急性胰腺炎的個(gè)體化給藥案例

楊妍華，張?？?，石壬偉 (常州市第七人民醫(yī)院藥事科，江蘇 常州 213011)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指由多種病因引起的胰酶激活，繼而以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病。臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶活性增高等為特點(diǎn)[1]。AP是常見的急腹癥，在全部急腹癥中占1.5%～2.3%，位列第五[2]。近年來，隨著個(gè)體化治療的發(fā)展，臨床藥師的作用逐漸呈現(xiàn)。個(gè)體化治療不僅僅是給藥的個(gè)體化，還需從病患的身體素質(zhì)、藥物的不良反應(yīng)、合并用藥的相互作用以及普及藥學(xué)知識(shí)和干預(yù)生活方式等方面協(xié)同考慮。目的是讓患者了解所用藥品的作用，這能更好地增強(qiáng)患者的依從性及與醫(yī)生的互動(dòng)。

1 病史簡介

患者因“食用3只螃蟹和2只蜜橘，上腹部疼痛一天余”入院。查體：T 36.2℃，BP 148/90 mmHg，神清，痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺聽診正常，腹稍膨隆，上腹部壓痛明顯，無肌緊張，無反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝脾肋下未觸及，莫菲征陰性，肝、腎無叩擊痛，腸鳴音5～6次/min。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.2×109/L，N 91.51%。腹部B超檢查：脂肪肝，肝囊腫，膽囊切除術(shù)后，未見膽管明顯擴(kuò)張，胰腺、脾臟未見明顯異常。腹部CT檢查：見胰腺邊緣模糊及胰周積液，多發(fā)性肝囊腫。

2 藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃及臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

2.1藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃 入院后予以禁食，予泮托拉唑鈉抑酸治療，予奧曲肽抑制胰酶、解痙止痛，并先后使用頭孢他啶、替硝唑、莫西沙星、頭孢曲松鈉抗炎，并補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡等治療(表1)。

2.2臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

2.2.1抑制胰腺外分泌和抑制胰酶的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 奧曲肽是一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，與天然內(nèi)源性生長抑素有類似作用，具有較強(qiáng)的抑制胃酸、胃蛋白酶、胰腺內(nèi)分泌和外分泌作用[3]。余梟等[4]研究表明，奧曲肽能明顯抑制胰腺腺泡細(xì)胞底膜及側(cè)膜異位分泌,減少間質(zhì)中酶原顆粒積聚，有利于保護(hù)腺泡細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)胰腺有實(shí)質(zhì)性的保護(hù)作用。同時(shí)，謝蘇慶等[5]研究證實(shí)，奧曲肽具有降低Oddi括約肌壓力(胰管內(nèi)壓)的作用。鐘玉全等[6]對(duì)比了奧曲肽組和非奧曲肽組，結(jié)論表明奧曲肽注射液能明顯改善臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低病死率。由于奧曲肽對(duì)胰島素和胰高血糖素分泌有抑制作用，需定期監(jiān)測(cè)血糖[7]，臨床藥師通常告知患者：如果有頭暈、乏力、冷汗等感覺時(shí)應(yīng)警惕發(fā)生低血糖。本例患者在注射奧曲肽過程中未出現(xiàn)低血糖癥狀，在使用奧曲肽7 d后復(fù)查淀粉酶活性，結(jié)果正常后方可停藥。

表1 本例患者藥物治療情況

2.2.2支持治療的干預(yù) 所謂支持治療，就是保證充分補(bǔ)液，防止脫水，維持血容量。胰腺炎患者多數(shù)會(huì)發(fā)生頻繁嘔吐、體液大量滲出，處于相對(duì)脫水的狀態(tài)，所以對(duì)AP患者補(bǔ)充體液十分重要。每日液體中的K+、Na+應(yīng)補(bǔ)足日需量、損失量和繼失量[8]。低血容量可累及胰腺微循環(huán),也是壞死性胰腺炎發(fā)生的主要原因[9，10]。同時(shí)，大量補(bǔ)液治療可有效稀釋胰酶，縮短住院時(shí)間[11]。血液濃縮是壞死性胰腺炎的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo),入院時(shí)血細(xì)胞比容(HCT)≥44%及入院治療24 h后HCT未下降是壞死性胰腺炎的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此,對(duì)入院頭24 h無血液濃縮者，可高度提示良性臨床過程[12]。該患者入院時(shí)HCT>44%，經(jīng)過24 h補(bǔ)液治療，復(fù)查血常規(guī)，HCT下降至38.2%，恢復(fù)至正常范圍。研究表明，HCT最好應(yīng)維持在30%～35% ,此時(shí)對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)的血流灌注最佳[13]。據(jù)此，一方面表明補(bǔ)液對(duì)該患者有效，另一方面提示應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液治療。

