公共健康政策與經(jīng)濟(jì)平等性研究

楊彤丹

(上海政法學(xué)院 經(jīng)濟(jì)法學(xué)院，上海 201701)

提升人口健康水平是一國(guó)公共健康政策最核心的旨趣。然而人口健康狀況的影響因素有很多，比如政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等等因素都可能影響人口的健康水平，這些因素合力塑造著一個(gè)國(guó)家的健康樣態(tài)。不過(guò)，“在健康這一問(wèn)題上，階級(jí)不僅僅是重要的，而且可以算得上是主導(dǎo)變量?！雹偻た伎藵h姆：《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2012年版，第83頁(yè)。

一、結(jié)構(gòu)性貧困與結(jié)構(gòu)性健康

影響健康的一個(gè)最重要社會(huì)因素是貧困。恩格斯早在1845年就指出：“窮人的貧困和悲慘的狀況是生病的原因?！雹隈R克思、恩格斯：《馬克思恩格斯文集》第1卷，人民出版社2009年版，第414頁(yè)。他在《英國(guó)工人階級(jí)狀況》中引用了一項(xiàng)由曼徹斯特的醫(yī)生P.H霍蘭提供的受官方委托調(diào)查曼徹斯特郊區(qū)梅德洛克河畔的喬爾頓健康狀況的報(bào)告。

“他把房屋和街道各分為三等，得出如下不同的死亡率：

一等街，一等房屋：死亡率是1：51；

一等街，二等房屋：死亡率是1：45；

一等街，三等房屋：死亡率是1：36；

二等街，一等房屋：死亡率是1：55；

二等街，二等房屋：死亡率是1：38；

二等街，三等房屋：死亡率是1：35；

三等街，一等房屋：缺；

三等街，二等房屋：死亡率是1：35；

三等街，三等房屋：死亡率是1：25。

從霍蘭提供的其他許多表格里可以看出：二等街的死亡率比一等街高18%，三等街比一等街高68%；二等房屋的死亡率比一等房屋高31%，三等房屋比一等房屋高78%；而糟糕的街道經(jīng)過(guò)改善以后，死亡率就降低了25%。他用下面這些從一個(gè)英國(guó)資產(chǎn)者口里講出來(lái)要算是很坦白的話結(jié)束自己的報(bào)告：‘既然我們發(fā)現(xiàn)某些街道的死亡事比別的街上高三倍，而整個(gè)等級(jí)的街道又比其他等級(jí)的街高一倍，既然我們又發(fā)現(xiàn)死亡率在情況惡劣的街道幾乎總是高的，而在條件較好的街上幾乎總是低的，那么我們就不能不得出這樣一個(gè)結(jié)論：我們大批的同胞，我們成百的近鄰，每年都因缺乏最普通的預(yù)防措施而被毀滅了(destroyed)?！雹亳R克思、恩格斯：《馬克思恩格斯全集》第2卷，人民出版社1957年版，第391-392頁(yè)。

這項(xiàng)在十九世紀(jì)初開(kāi)展的實(shí)證調(diào)查研究結(jié)論，經(jīng)歷了不同時(shí)期和不同文化反復(fù)得到驗(yàn)證。而恩格斯也借此成為西方國(guó)家公認(rèn)的“公共健康的先驅(qū)代表人物之一”。然而遺憾的是，我國(guó)學(xué)界多是從階級(jí)壓迫的角度解讀恩格斯的《英國(guó)工人階級(jí)狀況》一書(shū)，而沒(méi)有從公共健康的角度去發(fā)現(xiàn)這一研究的重要價(jià)值。

時(shí)至今日，不同的國(guó)家地區(qū)先后開(kāi)展了多項(xiàng)健康與經(jīng)濟(jì)狀況(收入水平)的研究。這些研究秉承學(xué)術(shù)工業(yè)化的思路，圍繞著“收入越低是否健康狀況越差”這一類(lèi)似問(wèn)題進(jìn)行數(shù)據(jù)模型分析，典型的例子有在美國(guó)不同地區(qū)開(kāi)展的人口平均收入水平與其死亡率關(guān)系的調(diào)查(如圖1)②G.D.Smith，J.D.Neaton，D.Wentworth，R.Stamler and J.Stamler，Socioeconomic Differentials in Mortality Risk among Men Screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial：I.White Men，American Journal of Public Health(1996)86(4)：486-96.。這份圖表說(shuō)明了越是富有的地區(qū)，其死亡率越低；越是貧窮的地區(qū)，其死亡率越高。

