云南省怒江州兒童健康狀況及影響因素分析

陳永超* 王 芳 曹 彬 劉曉曦 徐曉超 張 波 丁 雪

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.國家衛(wèi)生計生委婦幼健康服務(wù)司 北京 100044

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云南省怒江州兒童健康狀況及影響因素分析

陳永超1* 王 芳1曹 彬2劉曉曦1徐曉超2張 波2丁 雪1

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.國家衛(wèi)生計生委婦幼健康服務(wù)司 北京 100044

目的：了解云南省怒江州兒童健康現(xiàn)狀及危害兒童健康的影響因素。方法：選取佝僂病患病率、生長遲緩率、低體重率作為關(guān)鍵指標(biāo)計算所需7歲以下兒童樣本量，使用四階段抽樣方法進(jìn)行抽樣。通過問卷調(diào)查、個人深入訪談和焦點組討論等方法收集相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，利用SAS9.2和Nvivo 8.0軟件，并采用卡方檢驗和質(zhì)性分析法對定量與定性資料進(jìn)行分析。結(jié)果：2011年怒江州嬰兒死亡率為13.14‰，分別是全國和云南省的1.1倍和1.15倍；5歲以下兒童死亡率為16.35‰，分別是全國和云南省的1.05倍和1.13倍，是世界發(fā)達(dá)國家的2.19倍；5歲以下兒童中、重度營養(yǎng)不良患病率為2.32%，是全國平均水平的1.54倍；低出生體重發(fā)生率為1.41%。而抽樣調(diào)查顯示，佝僂病、生長遲緩及低體重等營養(yǎng)性疾病患病率分別為36.13%、25.81%和20.98%，營養(yǎng)性疾病較為嚴(yán)重。結(jié)論：怒江州兒童健康問題較為嚴(yán)重，營養(yǎng)性疾病尤為突出，政策制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化風(fēng)俗習(xí)慣、地理條件、衛(wèi)生服務(wù)能力、兒童家長/看護(hù)人知識文化水平等因素是較為重要的影響因素。建議：加強(qiáng)政策支持力度，發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)，逐步改善影響兒童健康的社會和政策環(huán)境；加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、人員能力建設(shè)，提高服務(wù)的可及性和服務(wù)質(zhì)量；普及健康教育知識，增強(qiáng)保健意識，改善健康行為。

西部地區(qū)； 少數(shù)民族； 兒童健康； 影響因素

兒童健康狀況是反映社會發(fā)展的綜合指標(biāo)之一。我國在提高兒童健康方面取得了顯著成效，2011年全國嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和5歲以下兒童中重度營養(yǎng)不良比例為12.1‰、15.6‰和15.1‰，分別較2000年下降了62%、61%和51%，且5歲以下兒童死亡率已提前實現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)。[1]但是，我國東西部地區(qū)間、城鄉(xiāng)間兒童健康狀況存在明顯差距，且營養(yǎng)性疾病已成為威脅兒童健康的突出問題。[2]2011年西部地區(qū)新生兒死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率約為東部地區(qū)的2.6～2.7倍[3]、農(nóng)村地區(qū)兒童低體重率和生長遲緩率約為城市地區(qū)的3～4倍，而貧困農(nóng)村為一般農(nóng)村的2倍。[4]

社會因素作為兒童健康的重要影響因素日益受到國際社會的重視。[5]社會階層和民族等社會因素是造成兒童健康差異的重要因素[6-9]，同時，單親家庭[10-12]，家庭沖突[13-14]，母親精神衛(wèi)生與壓力[15-17]，醫(yī)療保險水平[18]等因素獨立于家庭收入、受教育水平及民族因素，正逐漸被用來研究兒童健康狀況[19]。這些廣泛的社會因素對健康的影響具有累積效應(yīng)，多重影響因素往往比單個因素帶來的影響更深遠(yuǎn)。[20]

