成血栓。③手術導致脾靜脈內膜損傷,內膜下膠原纖維暴露激活凝血系統(tǒng)也容易形成血栓。④術后PLT數(shù)量增加和功能增強有利于形成血栓[4-5]。⑤術后腹腔感染引發(fā)門靜脈炎癥反應、血容量相對不足、濫用止血藥物、低蛋白血癥、腹水形成時不恰當?shù)拇罅繎美蛩幬镆泊俪闪搜ǖ男纬蒣6]。

    針對賁門周圍血管離斷術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成本研究采取的主要預防措施是:①術中操作要輕柔,保持原位脾切除并在二級脾蒂斷脾,避免過多搬拉脾臟,盡可能地減少血管內膜的損傷。②斷流完成后各創(chuàng)面徹底止血,胃大、小彎腹膜化,將大網膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面,術后不常規(guī)使用止血藥物。本研究門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率對照組為35.00%,實驗組為4.42%,實驗組明顯低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P < 0. 05)。術后24 h盡早的靜脈應用于低分子右旋糖苷,復方丹參或者丹紅等活血化瘀藥物治療,一是考慮到,雖然患者術后第1天PLT大部分都在正常范圍內,但是和術前比較已有明顯升高。二是考慮到,門靜脈高壓癥患者術前上消化道出血及肝硬化腹水在治療時嚴格限制液體量,加之脾切除時脾臟帶出大量血液,這樣術后24 h后患者大多處于血容量相對不足狀態(tài),斷流術后脾靜脈呈一盲端,門靜脈系統(tǒng)壓力進一步增高,血流緩慢,血液又呈高凝狀態(tài),早期應用活血藥物有利于防治門靜脈系統(tǒng)早期血栓形成,用藥觀察未發(fā)現(xiàn)不良反應。術后早期應用活血、抗凝、袪聚藥物預防術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成取得了很好的效果。

    本研究顯示PLT升高多在術后3~20 d,PLT升高高峰在14 d左右,與文獻報道相符[7-8],脾切除術后患者的造血功能處于1種極度的活躍狀態(tài),短期內患者的白細胞和PLT會幾倍、十幾倍地增高,易發(fā)生血栓形成[9]。兩組的血栓發(fā)生率升高的在術后14 d內,也證明了門靜脈血栓形成和PLT升高有一定的關系,根據PLT數(shù)量適時給予袪聚、抗凝治療,當PLT≥300×109/L時加服阿司匹林、雙嘧達莫;當PLT≥500×109/L時皮下注射低分子肝素1次/12 h,共2周,并加服羥基脲以減少PLT的生成[10],效果滿意。臨床證明低分子肝素可以有效、安全地防止靜脈血栓的形成[11]。部分患者出院時PLT仍高于正常時,繼續(xù)口服藥物阿司匹林及雙嘧達莫,若PLT≥500×109/L時加服羥基脲治療2~3個月,均取得了很好的預防和控制門靜脈系統(tǒng)血栓的效果。

    由于門靜脈系統(tǒng)血栓臨床癥狀無特異性,容易與術后反應相混淆,在術后必須密切觀察患者的體溫及腹部情況的變化,當術后出現(xiàn)不符合術后反應規(guī)律的發(fā)熱、腹痛尤其進食后腹部疼痛、腹脹及惡心嘔吐應當立即做腹部彩色多普勒檢查,一旦彩超不能除外門靜脈系統(tǒng)血栓形成,及時做腹部強化CT,爭取做到早期診斷,及時給予相應治療。

    綜上所述,門靜脈高壓癥賁門周圍血管離斷術后早期應用活血、抗凝、袪聚藥物能明顯降低血栓發(fā)生率,對圍術期出血無明顯影響,是防治門靜脈血栓形成安全有效的方法,有待在基層醫(yī)院規(guī)范防治斷流術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成得到推廣。

    [參考文獻]

    [1]鄒俊.門靜脈高壓癥脾切除術后門靜脈血栓的形成機制及治療進展[J].南昌大學學報:醫(yī)學版,2012,52(7):95-97,105.