圖1 美國(guó)不同地區(qū)人均收入與死亡率關(guān)系圖

在英國(guó)，地區(qū)發(fā)展不平衡也導(dǎo)致了健康發(fā)展的不平衡。倫敦(肯辛頓和切爾西)的Queen’s Gate地區(qū)的男性預(yù)期壽命為88歲，而(哈林蓋區(qū))托特納姆綠色區(qū)的男性預(yù)期壽命則為71歲。根據(jù)倫敦健康觀測(cè)站的研究發(fā)現(xiàn)，如果從威斯敏斯特向東延伸，每過(guò)一個(gè)地鐵站就代表著預(yù)期壽命減少近一年。在澳大利亞，非土著人的預(yù)期壽命為男性76.6年、女性82.0年，而土著人的預(yù)期壽命則顯著較低，分別為男性59.4年、女性64.8年。在中國(guó)，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡也直接導(dǎo)致了健康的不平衡。沿海較發(fā)達(dá)地區(qū)人均預(yù)期壽命高，而內(nèi)陸欠發(fā)達(dá)地區(qū)則人均預(yù)期壽命低。城市經(jīng)濟(jì)條件好、人口醫(yī)療保障全面，通常也比農(nóng)村人口預(yù)期壽命高。醫(yī)療保障與健康水平極大相關(guān)，城市有46.1%的人群、農(nóng)村有10.1%的人群納入醫(yī)療保險(xiǎn)，城市2年內(nèi)接受健康體檢的占40%、農(nóng)村為20%，沒(méi)有醫(yī)保的人，65%沒(méi)有接受過(guò)任何健康體檢，這是政府的責(zé)任。③梁浩材：《后醫(yī)學(xué)時(shí)代的數(shù)字化證據(jù)——評(píng)楊功煥著〈中國(guó)人群死亡及其危險(xiǎn)因素流行水平、趨勢(shì)和分布〉》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)》2007年第6期。

這種健康和財(cái)富的對(duì)應(yīng)關(guān)系幾乎適用于每個(gè)社會(huì)。在每一個(gè)社會(huì)中，人們的健康和幸福同他們的收入水平緊密相關(guān)。各國(guó)的健康實(shí)踐不斷表明，貧窮是健康最重要的影響因子，消除貧困能極大地提升一國(guó)的公共健康水平。

一國(guó)之內(nèi)結(jié)構(gòu)性的貧困導(dǎo)致了結(jié)構(gòu)性的健康，財(cái)富的不平等造成健康的不平等。而貧困，歸根結(jié)底，是經(jīng)濟(jì)制度問(wèn)題。通常在一個(gè)社會(huì)之中，越富有的人享有的健康水平越高，壽命越長(zhǎng)，受到社會(huì)負(fù)面問(wèn)題的影響越少；越貧窮的人享有的健康水平越低，壽命越短，受到社會(huì)負(fù)面問(wèn)題的影響越多。人口預(yù)期壽命呈階梯狀上升，每上升一個(gè)階梯，健康狀況就會(huì)越好。預(yù)期壽命存在巨大差別，凸顯了現(xiàn)代社會(huì)階層中的健康不平等。而且不健康和貧窮往往互為因果，貧窮加劇了不健康，不健康反之又進(jìn)一步深化了貧窮。

健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的這種漸變連續(xù)的關(guān)系就被稱(chēng)作健康的社會(huì)“梯度”。④Angus Deaton，“Policy Implications of the Gradient of Health and Wealth”，Health Affairs，21(2002)：13-30.健康的社會(huì)梯度從上到下影響社會(huì)中的每一個(gè)人。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位反映的是一種基于收入、教育、就業(yè)等基本情況的綜合復(fù)雜現(xiàn)象。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和發(fā)病率、死亡率以及身體機(jī)能有高度相關(guān)性。⑤Michael Marmo，t“Social Determinants of Health Inequalities”，Lancet，365(2005)：1099-1104；Barbara Starfield，“State of the Art in Research on Equity in Health”，Journal of Health Politics，Policy and Law，31(2006)：11-32.社會(huì)地位越低，自主程度越小，社會(huì)參與度越低，健康越差。⑥Lawrence O.Gostin，2008，Public Health Law，University of California Press，p.35.物質(zhì)上的劣勢(shì)地位、缺乏對(duì)個(gè)體生活環(huán)境的掌控以及缺乏社會(huì)接受度都產(chǎn)生不良的健康后果。①M(fèi)ichael Marmot，The Status Syndrome：How Social Standing Affects Our Health and Longevity(New York：Owl Books，2005).

