一例感染性心內膜炎合并腎功能不全患者的藥學監(jiān)護

曹 琴，辛傳偉(. 武警8690部隊醫(yī)院藥劑科，江蘇 宜興 405；.浙江省立同德醫(yī)院藥學部，浙江 杭州 300)

腎功能不全影響藥物的吸收、代謝與分布，在應用抗菌藥物時，需要根據(jù)患者肌酐清除率、藥動學參數(shù)等調整藥物劑量，制訂合理的個體化給藥方案。筆者結合臨床藥師進修期間對一例感染性心內膜炎合并腎功能不全患者的藥學監(jiān)護實例，探討臨床藥師在實際工作中的藥學監(jiān)護方法。

1 病例資料

患者女，57歲，49 kg，因“風濕性心臟瓣膜病術后4 d”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“二尖瓣病變”，此后患者胸悶、心悸進行性加重，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難伴雙下肢水腫。1個月前，B超檢查示風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣中度狹窄伴中度關閉不全、主動脈瓣中度狹窄伴重度關閉不全、三尖瓣重度關閉不全，左室長軸縮短率20%，左室射血分數(shù)40%；冠狀動脈造影術示：左冠狀動脈第二對角支管狀狹窄90%?；颊哂?014年2月11日行全麻下主動脈瓣置換術，術后給予美洛西林舒巴坦抗感染，但2月15日患者體溫突然升高至39.5℃，伴WBC 18.24×109/L，N 84.9%，為進一步治療急診收治入院。

患者既往有高血壓史15年，慢性腎功能不全病史4年。入院查體：體溫38.5℃，心率110次/min，呼吸32次/min，血壓155/90 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音，各瓣膜區(qū)未及雜音，聞及清晰的機械瓣音，傷口略紅腫，實驗室檢查示W(wǎng)BC 16.78×109/L，N 89.5%，血清降鈣素原6.75 ng/ml，血肌酐250 μmol/L，血紅蛋白88 g/L，清蛋白27 g/L，前清蛋白67 mg/L。臨床初步診斷為：①風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣中度狹窄伴中度關閉不全、主動脈瓣中度狹窄伴重度關閉不全、三尖瓣重度關閉不全；②心功能Ⅲ級(NYHA分級)；③術后發(fā)熱待查；④高血壓；⑤慢性腎功能不全。入院后給予積極對癥治療，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，腸內腸外營養(yǎng)支持治療。藥物治療方案見表1，相關實驗室檢查見表2。

2 主要藥學監(jiān)護點

2.1抗感染治療方案的制訂和藥物劑量的調整 患者此次入院主要以術后發(fā)熱待查為主，由于該患者在當?shù)蒯t(yī)院曾使用美洛西林舒巴坦抗感染，故發(fā)熱不能排除院內耐藥菌的感染，所以在經驗選擇抗菌藥物時臨床醫(yī)生選用亞胺培南西司他丁注射劑500 mg(q8h)和莫西沙星注射液400 mg(qd)來覆蓋院內感染的大部分病原菌。臨床藥師根據(jù)該患者入院時血肌酐250 μmol/L，計算出該患者的肌酐清除率為16.8 ml/min。莫西沙星是8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥，具有獨特的藥動學特征，對于腎功能不全患者無須調整劑量[1]。而亞胺培南主要通過腎排泄，受腎功能減退影響可致其在體內蓄積，延長半衰期，故對腎功能損害患者有必要進行劑量調整，同時，亞胺培南的藥品說明書指出，當患者肌酐清除率為6～20 ml/min，推薦劑量為250 mg(q12h)。因此，藥師建議對本例患者該藥的劑量應為250 mg(q12h)，但臨床醫(yī)生認為該患者目前致病菌不明，基礎疾病較多且嚴重，而未采納藥師建議。