    [2]楊鎮(zhèn).選擇性賁門周圍血管離斷術[J].臨床外科雜志,2004,12(7):393-394.

    [3]鄧美海,鄧鵬,林楠,等.門靜脈高壓癥斷流手術后門靜脈血栓形成的調查[J].中華普通外科雜志,2007,22(8):616-618.

    [4]陳凱,楊洪吉.合并門靜脈栓塞的肝移植受體術前診斷與術式研究[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(4):314-318.

    [5]江藝,呂立志,陳少華,等.肝移植門靜脈動脈化的臨床應用(附2例報道)[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(9):704-705.

    [6]張秋學,劉汝海,李鳳山,等.斷流術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成八例[J].中華普通外科雜志,2004,19(11):692.

    [7]劉先德,曾詩.琴脾切除術后早期并發(fā)癥及PLT上升原因探討(附135例報告)[J].中國傷殘醫(yī)學,2014,22(1):67.

    [8]樊斌,張家耀,張勇,等.肝炎肝硬化患者脾切除術前后PLT計數(shù)變化[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(32):153-154.

    [9]李記超,郜勝才.脾切除術后門靜脈血栓形成12例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2012,14(17):102.

    [10]汪玉芳.原發(fā)性PLT增多癥臨床治療效果觀察[J].中國醫(yī)藥,2013,8(1):30.

    [11]徐澄澄,付向寧.低分子肝素干預對普胸外科患者術后凝血功能的影響[J].華中科技大學學報:醫(yī)學版,2010,39(4):536-539.

    (收稿日期:2014-02-28本文編輯:蘇暢)

    [基金項目] 河北省衡水市科技計劃項目(編號 13030A)。

    1.2 治療方法

    全部病例均在全身麻醉下行賁門周圍血管離斷術,斷流時均是按照楊鎮(zhèn)的手術規(guī)范做選擇性賁門周圍血管離斷術。實驗組術后給予常規(guī)綜合治療,術中及術后不用止血藥物,于術后24 h后給予靜滴低分子右旋糖苷300~500 mL,丹參20 mL或丹紅20~30 mL,術后第1天復查肝功能、PT、APTT及PLT(1次/3 d)。PLT≥300×109/L時口服阿司匹林、雙嘧達莫;PLT≥500×109/L時,臍周皮下注射低分子肝素抗凝治療(1次/12 h),口服羥基脲抑制PLT生成。術后1周復查腹部彩色多普勒超聲(1次/周),有異常臨床表現(xiàn)時隨時復查。2周出院后,PLT≥300×109/L或有門靜脈有血栓者應繼續(xù)口服阿司匹林、雙嘧達莫,必要時加服羥基脲,定期復查PLT(1次/周)和彩色多普勒超聲(1次/2周),出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適癥狀時隨時復查。對照組術后給予常規(guī)綜合治療,術后常規(guī)預防性應用止血藥物2~3 d,彩色多普勒超聲或者強化CT提示有門靜脈血栓時給予活血化瘀、抑聚、抗凝對癥處理,必要時手術探查治療。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據進行分析,正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組患者術后腹腔引流情況

    兩組患者在腹腔引流量上比較,差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表2。兩組患者均在術后48~72 h拔除引流管。

    2.2 兩組患者術后PT、APTT水平情況

    兩組患者術后PT、APTT水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表3。

    2.3 兩組患者術前、術后PLT變化情況

    兩組術后與術前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05);兩組間同期比較,差異無統(tǒng)計學意義(P > 0.05)。見表4。

    2.4 兩組患者術后門靜脈血栓形成情況

    兩組患者均隨訪至少3個月,均無死亡病例,實驗組累計發(fā)生血栓為10例(4.42%),實驗組無患者出現(xiàn)明顯的門靜脈血栓癥狀。對照組患者累計發(fā)生血栓為35例(35.00%),兩組血栓發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05)。見表5。對照組中2例患者分別于術后第8、10天出現(xiàn)嚴重的劇烈腹痛、腹脹伴有發(fā)熱及惡心嘔吐癥狀,均經彩色多普勒超聲及強化CT檢查證實為經門靜脈血栓Ⅲ級(按照改良Yerdel分級法[3]),兩例患者均經過1個月的內科保守治療好轉后出院。

