睫狀環(huán)阻滯性青光眼的階梯治療臨床分析

王宇冉 孔曉路 靳中良 孫利娜 侯習(xí)武 苗青

【應(yīng)用研究】

睫狀環(huán)阻滯性青光眼的階梯治療臨床分析

王宇冉 孔曉路 靳中良 孫利娜 侯習(xí)武 苗青

Accepted date：Jul 20，2014

From theDepartmentofOphthalmology，theFourthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity；EyeHospitalofHenanProvince，Zhengzhou450054，HenanProvince，China

Responsible author：WANG Yu-Ran，E-mail：694894914@qq.com

睫狀環(huán)阻滯性青光眼；藥物治療；手術(shù)

目的 探討睫狀環(huán)阻滯性青光眼的臨床治療方法及效果分析。方法 回顧性分析2006年3月至2013年6月經(jīng)我院治療的14眼睫狀環(huán)阻滯性青光眼的臨床資料，首先采用藥物治療，治療無效者及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)方法：抽吸玻璃體水囊聯(lián)合前房重建術(shù)4例4眼；前段玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合局部后囊切開術(shù)(對(duì)于人工晶狀體眼采取晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù))4例4眼。結(jié)果 經(jīng)藥物治療后，6眼病情得到緩解，4眼在藥物治療的同時(shí)行玻璃體內(nèi)水囊抽吸聯(lián)合前房重建術(shù)；4眼在上述治療無效基礎(chǔ)上進(jìn)一步手術(shù)治療，其中3眼行前段玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合局部后囊切開術(shù)，另1眼為白內(nèi)障術(shù)后患者，行后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù)。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，術(shù)后眼壓(16.378±4.308)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，與術(shù)前(36.539±2.739)mmHg差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后前房深度全部恢復(fù)正常且穩(wěn)定(2.423±0.379)mm，與術(shù)前(0.613±0.185)mm差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于術(shù)后發(fā)生的睫狀環(huán)阻滯性青光眼，采取由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的階梯式治療，能夠取得較好的臨床療效。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(11)：1065-1068]

睫狀環(huán)阻滯性青光眼原名惡性青光眼[1]，屬于難治性青光眼，是眼部術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)眼球結(jié)構(gòu)破壞巨大，對(duì)視力危害嚴(yán)重，如不迅速明確診斷且采取積極治療，后果極其嚴(yán)重。治療方法包括藥物、激光及手術(shù)治療。2006年3月至2013年6月我們共收治13例(14眼)，治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共13例(14眼)，男4例(5眼)，女9例(9眼)，年齡40～80歲，平均60歲。其中2眼為白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后，其余12眼為小梁切除術(shù)后。

1.2 診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (1)前房變淺或消失，同時(shí)眼壓>21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)或與對(duì)側(cè)眼相比≥5 mmHg；淺/無前房按其程度分三級(jí)[1](參照同仁醫(yī)院分級(jí)法)：I級(jí)：存在淺前房，但與術(shù)前或與對(duì)側(cè)眼相比普遍變淺。Ⅱ級(jí)分a、b兩型，Ⅱa級(jí)：周邊虹膜與角膜接觸，即虹膜小環(huán)以外周邊前房消失；Ⅱb級(jí)：全虹膜及角膜接觸。Ⅲ級(jí)：虹膜及瞳孔區(qū)均無前房。(2)超聲生物顯微鏡可以觀察到患者晶狀體位置前移且睫狀體環(huán)阻滯或者睫狀體前旋前移。(3)眼底及B超檢查：排除脈絡(luò)膜上腔出血或滲漏?；颊呋厩闆r見表1。

表1 患者基本情況分布表

Table 1 Distribution of the patient’s base situation

NumberGenderAge/yearDifferenteyesInducingfactorofMGConfirmedtimeofMG(t/day)OnadmissionvisionFollow-uptime(t/month)OnsetofvisionFinalvision1F54ODT20.6060.020.602M68ODOSPhaco+IOL140.150.20660.040.100.500.403F59ODT10.6040.100.504F40OST50.303FC0.405M73ODT40.5040.100.406F59ODT10.3060.010.507M80ODT20.205HM0.308F40OST20.6030.200.609F62OST30.8040.300.8010M58ODT40.6050.100.6011F45OST30.6050.120.5012F78OST20.3060.100.3013F67ODT40.5050.050.40