云南省怒江州是國家西部貧困山區(qū)的一個典型代表。2010年，怒江州七歲以下兒童健康狀況調(diào)查結(jié)果表明：怒族、獨龍族、普米族、傈僳族四個少數(shù)民族兒童中，5歲以下兒童死亡率和嬰兒死亡率分別為14.14‰和12.23‰，佝僂病、生長發(fā)育遲緩和低體重等疾病患病率分別高達(dá)15.68%、15.62%和10.71%，而營養(yǎng)性疾病占總發(fā)病數(shù)的92.9%。怒江州兒童健康的嚴(yán)峻形勢，受到國家發(fā)展改革委員會、原國家衛(wèi)生部的高度重視，決定與云南省衛(wèi)生廳、怒江州人民政府于2012-2016年共同開展怒江州兒童健康綜合干預(yù)項目。為科學(xué)設(shè)計項目實施方案，制定適宜的干預(yù)措施，動態(tài)監(jiān)測項目進(jìn)展和評估項目效果，項目實施小組在項目正式啟動前進(jìn)行了基線摸底調(diào)查，本文對基線調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析和總結(jié)，以期為項目設(shè)計、實施和評價奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對怒江州7歲以下兒童及其看護(hù)人進(jìn)行定量調(diào)查，包括兒童健康狀況基本指標(biāo)測量、家庭收入、看護(hù)人文化水平及健康知識知曉情況等；通過個人深入訪談和焦點組訪談對相關(guān)機(jī)構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)、婦幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、兒童家長/看護(hù)人等進(jìn)行深入訪談，主要了解怒江州經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r及相關(guān)政策、兒童保健服務(wù)基本情況、婦幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及人員能力建設(shè)等。 本研究選取佝僂病患病率、生長遲緩率、低體重率等作為關(guān)鍵指標(biāo)，根據(jù)兩樣本率間的比較(設(shè)：α=0.05(雙側(cè))，檢驗效能(1-β)=0.8)來計算樣本量。根據(jù)計算，所需7歲以下兒童的最大樣本量是813人，考慮到無效問卷等情況的存在，最終確定樣本量為880名7歲以下兒童，各個關(guān)鍵指標(biāo)假定的基線水平與要達(dá)到的項目目標(biāo)以及樣本量計算結(jié)果見表1。

表1 樣本量計算

研究采用四階段抽樣方法抽取調(diào)查對象。第一階段，抽取怒江州全部4個縣進(jìn)行調(diào)查；第二階段，由國家級專家組與怒江當(dāng)?shù)毓餐_定在每個縣選3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，根據(jù)各縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、兒童健康狀況、人口分布及地理環(huán)境等因素，分別抽取好、中、差鄉(xiāng)鎮(zhèn)各1個；第三階段，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取2個行政村；第四階段，在每個行政村根據(jù)樣本量的大小隨機(jī)抽取自然村，對其所有7歲以下兒童進(jìn)行調(diào)查。

1.2 分析框架與方法

Dahlgren和Whitehead于1991年建立的健康社會影響因素分層模型把影響人群健康的社會因素分為三個層面[21]，可大致歸納為宏觀的社會政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境(政治治理、社會政策和文化、社會規(guī)范和價值及衛(wèi)生服務(wù)體系)、中觀的日常生活環(huán)境(物質(zhì)環(huán)境、社會支持、社會心理因素及行為因素和生物學(xué)因素)和微觀的個體結(jié)構(gòu)因素(教育、職業(yè)、收入、性別及民族)，從不同角度討論如何利用健康的社會影響因素解決健康問題[22]。

本研究選取5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率、低出生體重率、生長發(fā)育遲緩率及中、重度營養(yǎng)不良患病率等指標(biāo)衡量兒童健康狀況，采用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，利用SAS9.2統(tǒng)計分析軟件，采用x2檢驗對受調(diào)兒童性別、民族、兒童家長/看護(hù)人文化水平和家庭收入、輔食添加時間及是否添加營養(yǎng)補(bǔ)充劑，營養(yǎng)狀況指標(biāo)(生長發(fā)育遲緩、佝僂病以及低體重患病率等)進(jìn)行分析。對定性資料則應(yīng)用Nvivo 8.0軟件進(jìn)行編碼處理，采用樹狀節(jié)點進(jìn)行分析，并進(jìn)行組合后確定最終模型輸出。具體分析框架如圖1所示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

抽樣調(diào)查回收的869份有效問卷中男童445名(51.2%)，女童424名(48.8%)；白族349人(40.2%)，傈僳族425人(48.9%)，其它少數(shù)民族95人(10.9%)。