    表5 兩組患者術后門靜脈血栓形成情況[n(%)]

    注:與對照組比較,*P < 0.05

    3 討論

    賁門周圍血管離斷術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成多是由于多種因素共同作用的結果,可能和以下幾個因素有關系:①術后血流動力學與血液流變學改變,門靜脈系統(tǒng)血流緩慢,血液濃縮,血液黏稠度增高。②門靜脈高壓癥患者脾靜脈明顯迂曲擴張,手術造成脾靜脈呈一盲端,血流極其緩慢易形成血栓。③手術導致脾靜脈內膜損傷,內膜下膠原纖維暴露激活凝血系統(tǒng)也容易形成血栓。④術后PLT數(shù)量增加和功能增強有利于形成血栓[4-5]。⑤術后腹腔感染引發(fā)門靜脈炎癥反應、血容量相對不足、濫用止血藥物、低蛋白血癥、腹水形成時不恰當?shù)拇罅繎美蛩幬镆泊俪闪搜ǖ男纬蒣6]。

    針對賁門周圍血管離斷術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成本研究采取的主要預防措施是:①術中操作要輕柔,保持原位脾切除并在二級脾蒂斷脾,避免過多搬拉脾臟,盡可能地減少血管內膜的損傷。②斷流完成后各創(chuàng)面徹底止血,胃大、小彎腹膜化,將大網膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面,術后不常規(guī)使用止血藥物。本研究門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率對照組為35.00%,實驗組為4.42%,實驗組明顯低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P < 0. 05)。術后24 h盡早的靜脈應用于低分子右旋糖苷,復方丹參或者丹紅等活血化瘀藥物治療,一是考慮到,雖然患者術后第1天PLT大部分都在正常范圍內,但是和術前比較已有明顯升高。二是考慮到,門靜脈高壓癥患者術前上消化道出血及肝硬化腹水在治療時嚴格限制液體量,加之脾切除時脾臟帶出大量血液,這樣術后24 h后患者大多處于血容量相對不足狀態(tài),斷流術后脾靜脈呈一盲端,門靜脈系統(tǒng)壓力進一步增高,血流緩慢,血液又呈高凝狀態(tài),早期應用活血藥物有利于防治門靜脈系統(tǒng)早期血栓形成,用藥觀察未發(fā)現(xiàn)不良反應。術后早期應用活血、抗凝、袪聚藥物預防術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成取得了很好的效果。

    本研究顯示PLT升高多在術后3~20 d,PLT升高高峰在14 d左右,與文獻報道相符[7-8],脾切除術后患者的造血功能處于1種極度的活躍狀態(tài),短期內患者的白細胞和PLT會幾倍、十幾倍地增高,易發(fā)生血栓形成[9]。兩組的血栓發(fā)生率升高的在術后14 d內,也證明了門靜脈血栓形成和PLT升高有一定的關系,根據PLT數(shù)量適時給予袪聚、抗凝治療,當PLT≥300×109/L時加服阿司匹林、雙嘧達莫;當PLT≥500×109/L時皮下注射低分子肝素1次/12 h,共2周,并加服羥基脲以減少PLT的生成[10],效果滿意。臨床證明低分子肝素可以有效、安全地防止靜脈血栓的形成[11]。部分患者出院時PLT仍高于正常時,繼續(xù)口服藥物阿司匹林及雙嘧達莫,若PLT≥500×109/L時加服羥基脲治療2~3個月,均取得了很好的預防和控制門靜脈系統(tǒng)血栓的效果。

    由于門靜脈系統(tǒng)血栓臨床癥狀無特異性,容易與術后反應相混淆,在術后必須密切觀察患者的體溫及腹部情況的變化,當術后出現(xiàn)不符合術后反應規(guī)律的發(fā)熱、腹痛尤其進食后腹部疼痛、腹脹及惡心嘔吐應當立即做腹部彩色多普勒檢查,一旦彩超不能除外門靜脈系統(tǒng)血栓形成,及時做腹部強化CT,爭取做到早期診斷,及時給予相應治療。

    綜上所述,門靜脈高壓癥賁門周圍血管離斷術后早期應用活血、抗凝、袪聚藥物能明顯降低血栓發(fā)生率,對圍術期出血無明顯影響,是防治門靜脈血栓形成安全有效的方法,有待在基層醫(yī)院規(guī)范防治斷流術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成得到推廣。

    [參考文獻]

    [1]鄒俊.門靜脈高壓癥脾切除術后門靜脈血栓的形成機制及治療進展[J].南昌大學學報:醫(yī)學版,2012,52(7):95-97,105.