Note：F：Female；M：Male；T：Trabeculectomy；MG：Malignant glaucoma

1.3 方法

1.3.1 藥物治療 (1)全身用高滲劑：體積分?jǐn)?shù)20%甘露醇注射液250 mL(1.5～2.0 g·kg-1)每天1～2次靜脈滴注；(2)口服醋甲唑胺片50 mg，每天2次，口服碳酸氫鈉片0.5 mg，每天2次；(3)10 g·L-1阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼，每天3次，觀察瞳孔情況，必要時(shí)可注射混合散瞳劑0.2～0.3 mL；(4)全身及局部常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素減輕炎癥及組織水腫。

1.3.2 手術(shù)治療 對(duì)于Ⅰ級(jí)和Ⅱa級(jí)淺前房治療 7～10 d，Ⅱb級(jí)或者Ⅲ級(jí)淺前房治療2～3 d，前房無好轉(zhuǎn)，且眼壓>30 mmHg或無前房伴角膜水腫應(yīng)及時(shí)手術(shù)。首先選擇簡(jiǎn)單的玻璃體水囊抽吸聯(lián)合前房重建術(shù)(4例4眼)，手術(shù)方法：首先作常規(guī)透明角膜側(cè)切口，再作鞏膜切口，具體位置根據(jù)手術(shù)方便選擇。一般距角膜緣3.5 mm處，9號(hào)針頭垂直眼心方向穿刺鞏膜入球內(nèi)深度約12 mm，抽取液體1.0 mL，再從角膜側(cè)切口注入林格液或者生理鹽水形成前房，10-0尼龍線縫合鞏膜切口一針，結(jié)膜囊內(nèi)涂阿托品、碘必舒眼膏包扎。術(shù)后觀察前房及眼壓，情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)藥物治療，具體用藥情況同術(shù)前。若無效則采取下面的手術(shù)方法，即前段玻璃體切割+白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入+局部后囊切開術(shù)(對(duì)于人工晶狀體眼采取晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù))(4例4眼)：首先選擇合適的切口行前部玻璃體切割，待眼壓下降后，前房注入黏彈劑行常規(guī)超聲乳化、人工晶狀體植入及局部后囊切開。

患者術(shù)后均予阿托品眼用凝膠每天3次點(diǎn)眼、碘必舒眼液每天4次點(diǎn)眼，口服皮質(zhì)類固醇激素及扶他林片3～7 d，根據(jù)眼壓情況選擇應(yīng)用降眼壓藥物，如眼壓及前房深度恢復(fù)正常，阿托品眼用凝膠逐漸停用，碘必舒眼液每天4次點(diǎn)眼，一般用3～4周，每周減1次。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者視力、前房深度、眼壓及眼軸長(zhǎng)度。

1.3.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 睫狀環(huán)阻滯性青光眼緩解標(biāo)準(zhǔn)[2]：在不用睫狀肌麻痹劑的情況下前房恢復(fù)正常深度，眼壓≤21 mmHg。

2 結(jié)果

本組病例隨訪3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月，經(jīng)藥物治療后，6眼病情得到緩解，4眼在藥物治療的同時(shí)行玻璃體內(nèi)水囊抽吸聯(lián)合前房重建術(shù)；4眼在上述治療無效基礎(chǔ)上進(jìn)一步手術(shù)治療，其中3眼行前段玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入+局部后囊切開術(shù)，另1眼為白內(nèi)障術(shù)后患者，行后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù)(表2)。最終5例5眼恢復(fù)到惡性青光眼發(fā)作前視力，4例5眼優(yōu)于術(shù)前視力，4例4眼略低于術(shù)前視力。采用活體超聲生物顯微鏡監(jiān)測(cè)患者前房深度：術(shù)后(2.423±0.397)mm與術(shù)前(0.613±0.185)mm相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 14.847，P<0.05)；采用Goldman壓平眼壓計(jì)測(cè)量患者眼壓：術(shù)后(16.378±4.308)mmHg與術(shù)前(36.539±2.739)mmHg相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.858，P<0.05)；采用A超測(cè)量眼軸長(zhǎng)度：術(shù)后(22.327±0.719)mm與術(shù)前(22.249±0.635)mm相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.876，P>0.05)。

