宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展

2014-08-08 15:41馮世秋

右江醫(yī)學(xué) 2014年3期

關(guān)鍵詞：宮縮乏力藥物治療介入治療

作者簡(jiǎn)介：馮世秋，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：婦產(chǎn)科臨床疾病的診治。Email:1574922859@qq.com.

馮世秋

（廣西南寧市第三人民醫(yī)院，南寧 530022）

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；宮縮乏力；藥物治療；手術(shù)治療；介入治療

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中圖分類(lèi)號(hào)：R714.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：10031383(2014)03037503

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DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.034

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者可能會(huì)因此造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括成人呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙、休克、喪失生育功能，以及腦垂體壞死等。宮縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。產(chǎn)后出血位居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位，故降低孕產(chǎn)婦死亡率，減少和有效處理產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)師工作的重中之重。而宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因。所以，診治宮縮乏力性產(chǎn)后出血，成為婦產(chǎn)科臨床工作者關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血有了一些進(jìn)展，現(xiàn)介紹如下。

1臨床診斷

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml,剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000 ml。而宮縮乏力性產(chǎn)后出血為胎盤(pán)娩出后出現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)宮底升高、子宮軟、輪廓不清、出血性質(zhì)為急性大量或陣發(fā)性，時(shí)多時(shí)少，血色暗紅，有血凝塊，除外凝血障礙及胎盤(pán)因素和軟產(chǎn)道裂傷所致出血［1］。實(shí)踐證明，準(zhǔn)確檢測(cè)產(chǎn)后出血量，對(duì)診斷和防治有重要意義［2］。常用檢測(cè)方法有稱(chēng)重法、容積法、面積法以及目測(cè)法，如已發(fā)生失血性休克，也可根據(jù)血紅蛋白(HB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)的下降程度判斷失血量。①稱(chēng)重法：將產(chǎn)婦所用的被血浸濕的敷料、紗布、單、巾等稱(chēng)重減去分娩前所用物品重量后除以1.05即為出血量。②容積法：吸引器吸凈陰道流血后置入量杯直接測(cè)量。③面積法：測(cè)定被產(chǎn)婦血液污染浸濕的紗布、單、巾的面積，以浸濕、不滴血為標(biāo)準(zhǔn)，以10 cm×10 cm為10 ml，15 cm×15 cm為15 ml計(jì)算出血量。受到敷料吸水量不同的影響，該方法僅為大概估計(jì)。④目測(cè)法：憑接產(chǎn)者經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，常不可靠，其估計(jì)量常為實(shí)際出血量的1/4～1/3。如產(chǎn)婦已發(fā)生失血性休克，收縮壓≤80 mmHg，或脈壓差≤25 mmHg，表示出血量超過(guò)800 ml；HCT降至0.30或HB下降至50～70 g/L，表示已超過(guò)1000 ml［3］。⑤休克指數(shù)也可估計(jì)出血量。休克指數(shù)SI（脈率/收縮壓）法：正常＜0.5，表示血容量正常；0.5～，表示失血量＜20%，即500～750 ml；1.0，表示失血量20%～30%，即1000～1500 ml；＞1.0，表示失血量30%～50%，即1500～2500 ml［4］。⑥根據(jù)HB、HCT的下降程度判斷失血量：HB每下降1 g約失血500 ml；紅細(xì)胞每下降100萬(wàn)，HB下降＞30 g/L,失血量約為1500 ml；HCT下降3% 失血量約為500 ml。發(fā)生產(chǎn)后出血后要通知上級(jí)醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員，監(jiān)測(cè)生命體征、尿量，插尿管，留置靜脈通道；配血，檢測(cè)HB、HCT、血小板、凝血指標(biāo)等。仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道、宮腔、子宮收縮，明確產(chǎn)后出血的原因，考慮為宮縮乏力性出血的，給予相應(yīng)處理。

2藥物治療

2.1縮宮素

縮宮素的主要藥理作用是興奮子宮平滑肌，引起子宮平滑肌收縮，使子宮收縮加強(qiáng)，頻率加快，縮宮素靜脈滴注2～3分鐘后即起作用，半衰期短，很快被縮宮素酶在肝腎滅活。反復(fù)多量使用可引起水中毒，目前多認(rèn)為24小時(shí)內(nèi)縮宮素最大量不超過(guò)60 U［5］。卡貝縮宮素（巧特欣）是一種合成的長(zhǎng)效縮宮素九肽類(lèi)似物，具有起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，其作用強(qiáng)度可達(dá)縮宮素的10倍。產(chǎn)婦如使用縮宮素治療無(wú)效時(shí)，再使用卡貝縮宮素療效亦不佳。常用量為10 mg+生理鹽水100 ml靜脈滴注，用藥后2 min起效［6］。

