冠狀動脈旁路移植手術(shù)中內(nèi)鏡獲取與切開獲取大隱靜脈對照研究的meta分析

楊 航 張 喆 曾 琳 解基嚴(yán) 萬 峰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，北京 100191)

·論著·

·Meta分析·

冠狀動脈旁路移植手術(shù)中內(nèi)鏡獲取與切開獲取大隱靜脈對照研究的meta分析

楊 航 張 喆*曾 琳①解基嚴(yán) 萬 峰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，北京 100191)

目的探討冠狀動脈旁路移植手術(shù)中內(nèi)鏡獲取大隱靜脈與常規(guī)切開獲取大隱靜脈相比是否具有優(yōu)越性。方法檢索2003～2013年國內(nèi)外關(guān)于內(nèi)鏡獲取大隱靜脈(endoscopic vein harvesting，EVH)與常規(guī)切開獲取大隱靜脈(open vein harvesting，OVH)手術(shù)后療效的臨床對比研究，收集相關(guān)數(shù)據(jù)并用RevMan5.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果檢索并納入本次研究的文獻(xiàn)共6篇，其中EVH組339例，OVH組344例。meta分析結(jié)果示：術(shù)后傷口感染、愈合不良在EVH組的發(fā)生率較OVH組顯著減少(P<0.05)，術(shù)后下肢傷口疼痛程度EVH組顯著低于OVH組(P<0.05)，血腫的發(fā)生率在EVH組與OVH組間并無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，EVH獲取的靜脈橋和OVH獲取的靜脈橋近期通暢率無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論和OVH相比，EVH技術(shù)切口美觀，能在不影響靜脈橋的近期通暢率前提下顯著降低術(shù)后下肢傷口疼痛、愈合不良等并發(fā)癥，提高患者滿意度。

冠狀動脈旁路移植術(shù); 大隱靜脈; 內(nèi)鏡; meta分析

大隱靜脈是冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)手術(shù)中最早應(yīng)用的移植血管，也是最為常用的移植物。大隱靜脈橋血管的采集通常采用全程切開法(open vein harvesting,OVH)，該方法易于掌握，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，影響患者術(shù)后早期下床活動，并且增加切口感染機(jī)會。1994年Lumsden等[1]首先嘗試在內(nèi)鏡輔助下采集大隱靜脈并獲得成功，內(nèi)鏡獲取大隱靜脈(endoscopic vein harvesting，EVH)技術(shù)走進(jìn)了心外科醫(yī)師的視野，2005年，Cheng等[2]對2種方法獲取大隱靜脈術(shù)后并發(fā)癥等情況進(jìn)行了meta分析，認(rèn)為EVH相比OVH具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低并且美觀等優(yōu)點(diǎn)，近10年來，EVH技術(shù)進(jìn)入國內(nèi)并得到越來越廣泛的應(yīng)用。本文搜索2003～2013年國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)資料，用meta分析的方法對比OVH與EVH技術(shù)采集大隱靜脈后下肢并發(fā)癥、靜脈橋通暢率等情況，為臨床醫(yī)師提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索2003～2013年國內(nèi)及國外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索范圍包括PubMed、CochraneLibrary、EMbase、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為“coronary artery bypass”AND“endoscopic”AND “vein”在title/abstract項目中檢索，中文檢索詞為：冠狀動脈旁路移植/搭橋、大隱靜脈、內(nèi)鏡。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(RCT)。

1.2.2 研究對象 均為在冠狀動脈旁路移植手術(shù)中獲取大隱靜脈，包括體外循環(huán)下CABG和非體外循環(huán)下CABG，種族、年齡、性別、病程不限，對于急診手術(shù)，術(shù)前有嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重下肢靜脈曲張的病例予以排除。

1.2.3 干預(yù)措施 實驗組以內(nèi)鏡方法獲取大隱靜脈(EVH)，對照組以傳統(tǒng)的全程切開獲取大隱靜脈(OVH)。

1.2.4 療效評價指標(biāo) 采用OVH和EVH治療的術(shù)后傷口感染、愈合不良、下肢血腫、疼痛等并發(fā)癥和靜脈橋近期通暢率方面的比較。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)259篇。經(jīng)過篩選，剔除無關(guān)文獻(xiàn)，收集到隨機(jī)對照試驗12篇，應(yīng)用Jadad評分對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，排除評分≤2分文獻(xiàn)，納入meta分析的文獻(xiàn)共6篇，均為英文文獻(xiàn)，Jadad評分見表1，具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

