基于項(xiàng)目理論的怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架

丁 雪* 王 芳 曹 彬 徐曉超 張 波 劉曉曦 陳永超

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司 北京 100044

·公共衛(wèi)生·

基于項(xiàng)目理論的怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架

丁 雪1* 王 芳1曹 彬2徐曉超2張 波2劉曉曦1陳永超1

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司 北京 100044

文章回顧了項(xiàng)目評(píng)估的相關(guān)理論和框架，以及兒童健康干預(yù)評(píng)估的研究實(shí)踐，并結(jié)合怒江當(dāng)?shù)貎和l(wèi)生工作現(xiàn)狀，基于項(xiàng)目理論初步構(gòu)建了怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架。該框架包括項(xiàng)目外環(huán)境、兒童健康綜合干預(yù)行動(dòng)模塊、兒童健康綜合干預(yù)作用模塊和評(píng)估技術(shù)環(huán)境等方面，涉及到領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)/執(zhí)行人員、干預(yù)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境和氛圍、目標(biāo)人群、干預(yù)活動(dòng)、決定因素以及結(jié)果或效果等要素。

兒童健康； 干預(yù)項(xiàng)目； 項(xiàng)目理論； 評(píng)估框架

兒童健康水平是衡量一個(gè)國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)文明程度的重要指標(biāo)。我國(guó)政府非常重視改善兒童健康水平，《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》明確提出了兒童在健康、教育、福利、社會(huì)環(huán)境和法律保護(hù)五個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展目標(biāo)，并且將兒童健康放在了首位。隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，兒童健康狀況得到明顯改善，2010年提前實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)[1-2]，但與其他國(guó)家，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)婦幼健康水平仍然存在較大差距。根據(jù)世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的數(shù)據(jù)，我國(guó)5歲以下兒童死亡率仍然處于世界中等水平[3-4]，地區(qū)間發(fā)展不平衡，不同地區(qū)、城鄉(xiāng)之間兒童健康狀況存在明顯差異的問(wèn)題仍然比較突出[5-6]，尤其是貧困少數(shù)民族地區(qū)與中、東部地區(qū)之間存在較大差異。云南省怒江州是我國(guó)唯一的傈僳族自治州，受到經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、自然環(huán)境、文化、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等因素的影響，兒童健康問(wèn)題令人堪憂，如佝僂病、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、低體重等營(yíng)養(yǎng)性疾病較為突出。為此，原衛(wèi)生部婦社司將改善少數(shù)民族地區(qū)孕產(chǎn)婦兒童健康狀況納入重點(diǎn)工作之一，并與云南省衛(wèi)生廳、怒江州人民政府共同合作，將怒江州作為三方共同改善兒童健康的重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)，開(kāi)展兒童健康綜合干預(yù)工作。根據(jù)前期調(diào)研結(jié)果所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，確定了以加強(qiáng)能力建設(shè)、促進(jìn)健康教育和開(kāi)展兒童營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充等作為主要干預(yù)措施，同時(shí)探索三方工作機(jī)制和干預(yù)機(jī)制，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探討經(jīng)驗(yàn)的可推廣性，促進(jìn)類似地區(qū)兒童健康狀況改善。

綜合干預(yù)項(xiàng)目具有長(zhǎng)期性、復(fù)雜性，對(duì)其進(jìn)行適宜的評(píng)估是推動(dòng)其可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。項(xiàng)目評(píng)估包括評(píng)價(jià)和估計(jì)兩個(gè)基本作用[7]，項(xiàng)目評(píng)估不僅是一種管理手段、一條完善規(guī)劃和實(shí)施過(guò)程的途徑，而且能為決策制定提供指導(dǎo)性信息，為項(xiàng)目進(jìn)行解釋與說(shuō)明，還能為未來(lái)的項(xiàng)目質(zhì)量和影響提供依據(jù)，用于指導(dǎo)下一步的資源分配[8]。因此，無(wú)論是干預(yù)項(xiàng)目的階段計(jì)劃還是整體計(jì)劃，在實(shí)施過(guò)程中和計(jì)劃完成后，均需運(yùn)用相應(yīng)的評(píng)估體系，對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行測(cè)評(píng)，以保證項(xiàng)目實(shí)施的科學(xué)性和有效性。