調(diào)查需方基本情況顯示，2011年怒江州農(nóng)民人均純收入2 362.4元，全州貧困人口14.03萬人，占全州人口的26.17%。此次調(diào)查中，95.84%的被調(diào)查兒童家長/看護(hù)人主要從事農(nóng)林牧副漁水利業(yè)生產(chǎn)，并沒有其它經(jīng)濟(jì)來源；受調(diào)兒童家庭收入水平整體偏低，2011年家庭年收入在6 000元及以下的家庭占72.93%。而家庭收入最主要用于購買食品(91.7%)和服裝(73%)，46.7%的家庭有醫(yī)療保健支出，但僅有8.6%的家庭有教育文娛方面支出。與此同時，怒江州教育事業(yè)發(fā)展比較滯后，人均受教育年限僅7.35年，明顯落后于云南省和全國水平。此次接受調(diào)查的兒童家長/看護(hù)人中，小學(xué)及以下文化程度者比重高達(dá)70%，初中文化程度比例為25.32%，高中程度者不足5%。

圖1 怒江兒童健康影響因素分析框架

在衛(wèi)生投入方面，2009年，怒江州財政對衛(wèi)生總投入21 825萬元，占財政支出的7.93%，其中婦幼保健機(jī)構(gòu)經(jīng)費投入924.86萬元，僅占衛(wèi)生經(jīng)費投入的4.24%。州、縣、鄉(xiāng)各級財政對農(nóng)村基層婦幼保健的投入，僅能保證基層工作人員的工資發(fā)放，致使目前全州農(nóng)村三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)薄弱，基層婦幼保健網(wǎng)底作用弱化。

機(jī)構(gòu)與人員能力建設(shè)方面，到2011年底，怒江州52個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，僅有4家設(shè)置了兒科；29個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，有兒科醫(yī)生的僅有6家。同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣婦幼保健院建設(shè)水平較低，開展兒科衛(wèi)生服務(wù)所需的設(shè)施設(shè)備較為缺乏，成為制約婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供的一個顯要瓶頸。怒江州29個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備醫(yī)師資格的醫(yī)生僅有58名，平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2名；580名村醫(yī)中，具有?？茖W(xué)歷者僅有2人，初高中學(xué)歷高達(dá)72%，業(yè)務(wù)素質(zhì)良莠不齊，服務(wù)能力難以滿足兒童健康改善的需要。

2.2 家長/看護(hù)人健康知識知曉情況

對兒童家長/看護(hù)人的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有24.57%的兒童家長/看護(hù)人知道服用維生素D能夠預(yù)防佝僂??；77.96%的家長/看護(hù)人認(rèn)為孩子飲食或營養(yǎng)不好會引起疾??；受調(diào)者中能識別五種及以上需要及時送醫(yī)院情況的比例僅為36.94%。

兒童家長/看護(hù)人對兒童營養(yǎng)性疾病的識別情況最差。對出現(xiàn)看不清東西和全身浮腫的癥狀識別率僅為6.15%和11.6%；認(rèn)為孩子患有營養(yǎng)不良出現(xiàn)的癥狀選擇五種及以上癥狀的受調(diào)者僅占15.19%。

受訪兒童嬰幼兒時期輔食添加時間多集中在6～9個月，而在六個月以內(nèi)就有輔食添加意識的家長約34.5%， 3.7%的家長在嬰幼兒一歲以后才開始添加輔食。僅有29.7%的受調(diào)兒童曾經(jīng)補(bǔ)充過營養(yǎng)元素，超過七成的受調(diào)兒童從未補(bǔ)充過微量營養(yǎng)元素。

2.3 兒童健康狀況

根據(jù)國家年報數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2011年怒江州嬰兒死亡率為13.14‰，5歲以下兒童死亡率為16.35‰，5歲以下兒童中、重度營養(yǎng)不良患病率為2.32%，低出生體重發(fā)生率為1.41%。[23]此次現(xiàn)場調(diào)查兒童健康狀況顯示，869名受調(diào)兒童中，36.13%的兒童存在不同程度的生長發(fā)育遲緩，低體重發(fā)生率為25.81%，佝僂病患病率達(dá)20.98%。