表2 不同前房深度的治療方案分布

Table 2 Distribution of different treatment in anterior chamber depth

DegreeDrugDrug+operationDrug+operation+operationI310Ⅱa220Ⅱb113Ⅲ001

3 討論

睫狀環(huán)阻滯性青光眼又稱惡性青光眼，是一種少見而嚴(yán)重的特殊類型的繼發(fā)性閉角型青光眼，多發(fā)生于抗青光眼術(shù)后，發(fā)病率約占閉角型青光眼手術(shù)后的2%～4%[1，3-4]。一般閉角型青光眼患者眼軸短[5-7]，眼前節(jié)結(jié)構(gòu)狹小，手術(shù)時(shí)引起睫狀體水腫，睫狀體環(huán)縮小，導(dǎo)致其與晶狀體赤道部緊貼，迫使房水排出受阻，潴留在晶狀體后面，后房增加的壓力又推動(dòng)晶狀體-虹膜隔前移，前房逐漸變淺，房角閉塞并瞳孔阻滯使房水循環(huán)障礙，由于房水排出受阻導(dǎo)致其向后逆流，進(jìn)入玻璃體內(nèi)形成水囊。有研究[8]認(rèn)為房水逆流入玻璃體內(nèi)還有一種為非睫狀環(huán)阻滯機(jī)制。也有研究認(rèn)為脈絡(luò)膜體積增大可能參與了它的發(fā)病[9-10]。至今對(duì)于此病準(zhǔn)確的發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚[11]。總之，手術(shù)的刺激、炎癥反應(yīng)的加重、睫狀環(huán)的水腫、術(shù)后眼前段的改變等多種因素易發(fā)生惡性青光眼[8]。最終房水迷留入玻璃體內(nèi)是這一異常病理改變的結(jié)果。因此治療這一疾病的關(guān)鍵是解決房水排出障礙，解除房水在玻璃體內(nèi)積聚，減小后房壓力。藥物治療的機(jī)制為：睫狀肌麻痹劑使瞳孔充分散大，晶狀體懸韌帶張力增加，促使晶狀體-虹膜隔后移，前房加深；高滲劑及房水生成抑制劑，使房水生成減少，玻璃體迷留的房水量減少，另外玻璃體脫水濃縮，進(jìn)一步降低眼壓，晶狀體-虹膜隔后移，前房加深；糖皮質(zhì)激素具有抗炎、減輕水腫、減少組織細(xì)胞損傷作用，并避免組織間的粘連。本組病例6眼(約占43%)通過藥物治療病情緩解。抽吸玻璃體內(nèi)水囊術(shù)式簡(jiǎn)單，安全有效，是目前治療睫狀環(huán)阻滯性青光眼的首選，但是對(duì)于部分患者，單純抽吸玻璃體水囊的復(fù)發(fā)率高[12]。本組4眼(29%)在藥物治療的基礎(chǔ)上采取簡(jiǎn)單的手術(shù)治療：玻璃體內(nèi)抽吸水囊聯(lián)合前房重建術(shù)，通過減少玻璃體內(nèi)容積，減輕晶狀體-虹膜隔向前推擠的力量，繼而加深前房，使病情逐漸好轉(zhuǎn)。4眼經(jīng)藥物及前房重建聯(lián)合玻璃體內(nèi)水囊抽吸治療無效，采取復(fù)雜的多項(xiàng)聯(lián)合手術(shù)，最終使病情恢復(fù)正常。從本組病例看，對(duì)于Ⅰ級(jí)和Ⅱa級(jí)淺前房，采取藥物及簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，即可恢復(fù)前房，控制眼壓，對(duì)于Ⅱb及Ⅲ級(jí)淺前房，一般需要復(fù)雜的聯(lián)合手術(shù)才能解決問題。在治療過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)早期及時(shí)診斷、正確的用藥是防止本病惡化的前提；(2)根據(jù)前房及眼壓情況選擇手術(shù)治療的時(shí)間，Ⅱb及Ⅲ級(jí)淺前房經(jīng)2～3 d治療無效應(yīng)及時(shí)手術(shù)，如角膜發(fā)生水腫應(yīng)盡快手術(shù)，避免房角關(guān)閉及角膜失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；(3)在進(jìn)行抽吸玻璃體水囊聯(lián)合前房重建術(shù)的操作時(shí)，掌握好進(jìn)針方向及深度，如抽不出液體，針頭可能未進(jìn)入水囊，抽吸時(shí)未液化的玻璃體堵塞針頭，此時(shí)針尖可輕微來回移動(dòng)，幅度不可太大，避免損傷眼內(nèi)組織。進(jìn)行前段玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合局部后囊切開術(shù)時(shí)，術(shù)中建立前房、玻璃體之間的通道是治療成功的關(guān)鍵[13]。術(shù)中切開后囊及切除前部玻璃體，使逆流入玻璃體的房水通過這一通道進(jìn)入前房，從而中斷了睫狀環(huán)阻滯性青光眼發(fā)病的惡性循環(huán)，使眼壓降低，前房恢復(fù)正常。另外，一眼手術(shù)出現(xiàn)睫狀環(huán)阻滯性青光眼，另一眼手術(shù)也可能發(fā)生同樣的并發(fā)癥。術(shù)畢阿托品眼膏散瞳，糖皮質(zhì)激素對(duì)控制并發(fā)癥的發(fā)生可起到積極的作用[14]。本組1例雙眼白內(nèi)障術(shù)后均發(fā)生了淺前房、高眼壓，患者眼軸也較短，在另一眼手術(shù)結(jié)束時(shí)已采用了睫狀肌麻痹劑及局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，仍未完全控制這一并發(fā)癥的發(fā)生。但經(jīng)過藥物處理，最終恢復(fù)正常，而第一只眼最后采取了前段玻璃體切割及后囊局部切開術(shù)，才使病情緩解。