目前國(guó)外學(xué)者所開(kāi)展的兒童健康干預(yù)相關(guān)評(píng)估研究，總體上遵循對(duì)比的基本思路，逐步將評(píng)估作為項(xiàng)目的一個(gè)重要組成部分和步驟，部分研究在項(xiàng)目整體設(shè)計(jì)中包含專門的評(píng)估研究和設(shè)計(jì)，保證評(píng)估前瞻性、時(shí)效性和完整性。[9]同時(shí)國(guó)外相關(guān)研究逐步重視項(xiàng)目理論的探索和實(shí)踐，將其作為開(kāi)展項(xiàng)目評(píng)估工作的基礎(chǔ)[10-12]，注重項(xiàng)目動(dòng)態(tài)過(guò)程的評(píng)估，在項(xiàng)目評(píng)估中考慮項(xiàng)目實(shí)施的背景和條件的影響，認(rèn)識(shí)到識(shí)別項(xiàng)目不同背景和條件的重要性[13]，包括項(xiàng)目參與方、組織機(jī)構(gòu)、歷史、文化、地理、民族、宗教、政治、員工等[14]。目前我國(guó)在兒童保健和婦幼保健機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)能力建設(shè)等開(kāi)展了一系列干預(yù)項(xiàng)目[15-16]，但在兒童健康干預(yù)項(xiàng)目評(píng)估方法和思路上存在不足，相關(guān)研究較為欠缺，對(duì)于某種干預(yù)措施的評(píng)價(jià)僅停留于有效或無(wú)效層面，缺乏對(duì)干預(yù)措施發(fā)揮作用的機(jī)制和條件進(jìn)行深入分析，干預(yù)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)沒(méi)有得到很好的總結(jié)，因此難以有效推廣和應(yīng)用。本文將結(jié)合怒江實(shí)際情況，基于項(xiàng)目理論明確兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估內(nèi)容，初步構(gòu)建怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架，為完善干預(yù)項(xiàng)目活動(dòng)、進(jìn)行實(shí)證研究奠定基礎(chǔ)，也為開(kāi)展類似干預(yù)評(píng)估活動(dòng)提供借鑒和參考。

1 資料與方法

本研究采用文獻(xiàn)調(diào)研和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的方法，通過(guò)系統(tǒng)檢索Pubmed、Emase、CNKI、Sinomed等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及相關(guān)國(guó)際組織網(wǎng)站和灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集項(xiàng)目評(píng)估理論和框架、國(guó)內(nèi)外兒童健康干預(yù)評(píng)估的研究和實(shí)踐等內(nèi)容；通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查收集怒江社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、地理等方面的狀況，深入訪談婦幼衛(wèi)生管理人員、醫(yī)務(wù)人員和當(dāng)?shù)鼐用?，了解婦幼衛(wèi)生體系現(xiàn)狀、服務(wù)提供與利用、兒童健康狀況等。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 健康的社會(huì)決定因素分析框架

20世紀(jì)70年代到80年代初，健康社會(huì)決定因素(Social Determinants of Health，SDH)的概念逐漸產(chǎn)生。1991年Dahlgren和Whitehead年建立了健康社會(huì)影響因素的分層模型[17]，2005年世界衛(wèi)生組織成立的健康社會(huì)決定因素委員會(huì)初步構(gòu)建了健康問(wèn)題社會(huì)決定因素分析框架，不斷收集大量關(guān)于健康不公平性及健康社會(huì)決定因素的知識(shí)和證據(jù)修改和完善該分析框架，于2008年形成了最終的健康社會(huì)決定因素分析框架，旨在指導(dǎo)各國(guó)利用健康社會(huì)決定因素理論分析全球健康問(wèn)題[18](圖1)。該框架包含以下三個(gè)關(guān)鍵組成部分：一是社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治環(huán)境，包括國(guó)際、不同國(guó)家和地區(qū)的政治制度，國(guó)際和國(guó)內(nèi)的宏觀經(jīng)濟(jì)政策，人力資源、房產(chǎn)、土地等方面的社會(huì)政策，教育、衛(wèi)生、社會(huì)保障等公共政策以及社會(huì)文化和價(jià)值觀；二是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，包括按性別、種族進(jìn)行社會(huì)分層的狀況和程度，教育情況、資源利用及收入情況等；三是中間決定因素，包括不同人群的工作和生活環(huán)境、食物可獲得性等物質(zhì)基礎(chǔ)情況，社會(huì)心理因素和行為生物因素，可能從衛(wèi)生系統(tǒng)中獲得的健康促進(jìn)、疾病預(yù)防和治療等衛(wèi)生服務(wù)狀況。