2.4 兒童營養(yǎng)性疾病的影響因素分析

以受調(diào)兒童至少患生長發(fā)育遲緩、佝僂病、低體重其中一種營養(yǎng)性疾病為因變量，將表2中各項指標(biāo)(性別、民族、看護(hù)人文化程度、家庭年收入、是否補(bǔ)充營養(yǎng)元素及添加輔食時間)作為自變量進(jìn)行單因素分析。分析結(jié)果顯示：不同民族、家庭收入等對營養(yǎng)性疾病患病有一定程度的影響(P<0.05)。但尚不能確定受調(diào)兒童性別、看護(hù)人文化程度對患病率有影響(P>0.05)。

表2 不同人口學(xué)特征患病情況，N(%)

2.5 定性資料分析

通過Nvivo8.0對衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)和婦幼衛(wèi)生工作醫(yī)務(wù)人員訪談內(nèi)容逐項建立節(jié)點，之后把各類節(jié)點歸納總結(jié)，輸出模型后發(fā)現(xiàn)，影響怒江州兒童健康狀況的因素主要有以下幾個方面：一是自然環(huán)境惡劣是影響怒江兒童健康的因素之一，其中交通不便成為患病兒童不能及時得到有效治療的關(guān)鍵因素；二是兒童健康投入不足，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不健全，基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏并且能力偏低等；三是缺乏健康教育的專門機(jī)構(gòu)、宣教人員和必要的工作經(jīng)費，同時開發(fā)的健康教育宣傳材料不適合當(dāng)?shù)厝碎喿x，部分內(nèi)容與宗教信仰沖突；四是州內(nèi)各個部門間缺乏溝通合作，信息流通不暢，同時存在領(lǐng)導(dǎo)不夠重視兒童健康的現(xiàn)象；五是兒童家長/看護(hù)人保健意識薄弱，多屬被動接受健康教育知識。同時該地區(qū)多信奉宗教，對部分兒童保健知識有抵觸情緒(圖2)。

圖2 兒童健康影響因素分析

3 討論

3.1 怒江州兒童健康問題較為嚴(yán)重，營養(yǎng)性疾病尤為突出

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2011年怒江州嬰兒死亡率為13.14‰，分別是全國和云南省的1.1和1.15倍；5歲以下兒童死亡率為16.35‰，分別是全國和云南省的1.05和1.13倍，是世界發(fā)達(dá)國家的2.19倍[24]；5歲以下兒童中、重度營養(yǎng)不良患病率為2.32%，是全國平均水平的1.54倍；低出生體重發(fā)生率為1.41%[25]。雖然怒江州2011年5歲以下兒童死亡率較2001年的下降了73.2%，但仍是東、西部地區(qū)和城市的1.99、1.11和2.3倍，嬰兒死亡率較2001年下降了58.6%，是東、西部地區(qū)和城市地區(qū)的2.12、1.22和2.27倍。由此看出，怒江州兒童健康水平與東、中部地區(qū)和城市地區(qū)相比依然具有明顯差距。從869名受調(diào)兒童營養(yǎng)健康狀況來看，出生長發(fā)育遲緩、佝僂病、低體重等營養(yǎng)性疾病已經(jīng)成為威脅怒江州兒童健康的主要問題。

3.2 政策支持力度不足，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較為薄弱，文化環(huán)境比較復(fù)雜等是影響怒江州兒童健康狀況的宏觀層面因素

首先，云南省及怒江州政府雖然已經(jīng)制定了《怒江州兒童發(fā)展計劃綱要(2001-2010)》及《 “降消”項目工作方案》等相關(guān)政策性文件，但從整體和長遠(yuǎn)角度出發(fā)，當(dāng)?shù)卣唛_發(fā)進(jìn)程稍顯滯后，同時政策執(zhí)行力度不夠，地方財政能力有限，投入不足，不能滿足怒江地區(qū)兒童健康發(fā)展的基本需求，在一定程度上制約了怒江當(dāng)?shù)貎和】禒顩r的改善。其次，當(dāng)?shù)刈匀坏乩憝h(huán)境較為惡劣，物質(zhì)條件較為匱乏。當(dāng)?shù)剞r(nóng)作物品種單一，造成食物供應(yīng)無法滿足兒童生長發(fā)育的需要，在很大程度上限制了兒童必須營養(yǎng)素的攝取，致使少數(shù)民族兒童先天或后天營養(yǎng)性疾病多發(fā)。最后，怒江州沿邊涉藏，文化背景較為獨特。州內(nèi)22個少數(shù)民族人口占州總?cè)丝诘?2%，且宗教信仰比較普遍，一些宗教教義與醫(yī)學(xué)常識不協(xié)調(diào)，因此在一定程度上為改善當(dāng)?shù)貎和】禒顩r增加了阻力。

