子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后的自然妊娠結(jié)局*

王 洋 馬彩虹 喬 杰 李 蓉 陳新娜 楊 艷 宋雪凌 張佳佳

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

·臨床論著·

子宮內(nèi)膜異位癥合并內(nèi)膜息肉宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后的自然妊娠結(jié)局*

王 洋 馬彩虹**喬 杰 李 蓉 陳新娜 楊 艷 宋雪凌 張佳佳

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

目的探討子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病特點(diǎn)和宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后的自然妊娠情況。方法回顧性分析2010年1月～2012年12月我院生殖中心接受宮、腹腔聯(lián)合手術(shù)治療、病理證實(shí)的252例子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥合并不孕患者的臨床資料，按是否合并子宮內(nèi)膜息肉分為息肉組(71例)和非息肉組(181例)。結(jié)果子宮內(nèi)膜息肉的患病率為28.2%(71/252)，明顯高于同期非內(nèi)異癥不孕人群的17.4%(464/2675)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-18.107，P=0.000)。子宮內(nèi)膜息肉在卵巢型、單純腹膜型和累及Douglas窩的深部浸潤型內(nèi)異癥(deep infiltrating endometriosis,DIE)中的發(fā)生率分別為22.1%(17/77)、28.0%(42/150)和48.0%(12/25)，3種類型子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.247，P=0.044)。息肉組術(shù)后自然妊娠率為32.4%(23/71)、臨床妊娠率為26.8%(19/71)、分娩率為25.4%(18/71)，均分別低于非息肉組35.4%(64/181)、33.7%(61/181)、26.0%(47/181)，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.444，P=0.657；Z=-1.063，P=0.288；Z=-0.100，P=0.920)；息肉組胚胎停育率5.6%(4/71)明顯高于非息肉組0(Z=-3.213，P=0.001)。結(jié)論子宮內(nèi)膜息肉在內(nèi)異癥合并不孕患者中的患病率明顯升高，尤其在累及子宮直腸窩的DIE患者中表現(xiàn)更突出。子宮內(nèi)膜息肉對子宮內(nèi)膜容受性的影響在息肉去除后可能仍然存在。

子宮內(nèi)膜異位癥； 子宮內(nèi)膜息肉； 不孕癥； 腹腔鏡； 妊娠

子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)是育齡期女性的常見病，可引起疼痛和不孕，未經(jīng)治療的內(nèi)異癥婦女的生育力僅為正?？稍袐D女的1/10～1/2[1]。子宮內(nèi)膜息肉是不孕患者常見的子宮內(nèi)膜良性病變，約15%～24%的不孕患者同時(shí)合并息肉[2]。研究表明，內(nèi)異癥與子宮內(nèi)膜息肉的伴發(fā)率較高，為47.6%～68.35%[3，4]，二者均可通過破壞在位內(nèi)膜從而影響生育。腹腔鏡和宮腔鏡分別是診斷和治療內(nèi)異癥和子宮內(nèi)膜息肉的首選方式，對于內(nèi)異癥合并息肉的不孕患者，如果同時(shí)行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是否可以提高患者的生育力？子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與內(nèi)異癥之間有什么聯(lián)系？本研究對2010年1月～2012年12月我院生殖中心接受宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的內(nèi)異癥合并不孕患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討內(nèi)膜息肉與內(nèi)異癥分期和臨床病理類型的關(guān)系，以及內(nèi)異癥合并子宮內(nèi)膜息肉患者宮、腹腔鏡術(shù)后的自然妊娠結(jié)局。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年12月因“內(nèi)異癥合并不孕”就診于我院生殖中心并接受宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查的患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有生育要求，性生活正常，未避孕未孕1年及以上；②月經(jīng)規(guī)律，無不規(guī)則陰道出血；③卵巢儲備功能正常；④術(shù)前3個(gè)月未接受任何激素治療；⑤男方精液正常；⑥腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后病理診斷內(nèi)異癥，且術(shù)中美藍(lán)通液示雙側(cè)輸卵管通暢；⑦術(shù)后積極試孕者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)合并其他不孕原因者：如多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、生殖器畸形、子宮腺肌癥、輸卵管積水、急性盆腔炎、男方重度少弱精癥等；②同時(shí)存在內(nèi)科合并癥：如甲狀腺功能異常、原發(fā)性高血壓、糖尿病、高泌乳素血癥、結(jié)締組織病等。符合標(biāo)準(zhǔn)271例，19例失訪，共252例納入本研究。按是否合并子宮內(nèi)膜息肉分為息肉組71例和非息肉組181例。息肉組除年齡明顯高于對照組外(P=0.011)，其余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 2組一般資料比較