圖1 健康的社會(huì)決定因素分析框架

兒童健康狀況是反映社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r的綜合指標(biāo)之一，兒童出生和成長(zhǎng)的環(huán)境對(duì)兒童健康狀況有重要影響，兒童健康相關(guān)法律、社會(huì)環(huán)境、父母職業(yè)穩(wěn)定性、貧窮、文化等都是影響兒童健康和發(fā)展的決定因素。[19]兒童健康狀況改善不僅需要適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)的提供，同時(shí)跨部門的政策、服務(wù)和協(xié)調(diào)更加不容忽視，如環(huán)境、衛(wèi)生、教育、社會(huì)保障、宣傳等。

2.2 項(xiàng)目理論和基于項(xiàng)目理論的評(píng)估框架

項(xiàng)目理論主要是說(shuō)明項(xiàng)目干預(yù)過(guò)程、解釋項(xiàng)目干預(yù)措施及其結(jié)果間因果聯(lián)系的理論，即項(xiàng)目理論是項(xiàng)目的內(nèi)在假設(shè)，明確在項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)采取的措施及可能產(chǎn)生的結(jié)果，項(xiàng)目下一步應(yīng)如何進(jìn)行，以及可能產(chǎn)生的預(yù)期反應(yīng)。[20]兒童健康干預(yù)涉及衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、文化、教育等不同領(lǐng)域、不同層面因素的影響。怒江兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目基于怒江大多數(shù)世居民族從原始社會(huì)末期直接過(guò)渡到社會(huì)主義社會(huì)的特殊文化背景，自然環(huán)境惡劣，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展明顯滯后，存在婦幼衛(wèi)生服務(wù)可及性、質(zhì)量差及利用程度低，需方健康素養(yǎng)低、兒童營(yíng)養(yǎng)攝入差等問(wèn)題，確定了加強(qiáng)能力建設(shè)、促進(jìn)健康教育和開(kāi)展兒童營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充作為重點(diǎn)干預(yù)措施，從服務(wù)體系、健康行為、公眾和政治意愿等方面開(kāi)展一系列干預(yù)活動(dòng)，期望能夠在婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力、供需雙方健康行為和政策完善等方面產(chǎn)生一些積極變化，以期有利于項(xiàng)目持續(xù)發(fā)揮影響。

基于項(xiàng)目理論的評(píng)估框架主要包括行動(dòng)模塊和作用模塊兩個(gè)部分[21]，兩者通過(guò)項(xiàng)目的實(shí)施和反饋相聯(lián)系，項(xiàng)目外環(huán)境和相關(guān)資源也會(huì)對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施和作用產(chǎn)生影響。行動(dòng)模塊主要描述一個(gè)系統(tǒng)評(píng)估項(xiàng)目的框架，要求項(xiàng)目評(píng)估人員評(píng)價(jià)項(xiàng)目的執(zhí)行、操作是否按項(xiàng)目的規(guī)范執(zhí)行和嚴(yán)格按計(jì)劃操作，強(qiáng)調(diào)圍繞項(xiàng)目執(zhí)行機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目執(zhí)行人員、協(xié)調(diào)/協(xié)作機(jī)構(gòu)和社區(qū)伙伴、項(xiàng)目外界環(huán)境、干預(yù)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及目標(biāo)人群六要素逐一進(jìn)行細(xì)微評(píng)估，掌握誰(shuí)是項(xiàng)目的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和執(zhí)行人員，這些機(jī)構(gòu)和人員開(kāi)展項(xiàng)目活動(dòng)的能力如何；有無(wú)項(xiàng)目協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，他們對(duì)項(xiàng)目的影響如何；項(xiàng)目地區(qū)開(kāi)展項(xiàng)目的環(huán)境和氛圍如何；項(xiàng)目提供什么樣的干預(yù)和服務(wù)；項(xiàng)目的目標(biāo)人群包括哪些。項(xiàng)目的作用模塊至少包含三個(gè)要素和兩個(gè)假設(shè)，三要素是干預(yù)、決定因素和結(jié)果；兩個(gè)假設(shè)包括：項(xiàng)目活動(dòng)的完成能導(dǎo)致決定因素出現(xiàn)改變；如果決定因素發(fā)生改變，那么項(xiàng)目結(jié)果就會(huì)隨之產(chǎn)出[22]。