表1 文獻(xiàn)的Jadad評分

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的系統(tǒng)評價軟件RevMan5.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)(WMD)及其95%CI表示。采用χ2檢驗進(jìn)行亞組間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗，I2<50%為各組間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行描述，I2>50%表示各組間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行描述，并分析異質(zhì)性的來源，必要時采用描述性分析的方式，分析結(jié)果以森林圖的形式顯示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2 結(jié)果

2.1 來源基線分析及質(zhì)量評價

選擇2003～2013國內(nèi)及國外公開發(fā)表的關(guān)于OVH與EVH療效的臨床對照研究的相關(guān)文獻(xiàn)。由2個評價員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取，提取信息包括文獻(xiàn)中病例的基本資料及術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)。有分歧意見通過所有作者協(xié)商討論最后確定。各文獻(xiàn)基本資料見表2。

表2 文獻(xiàn)基本資料

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 傷口感染、愈合不良 6篇文獻(xiàn)均對比了EVH組與OVH組下肢傷口感染、愈合不良的發(fā)生情況，各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性(P=0.55,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，提示：EVH組術(shù)后傷口感染、愈合不良幾率明顯少于OVH組(Z=5.47，P<0.000 01)，見圖2。

圖2 并發(fā)癥：傷口感染、愈合不良的meta分析森林圖

2.2.2 下肢血腫 4篇文獻(xiàn)對比EVH組與OVH組術(shù)后下肢血腫的發(fā)生情況，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P=0.07,I2=62%)，分析異質(zhì)性的來源考慮為評價下肢血腫的標(biāo)準(zhǔn)不一致導(dǎo)致，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，提示：EVH組術(shù)后下肢血腫幾率同OVH組無顯著差異(Z=1.04，P=0.30)，見圖3。

圖3 并發(fā)癥：下肢血腫的meta分析森林圖

2.2.3 下肢傷口疼痛 3篇文獻(xiàn)對EVH組和OVH組術(shù)后下肢疼痛情況進(jìn)行了視覺模擬評分(VAS)，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=98%)(圖4)，分析異質(zhì)性的來源考慮為各研究間進(jìn)行術(shù)后VAS評分的時間不一致所致，采用描述性分析的方法，結(jié)果提示：EVH組術(shù)后傷口疼痛發(fā)生程度明顯低于OVH組，見表3。

圖4 并發(fā)癥：下肢傷口疼痛VAS評分的meta分析森林圖

表3EVH組與OVH組下肢傷口疼痛VAS評分

作者發(fā)表年份采集方法評分時間VAS分值P值A(chǔ)ndreadsen2008EVH(n=66)OVH(n=61)術(shù)后5天0.51±1.040.87±1.220.08Au2008EVH(n=54)OVH(n=60)術(shù)后3天0.5±1.41.9±2.3<0.001Bande2004EVH(n=52)OVH(n=56)未提及2±1.25.7±1<0.01

2.3 EVH與OVH組近期通暢率分析結(jié)果

2篇文獻(xiàn)對比了EVH組與OVH組靜脈橋近期通暢率(表4)，雖然隨訪時間不同，但均提示EVH獲取的大隱靜脈橋近期通暢率與OVH組無明顯差異。

表4 EVH組與OVH組靜脈橋近期通暢率的對比

3 討論

大隱靜脈作為最常用的橋血管來源，在CABG手術(shù)中應(yīng)用已有數(shù)十年歷史，全程切開獲取大隱靜脈的方法由于其顯露清楚，技術(shù)成熟，易于掌握，從而被廣泛應(yīng)用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來，內(nèi)鏡下采集大隱靜脈被越來越多的心外科醫(yī)師重視，與傳統(tǒng)的OVH相比，EVH具有以下優(yōu)點(diǎn)：①最大程度縮小切口長度；②減少傷口并發(fā)癥發(fā)生率；③減輕切口疼痛，利于早期下床活動。本文對多個研究資料分析的結(jié)果也提示：EVH組術(shù)后傷口感染、下肢疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于OVH組(P<0.05)。

EVH也存在許多局限性，由于內(nèi)鏡下止血不便，許多學(xué)者擔(dān)心EVH會增加術(shù)后下肢血腫的發(fā)生率，但在術(shù)中謹(jǐn)慎止血、術(shù)后使用彈力繃帶包扎加上合理應(yīng)用抗凝藥物情況下，本文分析結(jié)果顯示：EVH并不會增加下肢血腫發(fā)生率，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。另外從表2中也能看出：各中心準(zhǔn)備行EVH的病人約有7%術(shù)中因為出血中轉(zhuǎn)開放，因此推薦：內(nèi)鏡獲取大隱靜脈需要警惕血腫的發(fā)生，當(dāng)出血多、內(nèi)鏡下無法止血的情況下，需要切開徹底止血。另外，對于有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基礎(chǔ)疾病或合并嚴(yán)重心功能不全的患者不建議應(yīng)用EVH，由于術(shù)中CO2的應(yīng)用可能導(dǎo)致CO2潴留，從而影響手術(shù)安全性[9]。