*數(shù)據(jù)采用“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。FSH正常值：2.8～11.3 MIU/ml,E2正常值：0～587 MIU/ml。IUI(intrauterine insemination)：宮內(nèi)人工授精

1.2 方法

所有患者均同時(shí)接受宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，先行宮腔鏡，然后轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。

1.2.1 宮腔鏡手術(shù) 采用生理鹽水作為宮腔灌流液，膨?qū)m壓力60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。擴(kuò)張宮頸至6.5號，宮腔鏡引導(dǎo)下行息肉切除術(shù)，應(yīng)用宮腔鏡剪刀、息肉鉗、刮匙搔刮等物理方法去除息肉，同時(shí)行診刮術(shù)。子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)宮腔鏡及病理證實(shí)。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù) 全身麻醉，取膀胱截石位。充分探查輸卵管、卵巢、子宮及盆腔情況。對盆腔內(nèi)異癥病灶進(jìn)行如下處理：剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，電凝腹膜子宮內(nèi)膜異位病灶，分離子宮直腸窩及盆腹腔粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)。內(nèi)異癥經(jīng)腹腔鏡及病理證實(shí)，按美國生殖學(xué)會的r-AFS分期進(jìn)行分期。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后通過查閱病歷及電話隨訪了解患者的妊娠結(jié)局，隨訪截止2013年9月底。隨訪時(shí)間術(shù)后9～44個(gè)月，(19.2±8.7)月。術(shù)后自然妊娠情況包括：妊娠率、臨床妊娠率、胚胎停育率、妊娠分娩率和足月分娩率。臨床妊娠定義為血清β-hCG水平高于正常水平且B超檢查見孕囊和胎心搏動。胚胎停育[5]定義為B超下表現(xiàn)為妊娠囊內(nèi)胚芽或胎兒形態(tài)異常、無胎心搏動或表現(xiàn)為枯萎囊。

2 結(jié)果

單純內(nèi)異癥合并不孕患者中內(nèi)膜息肉的患病率為28.2%(71/252)，明顯高于同期因“女性不孕”就診于我院生殖中心并接受宮、腹腔鏡手術(shù)治療的非內(nèi)異癥不孕人群17.3%(464/2675)(Z=-18.107，P=0.000)。息肉組中31例(43.7%，31/71)術(shù)前超聲提示內(nèi)膜回聲不均，40例(56.3%，40/71)術(shù)前超聲內(nèi)膜正常。

2.1 子宮內(nèi)膜息肉與內(nèi)異癥分期及臨床病理類型的關(guān)系

內(nèi)異癥按臨床病理類型分為卵巢型、腹膜型和深部浸潤型(deep infiltrating endometriosis，DIE)3種，子宮內(nèi)膜息肉在DIE型的發(fā)生率明顯高于卵巢型和腹膜型，但卵巢型和腹膜型發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。中重度內(nèi)異癥患者(Ⅲ～Ⅳ期)子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率略高于輕中度患者(Ⅰ～Ⅱ期)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.633)，見表3。

表2 子宮內(nèi)膜息肉與內(nèi)異癥臨床病理類型的關(guān)系

采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H(K)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)

表3 子宮內(nèi)膜息肉與內(nèi)異癥分期的關(guān)系

采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H(K)檢驗(yàn)