3 怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架

3.1 總體思路

通過(guò)對(duì)相關(guān)理論和國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)的回顧，結(jié)合怒江當(dāng)?shù)靥厥饨?jīng)濟(jì)社會(huì)文化狀況和專家意見(jiàn)，本研究構(gòu)建怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架時(shí)，遵循“前后對(duì)比”的基本思路，以改善兒童健康狀況為目標(biāo)、項(xiàng)目理論為基礎(chǔ)、當(dāng)?shù)丨h(huán)境為背景，從綜合干預(yù)項(xiàng)目產(chǎn)生作用的各個(gè)環(huán)節(jié)著手，注重過(guò)程的診斷性評(píng)估，包括干預(yù)機(jī)制及其運(yùn)作條件的探索，客觀、全面地反映兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目的情況。

本研究構(gòu)建的怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架，主要包括實(shí)施兒童健康綜合干預(yù)的外環(huán)境、兒童健康綜合干預(yù)行動(dòng)模塊和兒童健康綜合干預(yù)作用模塊三個(gè)部分，此外，評(píng)估人員能力水平等評(píng)估技術(shù)環(huán)境也對(duì)評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生影響。如圖2所示，評(píng)估反饋包括內(nèi)部反饋和外部反饋兩種。內(nèi)部反饋用于項(xiàng)目執(zhí)行與管理，相關(guān)人員需要從評(píng)估方及時(shí)了解項(xiàng)目是否如期運(yùn)作、工作遇到困難的原因和解決辦法。外部反饋用于項(xiàng)目信息對(duì)外公布和項(xiàng)目改善，其反饋對(duì)象包括項(xiàng)目資助機(jī)構(gòu)、決策者、各利益相關(guān)集團(tuán)、公眾以及項(xiàng)目執(zhí)行人員。

圖2 怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架

3.2 干預(yù)實(shí)施外環(huán)境

外環(huán)境要素主要包括社會(huì)、家庭和個(gè)體三個(gè)層面。社會(huì)層面要素主要包括人力、房產(chǎn)、土地、社會(huì)發(fā)育等社會(huì)環(huán)境，政治意愿等政治環(huán)境，相關(guān)法律、法規(guī)等法制環(huán)境，衛(wèi)生、環(huán)境保護(hù)、教育等政策環(huán)境，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，氣候、土地、河流、湖泊、山脈、礦藏以及動(dòng)植物資源等地域環(huán)境，宗教、風(fēng)俗習(xí)慣等文化環(huán)境。家庭層面要素主要包括家庭收入；生活環(huán)境、可獲得的衛(wèi)生服務(wù)等家庭環(huán)境，家庭成員受教育程度，家庭生活習(xí)慣，家庭成員健康知識(shí)、信念和行為等。個(gè)體層面要素包括遺傳、疾病和個(gè)體特征等方面。

3.3 兒童健康綜合干預(yù)行動(dòng)模塊

行動(dòng)模塊是一個(gè)系統(tǒng)計(jì)劃，用以組織和安排人員、資源、工作條件以及各種支持機(jī)構(gòu)，與目標(biāo)人員建立聯(lián)系，提供項(xiàng)目所計(jì)劃的服務(wù)。對(duì)于行動(dòng)模塊的評(píng)估是判斷項(xiàng)目能否達(dá)到預(yù)期產(chǎn)出和遠(yuǎn)期效果的重要手段，其實(shí)質(zhì)是評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)能否完成項(xiàng)目計(jì)劃的各個(gè)因素。