    [2]楊鎮(zhèn).選擇性賁門周圍血管離斷術[J].臨床外科雜志,2004,12(7):393-394.

    [3]鄧美海,鄧鵬,林楠,等.門靜脈高壓癥斷流手術后門靜脈血栓形成的調查[J].中華普通外科雜志,2007,22(8):616-618.

    [4]陳凱,楊洪吉.合并門靜脈栓塞的肝移植受體術前診斷與術式研究[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(4):314-318.

    [5]江藝,呂立志,陳少華,等.肝移植門靜脈動脈化的臨床應用(附2例報道)[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(9):704-705.

    [6]張秋學,劉汝海,李鳳山,等.斷流術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成八例[J].中華普通外科雜志,2004,19(11):692.

    [7]劉先德,曾詩.琴脾切除術后早期并發(fā)癥及PLT上升原因探討(附135例報告)[J].中國傷殘醫(yī)學,2014,22(1):67.

    [8]樊斌,張家耀,張勇,等.肝炎肝硬化患者脾切除術前后PLT計數(shù)變化[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(32):153-154.

    [9]李記超,郜勝才.脾切除術后門靜脈血栓形成12例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2012,14(17):102.

    [10]汪玉芳.原發(fā)性PLT增多癥臨床治療效果觀察[J].中國醫(yī)藥,2013,8(1):30.

    [11]徐澄澄,付向寧.低分子肝素干預對普胸外科患者術后凝血功能的影響[J].華中科技大學學報:醫(yī)學版,2010,39(4):536-539.

    (收稿日期:2014-02-28本文編輯:蘇暢)