3.3 衛(wèi)生體系建設(shè)滯后、衛(wèi)生人員能力不足、婦幼保健服務(wù)提供不能滿足需求等是影響兒童健康狀況的中觀層面因素

首先，怒江州雖初步形成了以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)為技術(shù)指導(dǎo)中心的農(nóng)村三級婦幼保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但是由于投入相對有限，機(jī)構(gòu)建設(shè)水平參差不齊，部分機(jī)構(gòu)甚至缺乏量床、體重秤等一些兒童保健基本設(shè)備，測量結(jié)果存在較大誤差，影響常規(guī)兒童保健服務(wù)的規(guī)范性和服務(wù)質(zhì)量。與此同時，人才“造血功能”和“輸血機(jī)制”均不完善，梯隊參差不齊致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，機(jī)構(gòu)人員學(xué)歷和職稱普遍偏低、知識結(jié)構(gòu)老化，知識面狹窄，缺乏科學(xué)思維能力，這些都很大程度上限制了保健服務(wù)的有效開展，難以滿足當(dāng)?shù)鼐用竦慕】敌枨蟆?/p>

其次，當(dāng)?shù)亟】到逃Y源嚴(yán)重匱乏，已實施的健康教育活動效果尚不明顯。一是由于沒有建立可持續(xù)的健康教育工作機(jī)制，缺少專門從事健康教育的機(jī)構(gòu)和人員，基本上依靠基層醫(yī)務(wù)人員開展宣教活動，但基層醫(yī)務(wù)人員能力有限，很難保證宣傳效果；二是健康教育材料開發(fā)脫離當(dāng)?shù)貙嶋H、健康教育方法和形式單一、老化，基本上停留在發(fā)放宣傳材料、張貼海報上；三是由于現(xiàn)有健康教育材料均以漢語文字為主，而絕大多數(shù)少數(shù)民族群眾文化程度偏低，僅能識別少數(shù)民族文字，宣傳材料基本不能發(fā)揮傳播健康知識的作用；四是由于當(dāng)?shù)乜衫玫膫鞑ッ浇檩^少，廣播基本不用，電視普及率不高且有線電視信號尚未覆蓋到每個村莊，同時存在語言障礙，使健康知識傳播范圍極大受限。

3.4 家庭收入低、健康意識薄弱成為制約兒童健康狀況改善的微觀層面因素

首先，家庭收入是影響兒童健康的重要因素，其可影響家長/看護(hù)人對于兒童健康的投資及兒童醫(yī)療保險需求[26]。怒江州居民主要以農(nóng)林牧副漁業(yè)為生活來源，收入水平偏低，很大程度上限制了其在兒童健康方面的支出，包括無力購買相應(yīng)食物進(jìn)行營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。但結(jié)果顯示，怒江州存在家庭收入高，三病患病率同高的現(xiàn)象，分析原因可能是由于受調(diào)兒童家長中存在一定比例的外出務(wù)工人員，收入較當(dāng)?shù)貏?wù)農(nóng)人員收入偏高，但同時也形成一定數(shù)量的留守兒童，由于多數(shù)祖父母年齡較大，受教育水平不高、自身健康狀況較差等，導(dǎo)致隔代看護(hù)對兒童健康成長造成一定影響[27.28]，而與親生父母一起生活則能得到更好的照護(hù)[29]。