行動(dòng)模塊要素主要包括兒童健康綜合干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、干預(yù)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、兒童健康綜合干預(yù)協(xié)調(diào)執(zhí)行人員、怒江當(dāng)?shù)馗纳苾和】档沫h(huán)境和氛圍以及目標(biāo)人群七個(gè)部分。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)和協(xié)調(diào)執(zhí)行人員進(jìn)行評(píng)估，主要包括工作職責(zé)，工作方式和機(jī)制，管理、執(zhí)行、組織協(xié)調(diào)和服務(wù)能力等方面。對(duì)干預(yù)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，主要包括新增設(shè)施設(shè)備、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)機(jī)制、上級(jí)進(jìn)修、專家駐縣幫扶、健康教育策略、健康教育教材、營(yíng)養(yǎng)素發(fā)放機(jī)制、項(xiàng)目協(xié)調(diào)機(jī)制、當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生政策等是否適合和滿足當(dāng)?shù)匦枨?。?duì)于各類目標(biāo)人群對(duì)于改善兒童健康狀況的知識(shí)、態(tài)度、行為和能力則是對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行評(píng)估的主要內(nèi)容。怒江當(dāng)?shù)馗纳苾和】档沫h(huán)境和氛圍會(huì)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、協(xié)調(diào)/執(zhí)行人員和目標(biāo)人群產(chǎn)生雙向影響作用，比如當(dāng)?shù)爻雠_(tái)的一些政策和措施、當(dāng)?shù)卣恼我庠负蛻B(tài)度等。在收集實(shí)際出臺(tái)的文件的基礎(chǔ)上更多的是通過(guò)定性調(diào)查(包括關(guān)鍵人物訪談、焦點(diǎn)組討論、個(gè)人深入訪談、觀察等)和定量問(wèn)卷調(diào)查收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

行動(dòng)模塊中的雙線箭頭表示兩個(gè)要素之間的順序關(guān)系，即一個(gè)要素的完成是下一個(gè)要素開(kāi)始的前提。例如，兒童健康綜合干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司、云南省衛(wèi)生廳和怒江州人民政府，協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)包括項(xiàng)目管理辦公室、怒江州和四縣衛(wèi)生局，執(zhí)行機(jī)構(gòu)包括省健教所，省、州、縣三級(jí)婦幼保健院和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及縣級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)項(xiàng)目的整體規(guī)劃，對(duì)項(xiàng)目協(xié)調(diào)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)實(shí)施直接領(lǐng)導(dǎo)，反之，協(xié)調(diào)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)有責(zé)任向領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)反饋和匯報(bào)項(xiàng)目開(kāi)展情況。項(xiàng)目執(zhí)行人員包括各級(jí)專家、管理人員、醫(yī)務(wù)人員和教會(huì)領(lǐng)袖以及具有一定文化水平、威信和溝通能力的健康教育骨干，不同人員需要在相應(yīng)機(jī)構(gòu)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展相關(guān)的干預(yù)活動(dòng)(圖3)。

3.4 兒童健康綜合干預(yù)作用模塊

項(xiàng)目作用模塊主要評(píng)估項(xiàng)目干預(yù)活動(dòng)的結(jié)果或者效果，驗(yàn)證干預(yù)活動(dòng)激發(fā)決定因素出現(xiàn)改變和決定因素改變產(chǎn)出項(xiàng)目結(jié)果或效果這兩個(gè)假設(shè)。項(xiàng)目作用模塊所帶來(lái)的影響不僅源于干預(yù)措施產(chǎn)生的效果，也與項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)密切相關(guān)。