    [基金項目] 河北省衡水市科技計劃項目(編號 13030A)。

    国产综合精华液| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 在线观看免费视频网站a站| 夫妻性生交免费视频一级片| av播播在线观看一区| 精品久久国产蜜桃| 在线 av 中文字幕| 亚洲三级黄色毛片| av福利片在线观看| 99热网站在线观看| 久久 成人 亚洲| 性色av一级| 日韩精品免费视频一区二区三区 | 在线观看免费高清a一片| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 免费看不卡的av| 在线看a的网站| 女人精品久久久久毛片| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 亚洲精品国产av蜜桃| 亚洲国产精品国产精品| 97在线人人人人妻| 久久久国产欧美日韩av| 夜夜爽夜夜爽视频| 99re6热这里在线精品视频| 国产精品不卡视频一区二区| 伊人久久精品亚洲午夜| 国产欧美亚洲国产| 国产高清不卡午夜福利| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 成人亚洲欧美一区二区av| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 人妻夜夜爽99麻豆av| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 免费观看性生交大片5| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 日韩亚洲欧美综合| 午夜免费观看性视频| 三级国产精品欧美在线观看| 国产精品人妻久久久影院| 一级二级三级毛片免费看| 最近2019中文字幕mv第一页| 一级毛片aaaaaa免费看小| 永久网站在线| 九色成人免费人妻av| 精品少妇内射三级| 亚洲不卡免费看| 国产在线免费精品| 日韩中字成人| av国产久精品久网站免费入址| 亚洲精品国产av蜜桃| 女人久久www免费人成看片| 亚洲熟女精品中文字幕| 久久国产亚洲av麻豆专区| 亚洲精品456在线播放app| 国产伦理片在线播放av一区| 黄片无遮挡物在线观看| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 国产精品久久久久久久久免| 久久鲁丝午夜福利片| 国产一区二区三区av在线| 99九九线精品视频在线观看视频| 91精品国产九色| 日韩一区二区视频免费看| 永久免费av网站大全| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 91成人精品电影| 国产av精品麻豆| 精品久久久久久电影网| 高清欧美精品videossex| 在线观看人妻少妇| 亚洲av欧美aⅴ国产| 欧美另类一区| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 国产一区亚洲一区在线观看| 国产美女午夜福利| 国产精品人妻久久久久久| 免费高清在线观看视频在线观看| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 亚洲精品456在线播放app| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 99热全是精品| 亚洲无线观看免费| 看非洲黑人一级黄片| 最近中文字幕高清免费大全6| 免费看日本二区| 国产成人精品福利久久| 最近最新中文字幕免费大全7| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 久久精品国产亚洲av天美| 日本黄色日本黄色录像| 国产一区二区三区av在线| 最近中文字幕高清免费大全6| 国产精品久久久久久久久免| 亚洲电影在线观看av| 亚洲自偷自拍三级| 麻豆乱淫一区二区| 少妇高潮的动态图| 亚洲伊人久久精品综合| 亚洲国产色片| 亚洲性久久影院| 午夜av观看不卡| 日本爱情动作片www.在线观看| 久久久久久人妻| av天堂中文字幕网| 有码 亚洲区| 日韩一区二区三区影片| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 极品人妻少妇av视频| 亚洲va在线va天堂va国产| 99热这里只有是精品50| 日韩av在线免费看完整版不卡| 久久午夜综合久久蜜桃| 午夜精品国产一区二区电影| 色网站视频免费| 一级片'在线观看视频| 国产精品99久久99久久久不卡 | 亚洲精品,欧美精品| 久久99热这里只频精品6学生| 亚洲av不卡在线观看| 欧美最新免费一区二区三区| 一级a做视频免费观看| 国产中年淑女户外野战色| 午夜福利,免费看| 久久久久精品久久久久真实原创| 女性被躁到高潮视频| 日韩欧美一区视频在线观看 | 亚洲美女搞黄在线观看| 免费观看在线日韩| 国产视频首页在线观看| 国产精品久久久久久精品电影小说| 丁香六月天网| 国精品久久久久久国模美| 韩国高清视频一区二区三区| 人人妻人人看人人澡| 国产极品天堂在线| 国产精品一区二区在线不卡| 美女cb高潮喷水在线观看| 亚洲av在线观看美女高潮| 欧美人与善性xxx| 国产免费福利视频在线观看| 亚洲美女视频黄频| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 