同樣，全球范圍內(nèi)結(jié)構(gòu)性的貧困也導(dǎo)致了全球結(jié)構(gòu)性的健康。經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)性因素不僅在一國(guó)范圍內(nèi)主宰本國(guó)國(guó)民的健康分布，而且也在全球范圍內(nèi)支配著地球人的健康分布。這其實(shí)是經(jīng)濟(jì)全球殖民的一項(xiàng)必然結(jié)果。聯(lián)合國(guó)發(fā)展署的《人類(lèi)發(fā)展報(bào)告》(見(jiàn)圖2②United Nations Development Program，Human Development Report.New York：Oxford University Press，2006.)認(rèn)為，通常經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)或國(guó)家，人口預(yù)期壽命低；而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人均收入水平高的地區(qū)或國(guó)家，人口預(yù)期壽命高。特別是在發(fā)展初期人均收入水平提升階段，表現(xiàn)得越是明顯，加權(quán)平均得出的曲線越陡。不同國(guó)家之間預(yù)期壽命相差36年。發(fā)展中國(guó)家的孕產(chǎn)婦年死亡人數(shù)占全世界的99%。阿富汗婦女一生中每11人就有1人面臨孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)，而愛(ài)爾蘭婦女每17800人中才有1人面臨孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)。全球每天有21000名兒童在不足五歲時(shí)死亡，他們大多來(lái)自農(nóng)村和較貧困家庭，處于社會(huì)中最底層的20%家庭中的兒童在五歲之前的死亡幾率是最富裕的20%家庭中的兒童的兩倍。嬰兒死亡率在莫桑比克為每千活產(chǎn)120多例，在冰島為每千活產(chǎn)2例。全世界約95%的結(jié)核病死亡情況發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。③http：//www.who.int/features/factfiles/health_inequities/en/index.html，最后訪問(wèn)日期：2014.1.10

二、結(jié)構(gòu)性不平等與結(jié)構(gòu)性健康

結(jié)構(gòu)性貧困與結(jié)構(gòu)性健康的關(guān)系本質(zhì)上也是結(jié)構(gòu)性不平等的表現(xiàn)。然而如圖2，雖然在國(guó)民經(jīng)濟(jì)初期發(fā)展階段，人均收入水平相對(duì)較低時(shí)，各國(guó)經(jīng)濟(jì)狀況與預(yù)期壽命大致呈正相關(guān)關(guān)系，但是進(jìn)入發(fā)達(dá)國(guó)家行列之后，這種曲線卻表現(xiàn)不明顯，各發(fā)達(dá)國(guó)家的人均收入水平和預(yù)期壽命體現(xiàn)不出正相關(guān)關(guān)系(圖3為圖2右側(cè)階段性放大之后)，即并非人均收入越高的國(guó)家，健康狀況越好。

圖2 各國(guó)人均國(guó)民收入與預(yù)期壽命關(guān)系圖

圖3 發(fā)達(dá)國(guó)家人均國(guó)民收入與預(yù)期壽命關(guān)系圖

由此可知，提高經(jīng)濟(jì)收入并不一定帶來(lái)健康問(wèn)題的改善。從這些發(fā)達(dá)國(guó)家的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，一國(guó)人均醫(yī)療花費(fèi)的多少以及高科技醫(yī)療技術(shù)運(yùn)用的多少與其人口健康狀況無(wú)關(guān)。美國(guó)的人均醫(yī)療開(kāi)支居全球首位，但人口預(yù)期壽命卻在這些發(fā)達(dá)國(guó)家中排名倒數(shù)第四。美國(guó)的醫(yī)療支出占全球醫(yī)療總支出的40%～50%，但其人口只占到全球人口的5%。美國(guó)年人均收入、人均醫(yī)療開(kāi)支都是希臘的2倍，但是美國(guó)的人口預(yù)期壽命卻比希臘少1.2年。

這些發(fā)現(xiàn)似乎使先前的研究陷入了困境。然而再仔細(xì)分析這些數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，這些發(fā)達(dá)國(guó)家的健康狀況和收入的平等性呈正相關(guān)關(guān)系，如圖4：收入越不平等的國(guó)家，健康和社會(huì)問(wèn)題就越多，犯罪率越高；收入越平等的國(guó)家，健康和社會(huì)問(wèn)題就越少，犯罪率越少?？s小貧富差距，有利于人口的健康以及各種社會(huì)問(wèn)題的解決。

三、公共健康管理與經(jīng)濟(jì)性對(duì)策

上述研究至少可以得出兩點(diǎn)結(jié)論：1.健康與經(jīng)濟(jì)不平等性呈正相關(guān)關(guān)系；2.這種不平等性不僅表現(xiàn)在一國(guó)的國(guó)民階層收入狀況上，也體現(xiàn)在國(guó)民的貧富差距上。

圖4 發(fā)達(dá)國(guó)家收入不平等與健康社會(huì)問(wèn)題指數(shù)關(guān)系圖①Richard Wilkinson and Kate Pickett，2009，The Spirit Level—Why Greater Equality Makes Societies Stronger，Bloomsbury Press，p.20.

