兩種不同皮膚準(zhǔn)備方式應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)的效果比較1）

王月青，張 青，孫克桂，佘婷婷，王麗紅，黃金毅，李光群，丁宛海

手術(shù)部位感染（SSI），是最主要的醫(yī)院感染之一。神經(jīng)外科手術(shù)部位感染率為1%～4%，占術(shù)后死亡率的14%，是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防手術(shù)部位感染的一項重要措施，1999年美國疾病預(yù)防和控制中心頒布了外科手術(shù)部位感染控制指南，給出了外科手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的一般原則和方法，但未就特定的手術(shù)部位（如頭部）的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備方式等給予具體的指導(dǎo)。近幾年國內(nèi)外學(xué)者就神經(jīng)外科手術(shù)前的頭部皮膚準(zhǔn)備的具體方案進行了廣泛的探索與研究，但沒有達(dá)成共識。因而選擇適合頭部的皮膚準(zhǔn)備方法對神經(jīng)外科病人圍術(shù)期護理具有重要的指導(dǎo)意義。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備是指在手術(shù)的相應(yīng)部位剃除毛發(fā)并進行體表清潔的術(shù)前準(zhǔn)備工作，是一項操作簡單而且能夠有效減少SSI的護理措施［1］，其目的是在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，降低手術(shù)后切口感染率。本研究通過采用分組研究對神經(jīng)外科手術(shù)病人實施兩種不同術(shù)前皮膚準(zhǔn)備方式的比較，對皮膚準(zhǔn)備結(jié)束后的病人頭部皮膚狀況進行評估，從頭部皮膚損傷情況、細(xì)菌的清除情況及皮膚準(zhǔn)備操作時間、皮膚準(zhǔn)備耗材成本、手術(shù)后體溫，腦脊液檢測等因素監(jiān)測，探討兩種不同皮膚準(zhǔn)備方式的臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年9月—2013年11月，神經(jīng)外科163例腦腫瘤行擇期開顱手術(shù)病人，手術(shù)前無頭皮感染者，年齡10歲～74歲，平均66歲；按皮膚準(zhǔn)備方式分為對照組和觀察組。對照組66例，采用傳統(tǒng)皮膚準(zhǔn)備方式；觀察組97例，采用改良皮膚準(zhǔn)備方式。

1.2 研究方法 對照組與觀察組均于術(shù)日晨（術(shù)前2 h）進行皮膚準(zhǔn)備。

1.2.1 對照組

1.2.1.1 用物及環(huán)境準(zhǔn)備 電動剃毛刀、清潔劑、普通畫線筆。

1.2.1.2 病人準(zhǔn)備 告知病人皮膚準(zhǔn)備處理的目的、意義及注意事項，經(jīng)病人本人及其家屬同意并配合操作者取合適體位。

1.2.1.3 操作步驟 手術(shù)日在病房，將病人頭發(fā)剪短、由醫(yī)生用電動剃毛刀剃發(fā)，電動剃毛刀調(diào)節(jié)至距離發(fā)根0.2cm～0.3cm；剃毛后用清水洗去碎發(fā)，清潔劑清潔頭部，消毒一次性帽子包裹頭部；進手術(shù)室麻醉后普通畫線筆做手術(shù)切口標(biāo)記；頭皮采樣，進行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 用物及環(huán)境準(zhǔn)備 電動剃毛刀、清潔劑、一次性無菌皮膚準(zhǔn)備刀、滅菌軟毛刷、滅菌畫線筆。

1.2.2.2 病人準(zhǔn)備 告知病人此次皮膚準(zhǔn)備處理的目的、意義及注意事項，經(jīng)病人本人及其家屬同意并配合操作者取合適體位。

1.2.2.3 操作步驟 手術(shù)日在病房，將病人頭發(fā)剪短、由醫(yī)生用電動剃毛刀剃發(fā)，電動剃毛刀調(diào)節(jié)至距離發(fā)根0.2cm～0.3cm；剃毛后用清水洗去碎發(fā)，清潔劑清潔頭皮，消毒一次性帽子包裹頭皮；進手術(shù)室麻醉后一次性無菌皮膚準(zhǔn)備刀再次剃毛（將留有0.2cm～0.3cm長度的短毛發(fā)剃盡）；滅菌軟毛刷蘸清洗劑刷洗頭皮，以手術(shù)切口為中心往返多次刷頭；無菌生理鹽水沖洗頭皮，無菌紗布擦干，滅菌畫線筆在手術(shù)區(qū)做切口標(biāo)記；頭皮采樣，進行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.3 采樣方式、菌株培養(yǎng)及分離鑒定 用5cm×5 cm無菌規(guī)格板，平放于頭皮表面，棉拭子浸無菌液，橫豎往返均勻涂擦規(guī)格板內(nèi)皮膚各5次，去掉手接觸部位，投入試管內(nèi)。將兩組采集的標(biāo)本立即送實驗室于37℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)48h，所有樣本按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求采集進行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，如果有菌生長，進行細(xì)菌學(xué)分析，通過結(jié)果進行對照分析。菌株的分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，采用Walkway 40全自動微生物分析系統(tǒng)進行菌株鑒定［2］。