2.2 息肉組與非息肉組術(shù)后自然妊娠情況的比較

術(shù)后87例自然妊娠，其中65例已分娩，13例仍在妊娠中(孕早期1例，孕中期5例，孕晚期7例)，4例胚胎停育，5例生化妊娠。息肉組的妊娠率、臨床妊娠率和妊娠分娩率均低于非息肉組，足月分娩率略高于非息肉組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4例胚胎停育均發(fā)生在息肉組，息肉組的胚胎停育率明顯高于非息肉組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001)，見表4。

表4 息肉組與非息肉組術(shù)后妊娠情況比較

2.3 息肉組術(shù)后自然妊娠情況與內(nèi)異癥分期和臨床病理類型的關(guān)系

不同期別的內(nèi)異癥合并息肉的不孕患者術(shù)后的妊娠情況無明顯差異，但Ⅰ～Ⅱ期患者術(shù)后的自然妊娠率、臨床妊娠率、妊娠分娩率和足月分娩率高于Ⅲ～Ⅳ期患者，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5，6)。DIE型內(nèi)異癥合并息肉的不孕患者術(shù)后自然妊娠的改善情況優(yōu)于卵巢型和腹膜型，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表7)。

3 討論

3.1 宮、腹腔鏡手術(shù)的價(jià)值

腹腔鏡手術(shù)可確診內(nèi)異癥并對其進(jìn)行分期，術(shù)中最大限度地清除病灶、去除腹腔液中有害的細(xì)胞因子和抗體、分離粘連重建盆腔解剖關(guān)系等均有利于妊娠。宮腔鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查是子宮內(nèi)膜息肉診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，宮腔鏡可以直視宮腔形態(tài)，在不傷及周圍正常內(nèi)膜組織的情況下完整去除內(nèi)膜病變。單純子宮內(nèi)膜息肉合并不孕的患者，息肉切除后可以明顯提高妊娠率，術(shù)后累積妊娠率可達(dá)26%～78%[6,7]。本研究中內(nèi)異癥合并不孕的患者術(shù)后總自然妊娠率和臨床妊娠率均可達(dá)30%以上，分娩率及足月分娩率均可達(dá)25%以上，與文獻(xiàn)[8,9]報(bào)道的一致。因此，對于合并內(nèi)異癥的不孕患者，宮、腹腔鏡手術(shù)治療是一種快速有效提高妊娠率的手段。

表5 Ⅰ～Ⅳ期內(nèi)異癥合并息肉患者術(shù)后自然妊娠情況的比較

采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H(K)檢驗(yàn)

表6 Ⅰ～Ⅱ期與Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)異癥合并息肉患者術(shù)后自然妊娠情況的比較

采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)

表7 不同臨床病理類型的內(nèi)異癥合并息肉患者術(shù)后自然妊娠情況的比較

采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H(K)檢驗(yàn)

3.2 子宮內(nèi)膜息肉在內(nèi)異癥合并不孕人群中的發(fā)病特點(diǎn)

研究[3,10]表明內(nèi)異癥與子宮內(nèi)膜息肉有較高的伴發(fā)率。本研究內(nèi)異癥不孕人群中子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率為28.2%(71/252)，明顯高于我院生殖中心同期非內(nèi)異癥不孕人群，與以上研究結(jié)果一致，具體機(jī)制不清。內(nèi)異癥和子宮內(nèi)膜息肉患者的在位內(nèi)膜中，均存在凋亡抑制基因Bcl表達(dá)的上調(diào)和自然殺傷細(xì)胞密度的下調(diào)[11,12]，而增加細(xì)胞侵襲性、誘導(dǎo)血管形成的基質(zhì)金屬蛋白(MMP-9)[13,14]和環(huán)氧合酶2(COX-2)[15]在二者中的表達(dá)均上調(diào)。因此，子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖活躍、凋亡減低、血管形成能力增強(qiáng)等可能是息肉和內(nèi)異癥的共同發(fā)病機(jī)制。由于息肉較小，部分患者常沒有任何癥狀，且超聲等影像學(xué)檢查內(nèi)膜也常無陽性發(fā)現(xiàn)。本研究中的患者均無不規(guī)則出血癥狀，且一半以上(56.3%，40/71)的內(nèi)異癥合并息肉的患者術(shù)前超聲內(nèi)膜正常。因此，對于內(nèi)異癥合并不孕的患者，即使沒有陰道不規(guī)則出血癥狀，超聲檢查正常，也建議行宮腔鏡檢查了解有無子宮內(nèi)膜病變。