2.2.3抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 李國東等[14]認(rèn)為無論是膽源性、膽汁逆流、胰管內(nèi)高壓或酒精性等何種病因引起的胰腺炎,都有中性粒細(xì)胞過度激活。在大量飲酒、胰液排放受阻或胰腺缺血等致病因素的作用下,胰酶被大量激活,胰腺壞死產(chǎn)物迅速誘導(dǎo)氧自由基釋放,活化核因子,并隨之產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子,引起細(xì)胞黏附分子上調(diào)和白細(xì)胞活化以及許多其他介質(zhì)激增等一系列連鎖反應(yīng)和放大反應(yīng)。該患者的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均異常，故采用抗生素治療，應(yīng)考慮選用抗菌譜為G-菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血-胰屏障等三大原則[15]，故選用頭孢他啶加替硝唑治療，用藥7 d復(fù)查血常規(guī)，WBC 14.97×109/L，RBC 3.9×1012/L，N 91.74%。腹部CT檢查：見胰腺周圍多處腹腔液滲出，左側(cè)胸腔少量積液。血常規(guī)顯示白細(xì)胞進(jìn)一步升高，藥敏結(jié)果顯示患者對(duì)頭孢曲松敏感，改用頭孢曲松加莫西沙星抗感染治療。由于本例患者使用莫西沙星后出現(xiàn)幻覺等不良反應(yīng)，所以停用莫西沙星，以頭孢曲松加替硝唑抗感染治療。7 d復(fù)查血常規(guī)轉(zhuǎn)好，WBC 7.58×109/L，RBC 4.3×1012/L，N 82.74%。

2.2.4不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心于2012年共確定了22個(gè)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種，莫西沙星注射液就是其中之一。所以，臨床藥師對(duì)此藥在輸注過程中進(jìn)行了跟蹤和監(jiān)護(hù)。藥品的澄明度、儲(chǔ)存條件以及避光措施等均符合藥品說明書的要求，滴速控制在30滴/min，杜絕一切除藥品本身可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)因素。輸注莫西沙星30 min左右，患者主訴眩暈、出現(xiàn)幻覺等癥狀，輸注完畢后3 h眩暈感才緩慢消失，無其他不良反應(yīng)。方可華等[16]分析了110例莫西沙星所致不良反應(yīng)，其中有8例出現(xiàn)頭痛、頭暈、幻覺、亢奮、煩躁、精神異常等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在這110例不良反應(yīng)的患者中，從中抽取45例調(diào)查不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間，有19例發(fā)生在用藥后20 min左右。根據(jù)以上資料，藥師向患者耐心解釋了這些反應(yīng)屬于常見的不良反應(yīng)現(xiàn)象，患者表示可以接受。第2天輸注莫西沙星時(shí)，又出現(xiàn)同樣的癥狀，可確定該不良反應(yīng)由莫西沙星所致，患者要求停用該藥，臨床醫(yī)生和藥師在綜合評(píng)估后，決定停用莫西沙星，考慮到喹諾酮類藥物都會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，于是改用頭孢曲松加替硝唑進(jìn)行抗感染治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)可能與喹諾酮靜脈給藥可誘發(fā)腦電圖的興奮性改變有關(guān)[17]。在后續(xù)治療中，患者未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，也未對(duì)病程造成影響。

2.2.5藥物相互作用的監(jiān)護(hù) 泮托拉唑是弱堿性化合物，其在酸性溶液中穩(wěn)定性差[18]。趙菁、楊芳等[19]在輸液過程中發(fā)現(xiàn)，在滴完泮托拉唑注射液后立即輸注5%葡萄糖500 ml+10%氯化鉀10 ml，氯化鉀溶液呈現(xiàn)淡黃色。該患者支持治療時(shí)使用了5%葡萄糖

加氯化鉀10 ml，抑酸治療時(shí)使用了泮托拉唑，這兩種注射液不能連續(xù)輸注，必須間隔一定時(shí)間給予。藥師還了解到該患者入院前曾被誤診為急性胃炎，當(dāng)時(shí)注射了鹽酸消旋山莨菪堿，對(duì)AP患者不建議使用膽堿能受體拮抗劑,因?yàn)檫@類藥物會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹[20]，作為藥師應(yīng)密切關(guān)注患者的腸蠕動(dòng)情況。

3 討論

本例的臨床醫(yī)生選擇藥物合理，對(duì)保護(hù)AP患者的生命起到了重要作用。醫(yī)生和病患的交流目前多集中于疾病的程度、發(fā)展?fàn)顩r以及愈后，對(duì)于治療藥物的作用、禁忌證以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)則相對(duì)較少。對(duì)于臨床藥師來說，可以避免的藥品不良反應(yīng)應(yīng)絕對(duì)避免；不可避免的不良反應(yīng)則應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生，采取措施進(jìn)行治療；對(duì)利大于弊的不良反應(yīng)，臨床藥師可以通過與患者溝通，讓患者對(duì)不良反應(yīng)有一個(gè)明確的認(rèn)知，形成醫(yī)患配合的良性互動(dòng)。

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