1.2.4 評估指標(biāo) ①皮膚準(zhǔn)備操作完成后，由醫(yī)生和巡回護士應(yīng)用頭皮損傷程度評估表對皮膚準(zhǔn)備質(zhì)量進行評估：采用顯微鏡或肉眼觀察可見的皮膚刮痕或損傷。②發(fā)熱情況（大于38.5℃或者發(fā)熱超過3d）。③有腦脊液穿刺者觀察腦脊液細(xì)胞數(shù)。④頭皮細(xì)菌采樣結(jié)果。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)輸入Excel后采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進行分析，計數(shù)資料使用頻數(shù)、百分比進行（±s）描述；計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行描述。采用χ2檢驗、t檢驗等進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組細(xì)菌檢出率比較 對照組和觀察組進行48h細(xì)菌培養(yǎng)，檢出的細(xì)菌以凝固酶陰性菌為主。見表1。

表1 兩組細(xì)菌檢出率的比較 例（%）

2.2 兩組頭皮損傷情況比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后皮膚損傷情況比較 例（%）

2.3 兩組發(fā)熱及腦脊液細(xì)胞數(shù)的比較（見表3、表4）

表3 兩組病人術(shù)后發(fā)熱情況比較 例（%）

表4 兩組病人腦脊液細(xì)胞數(shù)比較 例（%）

2.4 兩組皮膚準(zhǔn)備耗材成本比較 對照組（25.0±4.5）元，觀察組（56.0±6.6）元，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝6.150，P＝0.012）。

3 討論

3.1 顱腦手術(shù)皮膚準(zhǔn)備的意義 術(shù)前頭部皮膚準(zhǔn)備為神經(jīng)外科預(yù)防術(shù)后手術(shù)部位感染的重要措施之一［3］。原因是頭部毛發(fā)豐富影響手術(shù)操作；頭皮上存在較多的常駐菌和暫住菌，頭皮的毛囊會分泌較多的油脂，也為細(xì)菌的生存創(chuàng)造了條件。近年來，為了提高皮膚準(zhǔn)備質(zhì)量，一些學(xué)者在何時進行皮膚準(zhǔn)備及如何操作等方面進行了研究，如縮短皮膚準(zhǔn)備時間，術(shù)前越早皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后切口感染率就越高，因為有更長的時間、更多的機會使細(xì)菌在破損的皮膚上面進行定植繁殖，因此越接近手術(shù)的時間皮膚準(zhǔn)備越好［4］。我院一直嚴(yán)格按照醫(yī)院感染要求進行皮膚準(zhǔn)備，但術(shù)后感染仍時有發(fā)生。因此對皮膚準(zhǔn)備方法進行了改進，為了明確改進后的皮膚準(zhǔn)備方法是否對降低術(shù)后感染有意義，特進行兩種皮膚準(zhǔn)備方法比較。本研究對照組和觀察組皮膚準(zhǔn)備后細(xì)菌陽性率分別為1 8.0%和27.8%。可見顱腦手術(shù)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備可以減少細(xì)菌的數(shù)量，是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)。