3.3 內(nèi)異癥的分期和臨床病理類型對子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率的影響

內(nèi)異癥的r-AFS分期對子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率的影響，不同的研究結(jié)果不一致[16]。本研究支持子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與內(nèi)異癥的r-AFS分期無關(guān)的觀點(diǎn)，隨著內(nèi)異癥分期的增加，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率雖有逐漸上升的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，息肉與內(nèi)異癥的臨床病理類型有密切關(guān)系，累及子宮直腸陷窩的DIE患者的子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率明顯高于卵巢型和腹膜型，考慮與不同類型的內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)[17]。DIE可能與子宮內(nèi)膜息肉的關(guān)系更密切、對在位內(nèi)膜的影響更大；同時(shí)，是否由于子宮內(nèi)膜息肉的存在，使子宮內(nèi)膜的侵襲能力更強(qiáng)，逆流入宮腔的內(nèi)膜組織更易于在腹腔內(nèi)種植、生長形成異位病灶，還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3.4 子宮內(nèi)膜息肉對內(nèi)異癥合并不孕患者生育力的影響

Shen等[18]研究表明，合并子宮內(nèi)膜息肉的內(nèi)異癥不孕患者術(shù)后的臨床妊娠率高達(dá)49.52%，明顯高于非息肉組，且Ⅰ～Ⅱ期組術(shù)后妊娠率明顯高于Ⅲ～Ⅳ期組。本研究提示，合并子宮內(nèi)膜息肉的內(nèi)異癥患者術(shù)后的自然妊娠率、臨床妊娠率和分娩率均低于非息肉組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但胚胎停育率卻明顯提高(P=0.001)；雖然輕中度內(nèi)異癥合并息肉患者的妊娠結(jié)局優(yōu)于中重度患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果的差異可能與樣本量和納入研究的人群差異等因素有關(guān)。本研究結(jié)果提示，子宮內(nèi)膜息肉的存在會進(jìn)一步降低內(nèi)異癥患者的生育力，且子宮內(nèi)膜息肉對在位內(nèi)膜的影響在息肉去除后可能仍然存在。因此，對于合并子宮內(nèi)膜息肉的內(nèi)異癥不孕患者，即使Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥，術(shù)后是否應(yīng)該更積極地使用GnRHa制劑并盡早采取助孕技術(shù)以提高妊娠率，仍是一個(gè)值得進(jìn)一步研究的課題。

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉在內(nèi)異癥中的患病率較高，且大部分患者沒有癥狀、超聲檢查內(nèi)膜正常，尤其是對累及子宮直腸窩的DIE患者，更應(yīng)警惕內(nèi)膜病變的發(fā)生，建議對內(nèi)異癥患者常規(guī)行宮腔鏡檢查。內(nèi)膜息肉對子宮內(nèi)膜容受性的影響在息肉去除后可能仍然存在，鑒于內(nèi)異癥人群中內(nèi)膜息肉的高發(fā)病率，對這一部分人群是否有其他的方式更能提高妊娠率、降低流產(chǎn)率還有待進(jìn)一步研究。

1 Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril,2012,98:591-598.

2 Shokeir TA, Shalan HM, El-Shafei MM. Significance of endometrial polyps detected hysteroscopically in eumenorrheic infertile women. J Obstet Gynaecol Res,2004,30:84-89.

3 沈利聰,王秋實(shí),王秋毅,等.子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者的子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生狀況.2011年全國微創(chuàng)外科高峰論壇暨《中國微創(chuàng)外科雜志》創(chuàng)刊十周年慶典,343-345.

4 McBean JH, Gibson M, Brumsted JR. The association of intrauterine filling defects on hysterosalpingogram with endometriosis. Fertil Steril,1996,66:522-526.

5 曹海根,王金銳,主編.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1994.748-750.

6 Preutthipan S， Herabutya Y. Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women. Fertil Steril,2005,83:705-709.

7 潘 萍,李素春,馮 苗,等.177例不孕癥患者宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)的臨床療效分析.生殖與避孕,2009,29:824-826.