2.2前列腺素類(lèi)藥物

米索前列醇是合成的前列腺素E的衍生物，有增強(qiáng)子宮收縮及縮復(fù)作用。舌下含服最快150秒起效，最慢20分鐘，平均402秒，口服、直腸給藥或舌下含服0.2～0.6 mg，30分鐘藥物濃度達(dá)高峰，半衰期為90分鐘，對(duì)子宮的收縮作用強(qiáng)于縮宮素，于縮宮素?zé)o效時(shí)，仍能發(fā)揮良好的促宮縮作用［7］?？ㄇ傲屑柞ニǎㄔ兴ǎ┲饕谴龠M(jìn)子宮平滑肌收縮，用藥后具有較強(qiáng)的收縮作用，在使用縮宮素?zé)o效時(shí)，盡早使用。藥物可以通過(guò)黏膜快速吸收，常用量為10 mg，口服或直腸給藥，10分鐘起效，持續(xù)2～3小時(shí)?？ㄇ傲兴匕倍∪迹ㄐ滥概妫┦呛刑烊磺傲邢偎谾2α的衍生物，與傳統(tǒng)前列腺類(lèi)藥物相比，其化合物的15位甲基取代了羥基，增加水溶性，作用持久，收縮子宮效果顯著，其半衰期延長(zhǎng)，生物活性增強(qiáng)，胃腸道反應(yīng)減輕［8］?？捎?.25 mg臀部深部肌內(nèi)注射或?qū)m體注射，起效快，15 s后達(dá)到最高血藥濃度［9］，能有效治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，30 min后如效果欠佳可以重復(fù)注射。

2.3其他藥物

①地塞米松注射液可增強(qiáng)鈣離子的活性，促進(jìn)子宮平滑肌收縮，減少出血。同時(shí)地塞米松能抑制NO的合成，解除NO對(duì)子宮收縮劑的抑制作用［10］。地塞米松尚能顯著降低凝血因子的消耗，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。常用劑量為10 mg。②10%葡萄糖酸鈣注射液，細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，胞漿內(nèi)游離的鈣離子激活肌纖維收縮系統(tǒng)，引起子宮收縮。Ga2+除可以增加子宮平滑肌對(duì)宮縮劑的敏感性外，它還作為凝血因子參與血栓形成，通過(guò)胎盤(pán)床血栓止血。孕婦妊娠期處于低鈣狀態(tài)，特別是妊娠晚期，孕婦血清鈣降至最低點(diǎn)［11］。緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml+5%葡萄糖糖注射液10 ml，及時(shí)補(bǔ)充體內(nèi)鈣不足，可以加強(qiáng)子宮收縮，并能促進(jìn)凝血，聯(lián)合宮縮藥物能減少產(chǎn)后出血量。③益母草注射液是傳統(tǒng)的縮宮調(diào)經(jīng)藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，益母草注射液主要成分是益母草堿、水蘇堿等，有顯著增強(qiáng)子宮平滑肌興奮性的作用，促進(jìn)子宮收縮，增強(qiáng)子宮收縮頻率［12］，從而起到減少產(chǎn)后出血的效果。益母草注射液半衰期為6 h，直接宮壁注射2 min后可引起全子宮收縮，作用比較緩慢，起效慢，但其作用時(shí)間長(zhǎng)，維持子宮收縮時(shí)間及強(qiáng)度延長(zhǎng)，使產(chǎn)后出血量明顯減少。

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3物理治療

3.1按摩子宮

此方法為治療宮縮乏力產(chǎn)后出血首選的方法。按摩子宮有單手法及雙手法，強(qiáng)調(diào)一定要有效，評(píng)價(jià)有效的標(biāo)準(zhǔn)是子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少。按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，一人用力按摩最多可堅(jiān)持10~20分鐘，因此需多人輪換，持續(xù)按摩，一般15分鐘起效，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，按摩時(shí)配合使用宮縮劑。