其次，嬰兒期是生長發(fā)育過程中的關(guān)鍵時期，科學(xué)喂養(yǎng)是保證和促進(jìn)兒童健康成長、降低營養(yǎng)不良率的關(guān)鍵要素。不及時或不合理添加輔食可導(dǎo)致嬰幼兒營養(yǎng)不良，從而對兒童的健康產(chǎn)生近期或遠(yuǎn)期的影響[30]。世界衛(wèi)生組織在2003 年喂養(yǎng)指導(dǎo)原則建議，純母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)6個月，從6個月后開始，在繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上逐漸添加各種輔食，既不能過早也不能過晚[31]。怒江州6個月以內(nèi)輔食添加組三病患病率高于6～9個月組，可能與輔食添加過早，不能保證6個月的純母乳喂養(yǎng)有關(guān)。同時，9個月以后添加輔食的兒童三病患病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于6～9個月組，由此可以看出，輔食添加時間及時合理與否，是影響兒童是否患病的一個關(guān)鍵因素。同時大量研究證明，嬰幼兒童時期是微量營養(yǎng)素缺乏的高發(fā)期，營養(yǎng)補(bǔ)充劑對于保障嬰幼兒童生長發(fā)育促進(jìn)健康發(fā)揮著重要作用[32]。怒江州超過三分之二的兒童家長/看護(hù)人基本沒有給孩子添加過任何形式的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，一日三餐是其營養(yǎng)元素的主要來源，這可能是這部分兒童三病患病率高于補(bǔ)充過營養(yǎng)素的兒童的重要原因之一。怒江兒童家長/看護(hù)人基本不能掌握兒童常見疾病的癥狀識別、兒童營養(yǎng)與輔食添加、兒童定期體檢等知識，保健意識薄弱，嚴(yán)重影響兒童保健服務(wù)的利用，迫切需要加強(qiáng)需方健康教育，提高主動尋求服務(wù)的比例。

一個民族的教育水平，特別是母親的文化程度，與兒童死亡率的高低有著直接關(guān)系。[33]怒江州人均受教育年限僅為7.35年，明顯落后于云南省和全國平均水平，各族群眾對健康問題重視程度不夠，大部分兒童家長/看護(hù)人健康保健意識比較薄弱，較少主動尋求兒童保健服務(wù)，甚至還有些家長/看護(hù)人對兒童保健知識和服務(wù)存在嚴(yán)重抵觸情緒。特別值得一提的是，怒江地處中緬交界地帶，不少婦女從緬甸非法入境來到怒江，受教育程度低，保健意識差，加上語言文化等方面的原因，衛(wèi)生服務(wù)可及性較低，難以得到相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

4 建議

4.1 加強(qiáng)政策支持力度，發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)，改善兒童健康促進(jìn)的社會環(huán)境

一是要重視政策開發(fā)，強(qiáng)化政府在制度建設(shè)、規(guī)劃和政策制定及監(jiān)管等方面的職責(zé)，激發(fā)社會活力，增加健康服務(wù)供給，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。把兒童保健工作納入政府工作議事日程，并給予一定的政策傾斜，加大政府對網(wǎng)底的投入。

二是相關(guān)部門需調(diào)整發(fā)展思路，把地方經(jīng)濟(jì)工作重點轉(zhuǎn)移到村、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展上。營造良好的投資環(huán)境，通過各種途徑努力發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)，培育新的地方經(jīng)濟(jì)增長點，同時還需做好扶貧項目開發(fā)工作等。加強(qiáng)地方特色文化建設(shè)，鞏固繼承和發(fā)揚優(yōu)良傳統(tǒng)文化，對歷史、大眾和外來文化做出科學(xué)判斷并進(jìn)行有效吸收整合。

三是要加強(qiáng)怒江州地區(qū)農(nóng)村扶貧工作，改變農(nóng)村衛(wèi)生條件，努力拓寬農(nóng)民增收途徑，充分利用怒江州現(xiàn)有條件，改善當(dāng)?shù)馗鞣绞?，豐富作物品種，及時推廣綜合的扶貧項目，改善農(nóng)民生活支出的尷尬局面。

4.2 加強(qiáng)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加大人員培訓(xùn)力度，提升服務(wù)能力