3.2 對照組和觀察組細(xì)菌檢出率的比較 人體皮膚是一道天然屏障，阻隔外界環(huán)境對機體的大部分細(xì)菌攻擊，但是皮膚表面寄居著大量的細(xì)菌。寄居在皮膚表面的細(xì)菌可分為兩種：暫居菌和常駐菌。寄生在毛囊處或者皮膚皺褶部位的常駐菌是主要存在于皮膚表面的菌群，細(xì)菌的種類及數(shù)量基本是恒定的，大部分都是無致病性的［5］。禹躍海等［6］于手術(shù)前用無菌棉簽于皮膚準(zhǔn)備前在手術(shù)野直接取標(biāo)本培養(yǎng)，細(xì)菌檢出率100%，攜帶菌種共15種，其中以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為多數(shù)，其次為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性桿菌和大腸桿菌，而清潔及剃毛后皮膚細(xì)菌檢出率可降低至20%～60%，提示清潔皮膚和剃毛可以降低皮膚表面攜帶菌數(shù)量。在本次研究中，觀察組是在對照組基礎(chǔ)上用一次性無菌皮膚準(zhǔn)備刀再次剃毛（將留有0.2cm～0.3cm長度的短毛發(fā)剃盡），滅菌軟毛刷蘸清洗劑刷洗頭皮，以手術(shù)切口為中心往返多次刷頭，這種皮膚準(zhǔn)備方式看似能更好地清除頭皮細(xì)菌及保持頭皮的無菌狀態(tài)；但是采用軟毛刷蘸清洗劑刷洗頭皮能刷洗附著在頭皮上的油脂及細(xì)菌，同時也可能會對毛囊造成又一次的損傷，使頭皮上的細(xì)菌侵入到破壞的毛囊中，造成不同程度細(xì)菌移生。皮膚上的細(xì)小劃痕將成為細(xì)菌生長繁殖的場所，或在局部形成肉眼難以觀察的微小感染灶，皮膚表面消毒劑不能有效殺滅細(xì)菌而增加術(shù)后感染的機會。由表1可見，對照組細(xì)菌陽性率18.0%，觀察組細(xì)菌陽性率27.8% ，從兩組皮膚準(zhǔn)備方式細(xì)菌檢出率比較中可以看出，改良后的皮膚準(zhǔn)備方式細(xì)菌檢出率減少不明顯，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 對照組和觀察組頭皮損傷情況比較 對照組皮膚準(zhǔn)備用電動剃毛刀剃毛，保留發(fā)根0.2cm～0.3cm，沒有完全接觸到頭皮，皮膚損傷發(fā)生率很少。觀察組在第1次皮膚準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，采用無菌皮膚準(zhǔn)備包進行手術(shù)前的二次皮膚準(zhǔn)備，造成頭皮不同程度的刮傷。如果在剔除毛發(fā)的過程中造成皮膚的破損，會給細(xì)菌進入機體帶來機會，在傷口周圍的細(xì)菌會大量繁殖，甚至發(fā)展成為炎癥，造成皮膚組織的水腫或者充血，不利于手術(shù)前對皮膚進行消毒和手術(shù)后的皮膚自動清潔等。所以，皮膚準(zhǔn)備效果直接關(guān)系到手術(shù)能否正常進行，對預(yù)防切口部位的細(xì)菌感染有重要的作用，經(jīng)常使用其作為評價不同皮膚準(zhǔn)備效果重要客觀指標(biāo)之一。表2顯示，觀察組97例病人中，有62例病人有不同程度的皮膚損傷，對照組在保證皮膚完整性方面優(yōu)于觀察組。

3.4 對照組和觀察組發(fā)熱情況、腦脊液穿刺及腦脊液細(xì)胞數(shù)的比較 手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)［7］。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：①臨床上有發(fā)熱、頭痛、頸強直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征；②腦脊液呈炎性改變（白細(xì)胞＞10×106／L），以多核白細(xì)胞增高為主，葡萄糖＜2.25mmoI／L、氯化物＜120mmol／L、蛋白＞0.45g／L；③腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性；④有肯定的感染原因或高危因素，如腦脊液漏等。凡腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性者可確診，腦脊液培養(yǎng)陰性者則需綜合其余各條。由于顱內(nèi)感染的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，皮膚準(zhǔn)備與顱內(nèi)感染發(fā)生的關(guān)系仍不明確，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備則是必要環(huán)節(jié)，有利于手術(shù)視野清晰，便于消毒，減少手術(shù)部位微生物數(shù)量。在Brown等［9］進行的神經(jīng)外科手術(shù)部位感染和頭部細(xì)菌數(shù)量關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后的頭皮細(xì)菌的數(shù)量和手術(shù)部位感染沒有確定的關(guān)系，但研究同時指出采取術(shù)前皮膚準(zhǔn)備僅僅減少了頭皮表面的細(xì)菌含量，那些存在于角質(zhì)層和毛囊深處的細(xì)菌可能會成為手術(shù)部位感染的高危因素。

本研究中，觀察組術(shù)前2次皮膚準(zhǔn)備，軟毛刷反復(fù)刷洗頭皮容易使存在于角質(zhì)層和毛囊深處的細(xì)菌釋放出來，結(jié)果顯示觀察組顱內(nèi)感染的發(fā)病率明顯高于對照組，是顱內(nèi)感染獨立風(fēng)險因素之一。觀察組易造成頭皮破損，細(xì)菌易在頭皮破損處定植，誘發(fā)術(shù)后感染。

4 小結(jié)

神經(jīng)外科手術(shù)改良皮膚準(zhǔn)備方式，即本研究的觀察組是在電動剃毛皮膚準(zhǔn)備后再行二次皮膚準(zhǔn)備及刷洗頭皮，和對照組相比，容易造成毛囊損傷和頭皮破損，破壞了皮膚屏障對細(xì)菌侵害的抵御力，細(xì)菌易在頭皮破損處定植。皮膚準(zhǔn)備后細(xì)菌檢出率以及頭皮破損率都要明顯高于對照組，增加了手術(shù)后顱內(nèi)感染的風(fēng)險；就醫(yī)療成本和病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)而言，觀察組皮膚準(zhǔn)備方式的人力及耗材成本明顯高于對照組，造成了一定的浪費。

如何能夠在保證頭部手術(shù)皮膚完整和清潔的基礎(chǔ)上，有效地減少頭皮上的細(xì)菌，減少術(shù)后顱內(nèi)感染的環(huán)節(jié)，將神經(jīng)外科手術(shù)皮膚準(zhǔn)備方式進行進一步改良和研究。

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