久久久久久久大尺度免费视频| 久久久欧美国产精品| 国产永久视频网站| 男女国产视频网站| 国产中年淑女户外野战色| 国产伦理片在线播放av一区| 亚洲av国产av综合av卡| 高清av免费在线| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产日韩欧美在线精品| 亚洲精品aⅴ在线观看| 久久久久视频综合| 一本久久精品| 久久久久久久久久久丰满| 内射极品少妇av片p| 国产极品天堂在线| 九色成人免费人妻av| 曰老女人黄片| 亚洲在久久综合| 亚洲经典国产精华液单| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 国产成人a∨麻豆精品| 熟妇人妻不卡中文字幕| 国产精品一区二区在线观看99| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 大片免费播放器 马上看| 国产在线一区二区三区精| 国产精品一区二区在线观看99| 色吧在线观看| 国产精品一区www在线观看| 午夜视频国产福利| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 久久久久网色| 国产午夜精品一二区理论片| 亚洲精品自拍成人| 亚洲情色 制服丝袜| 黄色视频在线播放观看不卡| 男人添女人高潮全过程视频| av网站免费在线观看视频| 久久久国产一区二区| 亚洲国产色片| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 国产成人精品无人区| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 国产色爽女视频免费观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 日本91视频免费播放| 天堂中文最新版在线下载| av免费在线看不卡| 91久久精品国产一区二区成人| 国产精品伦人一区二区| 久久av网站| 国产精品成人在线| 我要看日韩黄色一级片| 国产乱来视频区| 亚洲欧美成人精品一区二区| 亚洲精品视频女| 国产精品三级大全| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 日韩人妻高清精品专区| 国产高清不卡午夜福利| 国产精品无大码| 午夜av观看不卡| 免费高清在线观看视频在线观看| 91久久精品电影网| 亚洲欧美精品自产自拍| 波野结衣二区三区在线| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产黄片视频在线免费观看| 国产精品国产三级国产专区5o| 极品少妇高潮喷水抽搐| 国产精品久久久久久久电影| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 一级a做视频免费观看| a 毛片基地| 91精品一卡2卡3卡4卡| 国产熟女午夜一区二区三区 | 视频区图区小说| 国产男人的电影天堂91| 日韩成人av中文字幕在线观看| 香蕉精品网在线| 成年人免费黄色播放视频 | 国产 精品1| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 欧美最新免费一区二区三区| 精品久久久久久久久亚洲| 六月丁香七月| 99热这里只有精品一区| 久久久久久久久久人人人人人人| 亚洲成人av在线免费| 精华霜和精华液先用哪个| 97超视频在线观看视频| 精品国产一区二区久久| 国产真实伦视频高清在线观看| 天天操日日干夜夜撸| 老司机影院毛片| 久久久久国产网址| 午夜视频国产福利| 黄色欧美视频在线观看| 又爽又黄a免费视频| 美女视频免费永久观看网站| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产精品熟女久久久久浪| 精品国产国语对白av| 黄色毛片三级朝国网站 | av线在线观看网站| 另类精品久久| 国产乱来视频区| 亚洲欧美一区二区三区国产| 婷婷色综合www| 午夜福利视频精品| 久久人人爽人人爽人人片va| 人人妻人人澡人人看| 午夜av观看不卡| 日韩av在线免费看完整版不卡| 人妻夜夜爽99麻豆av| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 国产精品99久久久久久久久| 成人午夜精彩视频在线观看| 国产成人精品一,二区| 国产乱人偷精品视频| 中文字幕制服av| 另类精品久久| 啦啦啦啦在线视频资源| 99热这里只有精品一区| 麻豆乱淫一区二区| 亚洲精品第二区| 少妇 在线观看| 国产亚洲精品久久久com| 国产在视频线精品| 亚洲高清免费不卡视频| 久久 成人 亚洲| 久久韩国三级中文字幕| 久久97久久精品| 国产成人免费无遮挡视频| 日日摸夜夜添夜夜爱| 91在线精品国自产拍蜜月| 青青草视频在线视频观看| 一二三四中文在线观看免费高清| 国产免费视频播放在线视频| 久久精品久久精品一区二区三区| 一级毛片久久久久久久久女| 久久午夜综合久久蜜桃| 国产日韩一区二区三区精品不卡 | 日韩,欧美,国产一区二区三区| 99re6热这里在线精品视频| 不卡视频在线观看欧美| www.av在线官网国产| 亚洲中文av在线| 夫妻性生交免费视频一级片| 欧美日韩综合久久久久久| 在线天堂最新版资源| 