表1 患者住院期間主要治療藥物

表2 患者住院期間實驗室檢查結果

患者用藥2 d后，體溫下降不明顯，復查血肌酐升至378 μmol/L，藥師認為本例患者血肌酐上升除疾病進展外，不能排除亞胺培南劑量過大引起的藥物不良反應，再次建議醫(yī)師根據(jù)肌酐清除率計算給藥劑量，調整亞胺培南給藥劑量。經綜合考慮患者病情后，主管醫(yī)師將亞胺培南用藥劑量調整為500 mg(qd)。2月18日患者血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌(+)，結合2月18日心臟超聲檢查結果，醫(yī)生補充診斷感染性心內膜炎，擬換用萬古霉素抗感染，咨詢藥師如何調整藥物劑量。藥師計算該患者的肌酐清除率約為15.2 ml/min，根據(jù)萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識[2]等國內外文獻[3，4]報道，根據(jù)患者體重，藥師計算患者的負荷劑量范圍為1 000～1 500 mg，考慮患者疾病狀態(tài)，藥師建議萬古霉素首次給予負荷劑量 1 000 mg后，續(xù)以500 mg(q48h)給藥。醫(yī)師采納了該給藥方案，此后患者體溫逐漸下降，3 d后測血肌酐285 μmol/L，較前明顯下降。第5次給藥前測萬古霉素血藥濃度顯示谷濃度為15.7 mg/L，峰濃度為42.2 mg/L，符合萬古霉素推薦此類患者的治療窗范圍。之后3 d患者病情明顯緩解，最高體溫約37.3 ℃。2 d后予拔除氣管插管、停止吸氧，測血清肌酐182 μmol/L，患者病情逐步恢復。

2.2營養(yǎng)支持 該患者由于自主進食差，且氣管插管、主動脈瓣置換術后，需要腸外營養(yǎng)支持治療。但該患者腎功能嚴重不全，一些常規(guī)在腸外營養(yǎng)中使用的藥物對于該患者不適宜，如丙氨酰谷氨酰胺注射液對于嚴重腎功能不全患者(肌酐清除率<25 ml/min)禁用、脂肪乳劑慎用，藥師及時提醒主管醫(yī)師，意見被采納。同時，藥師進一步建議醫(yī)師選擇適合腎功能不全患者使用的復合氨基酸 9AA注射液(腎必安)代替常規(guī)使用的復合氨基酸，這樣不僅可使下降的必需氨基酸血漿濃度恢復，還可加強同化作用，使蛋白質無須作為能源被分解利用，不產生或很少產生氮的終末代謝產物，有利于減輕尿毒癥癥狀[5]。并且采取葡萄糖+氨基酸二合一全腸外營養(yǎng)支持方式，注意補充鉀、鈉、鈣、磷等電解質及維生素。

2.3患者的降壓藥物調整和出院帶藥指導 該患者入院前一直服用珍菊降壓片0.26 g(qd)，此次入院多次監(jiān)測血壓在140～155/90～95 mmHg，高血壓控制欠佳。珍菊降壓片含有氫氯噻嗪、可樂定等成分，應用噻嗪類藥物容易導致電解質紊亂和腎功能損害，根據(jù)《中國高血壓防治指南》，該患者嚴格控制高血壓是延緩腎臟病變的進展、預防心血管事件發(fā)生的關鍵，目標血壓建議130/80 mmHg 以下，由于患者住院期間血肌酐在182～378 μmol/L間波動，藥師建議該患者宜首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，醫(yī)師采納用藥建議，停用珍菊降壓片，給予氨氯地平片5 mg(qd)，此后監(jiān)測患者血壓維持在120～135/75～80 mmHg，達到降壓目標?；颊叱鲈呵?，臨床藥師進行出院用藥指導，告知出院后需外院繼續(xù)抗感染治療，感染性心內膜炎一般療程需4～6周，同時需定期監(jiān)測肝腎功能。患者基礎疾病較多，飲食及血壓控制極為重要，平時需定時自測血壓，按時定量服藥，如血壓控制不佳需及時就醫(yī)。

3 小結

該患者病情較為復雜，藥物使用涉及面較廣，作為該患者的臨床藥師和臨床藥物使用管理者，藥師全程參與該患者的診療，細心觀察患者用藥后的治

療效果，在合理開具營養(yǎng)處方、抗菌藥物的選擇和劑量調整等方面，臨床藥師應用其所學藥學知識，給醫(yī)生提出了合理化建議，醫(yī)生綜合分析后予以部分采納，不但促進了臨床合理用藥，還加速了患者的早日康復。

通過對該病例的藥學監(jiān)護，筆者體會到：臨床藥師在參與抗感染治療過程中，對特殊人群，應在充分了解患者病情的基礎上，結合各類抗感染藥物的抗菌譜、藥動學/藥效學(PK/PD)特點、病原學等進行綜合分析，制訂個體化治療方案，才能為患者提供安全、有效、經濟的醫(yī)療服務。

【參考文獻】

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