要增加必要的基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，切實做到相關(guān)人、財、物的配套落實。各級政府要逐步加大基層婦幼衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施投入，逐步改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作硬件設(shè)施和儀器設(shè)備配置，特別是必備設(shè)備的購置與更新。要加快推進(jìn)怒江州兒童衛(wèi)生專業(yè)人才隊伍建設(shè)步伐。加大培訓(xùn)力度，盡快解決農(nóng)村兒童衛(wèi)生專業(yè)人員不足和人才匱乏的實際困難，如落實人才引進(jìn)機(jī)制、開展對口支援、完善衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)等培養(yǎng)機(jī)制，組織開發(fā)有針對性、符合邊疆少數(shù)民族文化習(xí)俗及語言特點的培訓(xùn)教材并開展相應(yīng)培訓(xùn)，提升專業(yè)人員健康教育業(yè)務(wù)素質(zhì)。采取學(xué)歷教育和繼續(xù)教育等多種途徑和方式，提高農(nóng)村兒童保健技術(shù)人員和管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

4.3 普及健康教育知識，強(qiáng)化居民健康意識，改善健康行為

需結(jié)合怒江州健康教育資源匱乏的工作現(xiàn)狀、民族文化和語言特點，積極開發(fā)有針對性的、符合邊疆少數(shù)民族文化和語言特點的健康傳播材料，如宣傳海報、健康知識手冊、宣傳活頁、當(dāng)?shù)孛裰{或曲藝作品及音像材料等，實現(xiàn)健康教育知識和材料本土化；利用社區(qū)資源，采取綜合適宜的健康教育方式，開展多種形式的具有文化敏感性的健康傳播活動，如以機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)開展健康教育活動，依托教會活動開展健康知識宣傳，以社區(qū)為基礎(chǔ)開展健康知識的傳播等，從而增強(qiáng)兒童家長/看護(hù)人的保健意識，逐漸改變不利于兒童健康成長的撫養(yǎng)習(xí)慣。

致謝

感謝國家衛(wèi)生計生委婦幼司領(lǐng)導(dǎo)給予的指導(dǎo)；感謝云南省衛(wèi)生廳、云南省婦幼保健院、云南省健教所、怒江州衛(wèi)生局、怒江州婦幼保健院以及各縣衛(wèi)生局和縣婦幼保健院等機(jī)構(gòu)和有關(guān)人員給予的支持、配合與協(xié)助；感謝多美滋嬰幼兒食品有限公司對項目活動開展給予的資助；感謝參與項目工作的各級專家和研究人員付出的辛勤勞動。

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(編輯 薛 云)

Analysisofchildren’shealthandinfluentialfactorsinNujiangprefecture,Yunnan

CHENYong-chao1,WANGFang1,CAOBin2,LIUXiao-xi1,XUXiao-chao2,ZHANGBo2,DINGXue1

1.InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

2.TheDepartmentofMaternalandChildHealthServices,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

Objective: To determine children’s health status and influential factors in Nujiang prefecture, Yunnan.Methods: Rickets morbidity rate, growth retardation rate, and low-weight rate were selected as the key indicators to calculate the sample size by using four-stage-sampling procedure.The data was collected through questionnaire survey, in-depth interviews, and focus-group discussions.χ2test and qualitative analysis were used to analyze the quantitative and qualitative data.Results: The infant mortality rate was 13.14 % in 2011, which was 1.1 and 1.15 times more than the national and provincial average.The mortality rate of children under five was 16.35% in 2011, which was 1.05 and 1.13 times more than the national and provincial average.It was also 2.19 times more than the average in developed countries.The prevalence of medium and severe malnutrition in children under five was 2.32%, which was 1.54 times more than the national average.The incidence of low birth weight was 1.41%.The research shows that the rates of rickets, growth retardation, and low-weight were 36.13%, 25.81% and 20.98%, and nutritional diseases are more serious.Conclusion：There are serious health problems for children in Nujiang prefecture, especially nutritional diseases.Influential factors include health policy and system, economic development, customs, geography, health service capacity, and parental health knowledge Suggestion: The government should improve top-level design, strengthen policy support, and develop the local economy in order to solve the social and policy environment factors.Institutions and human capacity should be strengthened, access and quality of services should be improved, health education should be popularized, and health awareness and behaviors should be improved.

Western Region; Ethnic minorities; Child Health; Influential factors

中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(12R0104)；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托項目

陳永超，男(1985年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生服務(wù)研究。E-mail：chen.yongchao@imicams.ac.cn

王芳。E-mail：wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.010

2013-12-20

2014-01-18