熟女电影av网| 国产成人精品久久久久久| 永久免费av网站大全| 精品人妻偷拍中文字幕| 久久久亚洲精品成人影院| 国产极品天堂在线| 午夜av观看不卡| 视频区图区小说| 十分钟在线观看高清视频www | 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 99九九线精品视频在线观看视频| 校园人妻丝袜中文字幕| 中文字幕av电影在线播放| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产在视频线精品| 黄色视频在线播放观看不卡| 久久99热6这里只有精品| 91精品国产九色| 高清在线视频一区二区三区| 黄色欧美视频在线观看| 国产又色又爽无遮挡免| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 大陆偷拍与自拍| 国产永久视频网站| 欧美日韩视频精品一区| 99久久精品热视频| 亚洲自偷自拍三级| 搡老乐熟女国产| 久久国产亚洲av麻豆专区| 亚洲欧美清纯卡通| 97精品久久久久久久久久精品| 色视频www国产| 亚洲国产精品国产精品| 日韩电影二区| 欧美激情国产日韩精品一区| 99久久精品热视频| 亚洲高清免费不卡视频| 日韩欧美一区视频在线观看 | 久久久久久久大尺度免费视频| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 国产亚洲欧美精品永久| 韩国av在线不卡| 老司机影院毛片| 成人影院久久| 亚洲av不卡在线观看| av在线老鸭窝| 日韩成人伦理影院| 久久免费观看电影| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 国产熟女欧美一区二区| 国产日韩一区二区三区精品不卡 | 国产中年淑女户外野战色| 成人亚洲欧美一区二区av| 中国国产av一级| 日本欧美视频一区| 最黄视频免费看| 色视频www国产| 久久99一区二区三区| 视频中文字幕在线观看| 精品亚洲成a人片在线观看| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 精品国产国语对白av| kizo精华| 只有这里有精品99| 国产亚洲精品久久久com| 在线观看一区二区三区激情| 国产精品一区二区性色av| 黑人猛操日本美女一级片| 久久人人爽人人片av| 久热这里只有精品99| 国产亚洲5aaaaa淫片| 婷婷色综合www| 国产精品不卡视频一区二区| 亚洲综合色惰| 在线免费观看不下载黄p国产| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 免费黄频网站在线观看国产| 亚洲一区二区三区欧美精品| 最近中文字幕高清免费大全6| 国产免费又黄又爽又色| 日本免费在线观看一区| a级毛片免费高清观看在线播放| 妹子高潮喷水视频| www.av在线官网国产| 久久6这里有精品| 黄色欧美视频在线观看| 久久精品国产自在天天线| 亚洲国产精品成人久久小说| 国产成人freesex在线| 有码 亚洲区| 精品人妻一区二区三区麻豆| 亚洲精品视频女| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 国产成人一区二区在线| 国产一区亚洲一区在线观看| 嘟嘟电影网在线观看| 91久久精品电影网| 丰满少妇做爰视频| 亚洲欧美日韩东京热| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 亚洲人成网站在线播| 久久99蜜桃精品久久| 五月天丁香电影| 久久女婷五月综合色啪小说| 丰满迷人的少妇在线观看| 午夜影院在线不卡| 亚洲欧洲国产日韩| 久久久久精品性色| 欧美一级a爱片免费观看看| 久久久久精品久久久久真实原创| 日本黄色片子视频| 亚洲精品,欧美精品| 国产精品国产三级国产专区5o| 亚洲av中文av极速乱| 97精品久久久久久久久久精品| 国产免费福利视频在线观看| 午夜老司机福利剧场| 色94色欧美一区二区| 成人影院久久| 秋霞伦理黄片| 久久久国产一区二区| 精品一区二区三卡| 亚洲自偷自拍三级| 日本91视频免费播放| 亚洲精品日韩av片在线观看| 乱系列少妇在线播放| 国产av码专区亚洲av| 久久6这里有精品| 久久av网站| 免费大片18禁| 久久毛片免费看一区二区三区| 亚洲怡红院男人天堂| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 少妇人妻一区二区三区视频| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 夜夜骑夜夜射夜夜干| 精品国产一区二区三区久久久樱花| av国产久精品久网站免费入址| 下体分泌物呈黄色| av天堂中文字幕网| 久久午夜福利片| 黄色日韩在线| 午夜福利视频精品| 免费av不卡在线播放| 亚洲,一卡二卡三卡| 国产毛片在线视频| 亚洲情色 制服丝袜| 99re6热这里在线精品视频| 天美传媒精品一区二区| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 亚洲色图综合在线观看| 精品酒店卫生间| 国产成人免费无遮挡视频| 欧美日本中文国产一区发布| 偷拍熟女少妇极品色| 97超碰精品成人国产| 国产精品三级大全| 日韩精品免费视频一区二区三区 | 观看免费一级毛片| 