大隱靜脈作為旁路移植的橋血管材料，最重要的是能否保證良好的近遠(yuǎn)期通暢率，大隱靜脈采集、制備及儲備過程中造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷將直接影響大隱靜脈旁路移植的近遠(yuǎn)期通暢率，國內(nèi)外多項研究[10～12]顯示，熟練掌握此項技術(shù)后EVH對大隱靜脈并無明顯損傷，組織結(jié)構(gòu)完整性沒有破壞，本文分析結(jié)果認(rèn)為：EVH組和OVH組的靜脈橋近期通暢率無明顯差異。

綜上所述，雖然EVH較OVH操作復(fù)雜，需要一定的經(jīng)驗積累，但EVH技術(shù)切口美觀，能夠顯著降低術(shù)后下肢傷口疼痛、愈合不良等并發(fā)癥，提高患者滿意度，EVH技術(shù)不會增加血腫的發(fā)生，不會影響靜脈橋的近期通暢率，但遠(yuǎn)期通暢率如何，仍需要進(jìn)一步大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗的佐證。

本文收集的文獻(xiàn)均為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，對一些未公開發(fā)表的文獻(xiàn)和一些資料不全灰色文獻(xiàn)未納入研究，由此可能引起偏倚，對所得出的結(jié)論可能產(chǎn)生一定程度的影響。

1 Lumsden AB,Eaves FF.Subcutaneous,video-assisted saphenous vein harvest.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther,1994,7(2):43-55.

2 Cheng D,Allen K,Cohn W,et al.Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery:a meta-analysis of randomized trialsand controlled trials.Innovations (Phila),2005,1(2):61-74.

3 Bonde P,Graham AN,MacGowan SW.Endoscopic vein harvest: advantages and limitations. Ann Thorac Surg,2004,77(6):2076-2082.

4 Perrault LP,Jeanmart H,Bilodeau L,et al.Early quantitative coronary angiography of saphenous vein grafts for coronary artery bypass grafting harvested by means of open versus endoscopic saphenectomy:a prospective randomized trial.J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(5):1402-1407.

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9 鄭 毅，萬 峰，凌云鵬，等.冠狀動脈搭橋內(nèi)鏡大隱靜脈獲取術(shù)136例.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(3)：210-212.

10 Cable DG,Dearani JA,Pfeifer EA,et al.Minimally invasive saphenous vein harvesting:endothelial integrity and early clinical results.Ann Thorac Surg,1998,66(1):139-143.

11 王東文，張 永，姚建民，等.內(nèi)窺鏡輔助與全程切開采集大隱靜脈的組織學(xué)變化.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(18)：3567-3570.

12 Alrawi SJ,Balaya F,Raju R,et al.A comparative study of endothelial cell injury during open and endoscopic saphenectomy:an electron microscopic evaluation.Heart Surg Forum,2001,4(2):120-127.

(修回日期：2014-01-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ComparativeStudybetweenEndoscopicandOpenVeinHarvestinginCoronaryArteryBypassGraftingSurgery:aMeta-analysis

YangHang*,ZhangZhe*,ZengLin,etal.

*DepartmentofCardiacSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo compare the clinical effects of open vein harvesting (OVH) and endoscopic vein harvesting (EVH) in coronary artery bypass grafting surgery.MethodsThe comparative studies regarding therapeutic effects of EVH and OVH from 2003 to 2013 were searched, and relevant data were collected and meta analyzed using RevMan5.0 statistical software.ResultsA total of 6 documents were included in this study, including 339 cases in the EVH group and 344 cases in the OVH group.Results of meta analysis demonstrated that: wound infection and lower limb pain were significantly less in the EVH group than in the OVH group (P<0.05); no significant difference was found in hematoma incidence and the recent patency rate between the two groups (P>0.05).ConclusionsCompared with OVH, EVH causes less complications like lower limb pain and poor wound healing. EVH also has better cosmetic effect than OVH.

Coronary artery bypass grafting; Greater saphenous vein; Endoscopy; Meta-analysis

R654.2

：A

：1009-6604(2014)03-0251-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.018

2013-12-09)

*通訊作者，E-mail：zhangzhe@bjmu.edu.cn

①臨床流行病學(xué)研究中心