圖3 怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架行動(dòng)模塊要素

圖4 怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架作用模塊要素

作用模塊要素包括干預(yù)活動(dòng)、決定因素、結(jié)果或效果三部分。根據(jù)項(xiàng)目方案和策略開(kāi)展各項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)，評(píng)估框架中開(kāi)展各項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)所投入的成本也是重要評(píng)估要素，包括直接成本和間接成本。通過(guò)對(duì)供需雙方相關(guān)人員的定性訪談，分析各項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)的作用機(jī)制或者產(chǎn)生問(wèn)題的原因從而確定作用模塊中的決定因素，具體包括目標(biāo)人群的行為、感受、傾向、信念等，各級(jí)政府對(duì)兒童健康的重視程度是影響干預(yù)活動(dòng)能否發(fā)生作用的重要因素之一，婦幼衛(wèi)生人員能力、對(duì)改善兒童健康的關(guān)注意識(shí)、供需雙方兒童健康意識(shí)、供需雙方健康相關(guān)知識(shí)、是否能夠獲得營(yíng)養(yǎng)素和互動(dòng)合作的工作機(jī)制也是決定因素的組成部分。通過(guò)干預(yù)活動(dòng)的開(kāi)展和對(duì)決定因素的改變，綜合干預(yù)項(xiàng)目最終期望能夠達(dá)到的結(jié)果或效果包括婦幼衛(wèi)生人員能力提升，如“三基”考核合格率上升，兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病、佝僂病和貧血患病率下降，兒童低體重率和生長(zhǎng)遲緩率下降，而需方對(duì)婦幼保健服務(wù)的利用有所提高，決定因素與結(jié)果或效果之間的關(guān)系主要是通過(guò)定量指標(biāo)的測(cè)量來(lái)反映(圖4)。

4 討論與建議

4.1 基于項(xiàng)目理論構(gòu)建怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架具有理論上的適宜性

項(xiàng)目理論模型包括項(xiàng)目實(shí)施和發(fā)生作用的各個(gè)階段，包括完成項(xiàng)目活動(dòng)、激發(fā)決定因素、促成項(xiàng)目結(jié)果等三個(gè)環(huán)節(jié)，是合理而可行的，重點(diǎn)在于說(shuō)明項(xiàng)目如何得到有效的實(shí)施。[10]基于項(xiàng)目理論構(gòu)建的怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架是一種綜合性評(píng)估框架，主要闡述行動(dòng)模塊如何得到落實(shí)，如何激活作用模塊即如何激活由干預(yù)、決定因素和項(xiàng)目結(jié)果組成的因果鏈，從而能夠幫助項(xiàng)目評(píng)估人員清晰地對(duì)看似復(fù)雜的具體項(xiàng)目進(jìn)行層層剖析，分層次評(píng)價(jià)項(xiàng)目的成功程度，并明確定位影響項(xiàng)目成功的重要環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確把握項(xiàng)目的關(guān)鍵點(diǎn)，客觀及時(shí)的開(kāi)展評(píng)估工作，能夠?qū)?xiàng)目的全面評(píng)估提供一系列綜合的信息。因此，運(yùn)用項(xiàng)目理論構(gòu)建怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架具有理論上的適宜性。

4.2 構(gòu)建兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架時(shí)應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等背景

不同地區(qū)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、歷史、文化各不相同，云南怒江從原始社會(huì)末期直接過(guò)渡到社會(huì)主義社會(huì)，其社會(huì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)、文化等都具有一定的特殊性，衛(wèi)生服務(wù)體系、衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展、人群健康狀況等也有所不同。因此在構(gòu)建兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架時(shí)應(yīng)將當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等作為評(píng)估的重要構(gòu)成要素，以便識(shí)別干預(yù)措施發(fā)生作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要條件和影響因素，從而深入分析影響項(xiàng)目成功的條件與機(jī)制。