一级毛片电影观看| www.av在线官网国产| 亚洲欧美清纯卡通| 最新的欧美精品一区二区| 纯流量卡能插随身wifi吗| 中国三级夫妇交换| 91精品一卡2卡3卡4卡| 免费观看无遮挡的男女| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 亚洲欧美成人综合另类久久久| 欧美精品高潮呻吟av久久| 男女国产视频网站| 成年人免费黄色播放视频 | 五月开心婷婷网| 插阴视频在线观看视频| 国产黄色免费在线视频| 高清毛片免费看| 国产成人精品婷婷| 欧美+日韩+精品| 亚洲国产最新在线播放| 亚洲一区二区三区欧美精品| 自线自在国产av| 久久人人爽人人爽人人片va| 久久精品国产亚洲av涩爱| 午夜老司机福利剧场| 久久久亚洲精品成人影院| 久久久久久久大尺度免费视频| 国产成人免费观看mmmm| a级一级毛片免费在线观看| 最近中文字幕高清免费大全6| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 免费在线观看成人毛片| 人人妻人人澡人人看| 欧美97在线视频| 色视频在线一区二区三区| 熟女电影av网| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 成年女人在线观看亚洲视频| av国产精品久久久久影院| 高清午夜精品一区二区三区| a级毛色黄片| 亚洲伊人久久精品综合| 久久久欧美国产精品| 男男h啪啪无遮挡| 高清黄色对白视频在线免费看 | 97超视频在线观看视频| 亚洲国产精品999| av卡一久久| 两个人的视频大全免费| 18禁动态无遮挡网站| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 99re6热这里在线精品视频| 春色校园在线视频观看| 亚洲欧美精品专区久久| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| av天堂中文字幕网| 99热全是精品| 亚洲怡红院男人天堂| 赤兔流量卡办理| 嫩草影院入口| 日韩人妻高清精品专区| 老熟女久久久| 亚洲精品国产成人久久av| 波野结衣二区三区在线| 秋霞在线观看毛片| 一级毛片 在线播放| 在线播放无遮挡| 精品久久久精品久久久| 全区人妻精品视频| 高清不卡的av网站| 国产亚洲精品久久久com| 久久国产精品大桥未久av | 美女中出高潮动态图| √禁漫天堂资源中文www| 人妻一区二区av| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 18+在线观看网站| 我要看日韩黄色一级片| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 免费观看无遮挡的男女| 女人久久www免费人成看片| 91精品伊人久久大香线蕉| 欧美日韩综合久久久久久| 成年人午夜在线观看视频| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 美女cb高潮喷水在线观看| 免费观看av网站的网址| 一本一本综合久久| 制服丝袜香蕉在线| 国产美女午夜福利| 亚洲欧美精品专区久久| 国产精品久久久久久久久免| 国产伦精品一区二区三区视频9| 精品亚洲成a人片在线观看| 亚洲精品色激情综合| 一级毛片aaaaaa免费看小| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 亚洲,欧美,日韩| 午夜福利视频精品| 中文字幕人妻丝袜制服| 国产亚洲精品久久久com| 我的老师免费观看完整版| 99热6这里只有精品| 国产精品福利在线免费观看| 久久久久久久国产电影| 亚洲av男天堂| 精品一品国产午夜福利视频| 赤兔流量卡办理| 一级毛片电影观看| 午夜福利,免费看| 国产免费视频播放在线视频| 国产av码专区亚洲av| 亚洲国产精品成人久久小说| 黄片无遮挡物在线观看| 亚洲图色成人| 97在线视频观看| 久久女婷五月综合色啪小说| 欧美xxxx性猛交bbbb| 日本vs欧美在线观看视频 | av国产久精品久网站免费入址| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 午夜影院在线不卡| 久久国产亚洲av麻豆专区| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 乱码一卡2卡4卡精品| 国产黄片视频在线免费观看| 日韩人妻高清精品专区| 在线观看人妻少妇| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 久久久午夜欧美精品| av在线老鸭窝| 综合色丁香网| 交换朋友夫妻互换小说| 极品少妇高潮喷水抽搐| 久久影院123| 午夜福利网站1000一区二区三区| 99久久人妻综合| 久久午夜综合久久蜜桃| 国产精品一区二区性色av| 高清毛片免费看| 国产精品欧美亚洲77777| 在线播放无遮挡| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 婷婷色av中文字幕| 成人毛片60女人毛片免费| 热re99久久精品国产66热6| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 成人综合一区亚洲| av天堂久久9| 久久亚洲国产成人精品v| 午夜av观看不卡|