8 李翠玲,李曉吉,馬玉蘭,等.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕104例.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9:790-792.

9 沈芳華,袁 蕾,劉惜時(shí),等.保守性手術(shù)治療對不同類型子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的療效探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24:88-91.

10 Kim MR, Kim YA, Jo MY, et al.High frequency of endometrial polyps in endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc,2003,10:46-48.

11 Kitaya K, Tada Y, Taguchi S, et al.Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients withendometrial macropolyps versus micropolyps. Hum Reprod,2012,27:3474-3480.

12 李 斌,王 君,范 穎.子宮內(nèi)膜異位癥患者雌、孕激素受體和Bcl-2、Bax表達(dá)的研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11:86-90.

13 D’Amora P, Maciel TT, Tambellini R, et al. Disrupted cell cycle control in cultured endometrial cells from patients with endometriosis harboring the progesterone receptor polymorphism PROGINS. Am J Pathol,2009,175:215-224.

14 Yoshii N, Hamatani T, Inagaki N, et al. Successful implantation after reducing matrix metalloproteinase activity in the uterine cavity. Reprod Biol Endocrinol,2013,11:37-46.

15 Maia H Jr, Pimentel K,Silva TM,et al．Aromatase and cyclooxygenase-2 expression in endometrial polyps during the menstrual cycle.Gynecol Endocrinol,2006,22:219-224．

16 Park JS, Lee JH, Kim M, et al. Endometrium from women with endometriosis shows increased proliferation activity. Fertil Steril,2009,92:1246-1249.

17 Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, et al. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet,2010,27:441-447.

18 Shen L, Wang Q, Huang W, et al. Highprevalence of endometrial polyps in endometriosis associated infertility. Fertil Steril,2011,95:2722-2724.

(修回日期：2013-12-26)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

NatrualPregnancyOutcomesofHysteroscopyCombinedwithLaparoscopicSurgeryforInfertilePatientswithEndometriosisandEndometrialPolyps

WangYang,MaCaihong,QiaoJie,etal.

DepartmentofObstertricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo investigate the pregnancy outcomes of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery for infertile patients with endometriosis and endometrial polyps.MethodsThe clinical data of 252 female patients with infertility undergoing laparoscopic and hysteroscopic surgery in our reproductive center from January 2010 to December 2012 were retrospectively analyzed. The pelvic endometriosis was all confirmed by pathology and surgery. The patients were divided into endometrial polyps group and non-endometrial polyps group.ResultsThe incidence of endometrial polyps was 28.2% (71/252), which was higher than that of the non-endometriosis infertile patients in the same period (17.4%, 464/2675;Z=-18.107,P=0.000). The incidences of endometrial polyps were as follows: ovarian, 22.1% (17/77); single peritoneal, 28.0% (42/150); and DIE, 48.0% (12/25). There was a statistical difference in the incidences among the three types (χ2=6.247,P=0.044). The postoperative pregnancy rates in endometrial polyps group were as follows: natural fertilization, 32.4% (23/71); clinical pregnancy, 26.8% (19/71); and delivery rate, 25.4% (18/71). All of them were lower than those of the non-polyps group which were 35.4% (64/181), 33.7% (61/181) and 26.0% (47/181), respectively,and there were no significant differences between the two groups (Z=-0.444,P=0.657；Z=-1.063,P=0.288；Z=-0.100,P=0.920). However, the rate of spontaneous abortion was higher than that of the non-polyps group (5.6% vs. 0,Z=-3.213,P=0.001).ConclusionsThere is a higher incidence of endometrial polyps among patients with endometriosis and infertility, especially for patients with lesions on the Douglas. The impact of endometrial polyps on endometrial receptivity may remain even after the removal of polyps.

Endometriosis; Endometrial polyps; Infertility; Laparoscopy; Pregnancy

國家自然科學(xué)基金(編號：81170618)

R711.71

：A

：1009-6604(2014)03-0207-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.005

2013-10-22)

**通訊作者，E-mail:macaihong@263.net