3.2宮腔填塞法

宮腔填塞法有紗布填塞法及水囊填塞法，紗布填塞法為將寬為6～8 cm，長(zhǎng)150～200 cm的四層紗布，浸泡碘伏或甲硝唑，稍擰干后自宮底部開(kāi)始，自左向右，自上而下填塞宮腔，不留空隙，紗布尾端置于陰道內(nèi)。水囊填塞法，可以使用避孕套自制送入宮腔底部，注入無(wú)菌生理鹽水250～1000 ml，以宮底無(wú)升高、產(chǎn)婦無(wú)明顯腹痛及腹脹不適為標(biāo)準(zhǔn)。宮腔填塞直接壓迫胎盤(pán)剝離面的血竇達(dá)到止血目的，同時(shí)填塞后可刺激子宮體壓力感受器，通過(guò)大腦皮層激發(fā)子宮收縮，從而控制了產(chǎn)后出血［13］；且因?qū)m腔填塞能使子宮宮壁被擠壓，血流明顯減少、減緩，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇關(guān)閉而持續(xù)止血［14］。宮腔填塞后應(yīng)同時(shí)使用宮縮劑，一般在24小時(shí)左右取出。

4手術(shù)治療

4.1BLynch縫合術(shù)

BLynch縫合術(shù)適用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血，在剖宮產(chǎn)時(shí)使用。此法通過(guò)縱向壓迫，讓子宮處于被動(dòng)收縮狀態(tài)，進(jìn)而關(guān)閉血竇，同時(shí)在兩條側(cè)向綁帶的壓迫下，部分子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈的分支在一定程度上被抑制，止血效果顯著［15］。該方法手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于掌握，并發(fā)癥少。一般是在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血，術(shù)者雙手壓迫子宮，子宮收縮好，但放松后重復(fù)出現(xiàn)子宮收縮乏力性出血時(shí)可用此方法。

4.2結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈

妊娠子宮的血液90%來(lái)源于子宮動(dòng)脈，其血供主要來(lái)自子宮動(dòng)脈上行支。產(chǎn)后出血行子宮動(dòng)脈上行支或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎有很大的作用。通過(guò)結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，使宮壁暫時(shí)缺血而達(dá)到止血的目的，同時(shí)還有局部加壓后使血液凝成血栓而止血［16］。這樣不僅有利于爭(zhēng)取時(shí)間采取措施糾正休克，同時(shí)結(jié)扎后血管可再通，不影響再次妊娠及分娩。

4.3動(dòng)脈栓塞治療

動(dòng)脈栓塞在產(chǎn)后出血的治療也起積極有效的作用。行股動(dòng)脈穿刺插導(dǎo)管至髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿栓塞動(dòng)脈。它是在直視下對(duì)出血的血管進(jìn)行栓塞，從而減少了盲目性。經(jīng)過(guò)治療能保留子宮，保留生育功能［17］。

4.4子宮全切術(shù)、子宮次全切除術(shù)

如經(jīng)積極搶救無(wú)效、危及產(chǎn)婦生命時(shí)，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。此術(shù)式可達(dá)到止血目的，挽救產(chǎn)婦生命，但子宮作為女性生殖器官，對(duì)于女性來(lái)講，無(wú)論其生理意義還是心理意義都非常重要。

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總之，當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血考慮為宮縮乏力引起時(shí)，治療原則是先簡(jiǎn)單，后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)，后有創(chuàng)。選擇手術(shù)治療方法時(shí)要盡量減少創(chuàng)傷，保留生育能力。一旦保守治療方法失敗，要果斷手術(shù)，及時(shí)切除子宮，提高搶救成功率。而宮縮乏力性產(chǎn)后出血重在預(yù)防，其防治關(guān)鍵是宮縮劑的使用，尤其是產(chǎn)后2 h之內(nèi)，應(yīng)正確使用宮縮劑、按摩子宮。而加強(qiáng)產(chǎn)程觀察的同時(shí)應(yīng)給予疏導(dǎo)解釋、心理援助，消除產(chǎn)婦不必要的思想顧慮，消除產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼心理，有效縮短產(chǎn)程，減少因心理因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。加強(qiáng)孕前和孕期保健工作也是預(yù)防產(chǎn)后出血的方法。具有宮縮乏力性產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的孕婦，如多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多、子宮手術(shù)史、子宮畸形等要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，提前入院待產(chǎn)，且胎兒娩出后及時(shí)給予較強(qiáng)的促進(jìn)子宮收縮藥物，可以明顯減少因子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。同時(shí)要加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦管理，規(guī)范分級(jí)管理制度，將隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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(收稿日期：2013-11-13修回日期：2014-05-05)

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(編輯：梁明佩)