經(jīng)濟(jì)的不平等導(dǎo)致健康的不平等。健康的不平等造成社會(huì)大量資金損失，根據(jù)歐洲議會(huì)估計(jì)，在歐盟之內(nèi)，與健康不平等相關(guān)的損失約占國(guó)民生產(chǎn)總值的1.4%——這一數(shù)字幾乎與歐盟的國(guó)家防衛(wèi)開(kāi)支相當(dāng)(占國(guó)民生產(chǎn)總值的1.6%)。健康的不公平已經(jīng)讓社會(huì)付出巨大的代價(jià)。

因此，國(guó)家公共健康管理從總體上至少可以采取兩方面經(jīng)濟(jì)性對(duì)策：

(一)發(fā)展經(jīng)濟(jì)，提升公共健康水平

對(duì)于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)民人均收入的提升仍然有助于總體人口健康狀況的改善。至少在一國(guó)之內(nèi)，不管是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，收入水平最低的人群，健康狀況仍然是最差的。而社會(huì)發(fā)展的短板效應(yīng)也在此有強(qiáng)大的體現(xiàn)?？傮w提升國(guó)民人均收入，能使健康曲線向上平移，從而改善公共健康狀況。

(二)縮小收入差距，關(guān)注經(jīng)濟(jì)公平

當(dāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度，國(guó)民人均收入已經(jīng)和健康狀況無(wú)必然聯(lián)系。這時(shí)，必須轉(zhuǎn)而關(guān)注經(jīng)濟(jì)的公平性，縮小收入差距。收入不平等性越小，健康狀況越好；反之，越差。我國(guó)同樣面臨這一問(wèn)題，實(shí)際上我國(guó)的基尼系數(shù)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出國(guó)際警戒線，客觀上也已經(jīng)嚴(yán)重影響到國(guó)民健康狀況。縮小貧富差距，其實(shí)不單單能夠解決現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)學(xué)家指出的各種社會(huì)問(wèn)題，而且非常重要并容易被大家忽視的是能夠大幅提高公共健康水平。強(qiáng)烈的階層差距將加大各階層的焦慮感，而這種焦慮感會(huì)自上而下傳導(dǎo)貫穿整個(gè)社會(huì)，影響社會(huì)中的每一個(gè)人，富人在這種“無(wú)形的磁場(chǎng)”中也無(wú)法逃脫。焦慮感與健康狀態(tài)有極大相關(guān)，從而使經(jīng)濟(jì)不平等性也借助其降低了整個(gè)社會(huì)的公共健康水平。

目前解決經(jīng)濟(jì)不平等問(wèn)題，一個(gè)顯而易見(jiàn)的辦法是通過(guò)財(cái)富的再分配，向富人多征稅，用以提升窮人的健康水平。每個(gè)富人多付出幾百元，對(duì)他們的生活水平健康幸福指數(shù)不會(huì)有很大影響，但這幾百元卻可以極大地提高窮人的生活水平?？s小貧富之間的差距，也就縮小了社會(huì)內(nèi)部各階層的健康差距；縮小了財(cái)富不平等，也就縮小了健康不平等。但是，個(gè)人財(cái)富的再分配其實(shí)是政治范疇，并不是公共健康機(jī)構(gòu)所能管轄的領(lǐng)域。②Nicholas Eberstadt and Sally Satel，Health and the Income Inequality Hypothesis：A Doctrine in Search of Data(Jackson，TN：AEI Press，2004)：11-14.

社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等關(guān)系到人口健康。③Richard G.Wilkinson，Unhealthy Societies：The Afflictions of Inequality(London：Routledge，1996).貧富之間的差異越大，健康情況越糟。貧富差距越大，所提供的社會(huì)支持和凝聚力越低，造成生活壓力越大，致病幾率也越高。因此，“社會(huì)正義有助于我們的健康”。④Norman Daniels，Bruce Kennedy，and Ichiro Kawachi，“Justice Is Good for Our Health”，Boston Review，25(2000)：6-15；Dan E.Beauchamp，“Public Health as Social Justice”，Inquiry，13(1976)：3-14；Norman Daniels，“Equity and Population Health：Toward a Broader Bioethics Agenda”，Hastings Center Report，36(2006)：22-35.雖然自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)一個(gè)繁榮的社會(huì)必不可少，但是減少健康差異，促進(jìn)社會(huì)公平正義也是勢(shì)在必行。而且社會(huì)所能做的，現(xiàn)在在做的，將來(lái)可能可以做的，也都只是減少社會(huì)梯度，而不可能完全消除社會(huì)梯度，追求完全的實(shí)質(zhì)平等。