對(duì)于睫狀環(huán)阻滯性青光眼患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并明確診斷是關(guān)鍵，果斷采取由藥物到手術(shù)這一由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的階梯式治療，以對(duì)眼球創(chuàng)傷最小、治療效果最佳為原則，患者大都預(yù)后良好，能夠達(dá)到或者接近睫狀環(huán)阻滯性青光眼發(fā)作前的視力[15]。

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date：Apr 25，2014

Clinical analysis of ladder treatment in ciliary block glaucoma

WANG Yu-Ran，KONG Xiao-Lu，JIN Zhong-Liang，SUN Li-Na，HOU Xi-Wu，MIAO Qing

ciliary block glaucoma；drug therapy；operation

Objective To investigate the clinical treatment and effect of ciliary block glaucoma.Methods A retrospective analysis of clinical data from March 2006 to June 2013 in our hospital were performed in 14 eyes with ciliary block glaucoma，the drug therapy was first used，or timely operation treatment when drug weren’t effective.Operation methods：Aspiration of vitreous water bag associate with anterior reconstruction in 4 eyes；The anterior vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with partial capsulotomy(for artificial crystal eyes taking posterior capsular incision combined with anterior vitrectomy) in 4 eyes.Results The diseases got alleviation after drug treatment in 6 eye，aspiration of vitreous water bag associate with anterior reconstruction were adopted at the same time with the drug treatment in 4 eyes；Further surgery in 4 eyes were adopted when the above treatment was invalid，of which 3 eyes had the anterior vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with partial capsulotomy，the other one had the anterior vitrectomy combined with capsulotomy.the patients were followed up from 3 months to 6 months，the preoperative and postoperative intraocular pressure were(36.539±2.739)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg) and(16.378±4.308)mmHg，there was statistical difference(P<0.05).The preoperative and postoperative anterior chamber depth were(0.613±0.185)mm and(2.423±0.379)mm，there was statistical difference(P<0.05).Conclusion The escalation therapy from simple to complex for the ciliary block glaucoma after operation can achieve the better clinical effects.

王宇冉，孔曉路，靳中良，孫利娜，侯習(xí)武，苗青.睫狀環(huán)阻滯性青光眼的階梯治療臨床分析[J]. 眼科新進(jìn)展，2014，34(11)：1065-1068.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0295

王宇冉，女，1968年5月出生，副主任醫(yī)師。聯(lián)系電話：13663859212；E-mail：694894914@qq.com

About WANG Yu-Ran：Female，born in May，1968.Tel：13663859212；E-mail：694894914@qq.com

2014-04-25

450054 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科，河南省眼科醫(yī)院

王宇冉，E-mail：694894-914@qq.com

修回日期：2014-07-20

本文編輯：付中靜

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(11)：1065-1068]