4.3 項(xiàng)目不同發(fā)展階段應(yīng)采用不同的評(píng)估策略

基于項(xiàng)目理論模型構(gòu)建的評(píng)估框架強(qiáng)調(diào)項(xiàng)目不同發(fā)展階段應(yīng)采取不同的評(píng)估策略。就項(xiàng)目而言，大致可分為規(guī)劃設(shè)計(jì)、早期實(shí)施、平穩(wěn)運(yùn)作、收尾等四個(gè)階段，不同階段評(píng)估的需要也不盡相同。[23]對(duì)于項(xiàng)目計(jì)劃/規(guī)劃階段，項(xiàng)目評(píng)估者要利用需求評(píng)估、形成性評(píng)估、預(yù)測(cè)試等評(píng)估方法為項(xiàng)目方提供有關(guān)信息和協(xié)助項(xiàng)目利益相關(guān)者構(gòu)建項(xiàng)目理論依據(jù)和項(xiàng)目計(jì)劃。在項(xiàng)目早期實(shí)施階段，項(xiàng)目評(píng)估者要深入項(xiàng)目實(shí)施地掌握項(xiàng)目進(jìn)展情況，與項(xiàng)目利益相關(guān)者深入接觸，督導(dǎo)項(xiàng)目開(kāi)展活動(dòng)的情況，及時(shí)向項(xiàng)目利益相關(guān)者提出項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中所出現(xiàn)的問(wèn)題及其原因。在項(xiàng)目平穩(wěn)運(yùn)行階段，項(xiàng)目評(píng)估者要圍繞層次評(píng)估理論行動(dòng)模塊以及作用模塊的內(nèi)容，繼續(xù)挖掘出項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中各種問(wèn)題的原因，收集資料向有關(guān)部門匯報(bào)項(xiàng)目如何進(jìn)一步改善。對(duì)于項(xiàng)目收尾階段，項(xiàng)目評(píng)估者要注意項(xiàng)目是否具備開(kāi)展結(jié)果評(píng)估的條件、目標(biāo)人群經(jīng)過(guò)項(xiàng)目干預(yù)活動(dòng)發(fā)生的改變以及收集變化信息的方法等問(wèn)題。

4.4 框架需要通過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證進(jìn)一步完善和修訂

本研究采用文獻(xiàn)研究和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的方法，基于項(xiàng)目理論模型和研究實(shí)踐，并結(jié)合怒江當(dāng)?shù)乇尘?，嘗試構(gòu)建怒江兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估框架，目的是為進(jìn)一步開(kāi)展項(xiàng)目終期評(píng)估工作和研究奠定基礎(chǔ)。但由于目前兒童健康綜合干預(yù)評(píng)估相關(guān)研究較少，本研究提出的框架是否可行和合理還需要廣泛征求專家意見(jiàn)，并通過(guò)過(guò)程監(jiān)測(cè)以及現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證后進(jìn)一步調(diào)整、修訂和完善。

致謝

感謝國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司領(lǐng)導(dǎo)給予的指導(dǎo)；感謝云南省衛(wèi)生廳、云南省婦幼保健院、云南省健教所、怒江州衛(wèi)生局、怒江州婦幼保健院以及各縣衛(wèi)生局和縣婦幼保健院等機(jī)構(gòu)和有關(guān)人員給予的支持、配合與協(xié)助；感謝多美滋嬰幼兒食品有限公司對(duì)項(xiàng)目活動(dòng)開(kāi)展所給予的資助；感謝參與項(xiàng)目工作的各級(jí)專家和研究人員付出的辛勤勞動(dòng)。

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(編輯 薛 云)

Aframeworkforevaluatingthecomprehensiveinterventionforchildren’shealthbasedontheprogramtheory

DINGXue1,WANGFang1,CAOBin2,XUXiao-chao2,ZHANGBo2,LIUXiao-xi1,CHENYong-chao1

1.InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

2.TheDepartmentofMaternalandChildHealthServices,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

In this paper, we summarize the theoretical models and research progress about program evaluation and practical situation of children’s health in Nujiang prefecture.We then develop a framework for comprehensively evaluating the intervention for children’s health based on program theory.This framework comprises the outside program environment, intervention action modules and change modules, and assessment techniques environment.The evaluation mainly includes leading agencies, implementing agencies, coordinating agencies, coordination/implementation personnel, intervention and service standards, the environment and atmosphere, target populations, interventions, determinants, outcome and effect.

Child health；Intervention program；Program theory；Framework of evaluation

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)(12R0104)；國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托項(xiàng)目

丁雪，女(1985年—)，碩士，研究實(shí)習(xí)員，主要研究方向?yàn)榛鶎有l(wèi)生、衛(wèi)生服務(wù)研究。 E-mail：ding.xue@imicams.ac.cn

王芳。E-mail：wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.011

2013-12-30

2014-01-18