原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者超聲乳化術后眼前節(jié)的變化

曾招榮 李彬斌 招志毅 戴靜 王海梅

【應用研究】

原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者超聲乳化術后眼前節(jié)的變化

曾招榮 李彬斌 招志毅 戴靜 王海梅

Accepted date：Jul 11，2014

From theDepartmentofOphthalmology，theFourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，theWorkerHospitalofLiuzhou(ZENG Zhao-Rong，ZHAO Zhi-Yi，DAI Jing，WANG Hai-Mei)，Liuzhou545005，GuangxiZhuangAutonomousRegion，China；DepartmentofHealthoftheFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity(LI Bin-Bin)，Guangzhou510632，GuangdongProvince，China

超聲生物顯微鏡；眼前節(jié)相干斷層掃描儀；青光眼；白內(nèi)障

目的 采用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)和眼前節(jié)光學相干斷層掃描儀(optical coherence tomography，OCT)2種檢測方法觀察原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行超聲乳化手術前后的眼前節(jié)解剖結構變化，評估這2種檢查方法的應用價值。方法 對35例35 眼原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術，監(jiān)測術前及術后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BVCA)及眼壓，于術前、術后3個月分別用UBM及Visante OCT對眼前節(jié)進行生物學測量，分析術前術后眼前節(jié)參數(shù)的變化，并比較2種檢測方法的差異。結果 所有患者術后1周、1個月、3個月眼壓分別為(13.85±5.06)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、(13.29±4.55)mmHg、(13.47±4.11)mmHg，與術前((17.07±4.02)mmHg相比均顯著降低并保持平穩(wěn)，術后1周、1個月、3個月BCVA分別為0.51±0.10、0.65±0.21、0.63±0.19，與術前(0.20±0.10)相比均顯著提高。眼壓和BCVA術前、術后的差異均有統(tǒng)計學意義(F=9.33，P=0.000；F=106.27，P=0.000)。UBM和Visante OCT術后檢測中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)分別為(3.41±0.44)mm、(3.45±0.39)mm，與術前分別為(1.93±0.28)mm、(1.95±0.32)mm相比明顯加深，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-12.142，t=-12.087，均為P=0.000)，2種檢測方法之間相比差異無統(tǒng)計學意義(t=0.143，P=0.890；t=-0.197，P=0.824)。UBM和Visante OCT檢測術后房角開放距離 AOD500分別為(0.37±0.16)mm、(0.29±0.11)mm，與術前分別為(0.18±0.10)mm、(0.15±0.05)mm 相比顯著增加，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-14.561，t=-13.233，均為P=0.000)，2種檢測方法之間相比差異具有統(tǒng)計學意義(t=1.825，P=0.046；t=-4.054，P=0.000)。UBM和Visante OCT術后檢測小梁虹膜夾角分別為(36.55±5.93)°、(29.83±4.87)°，與術前分別為(17.81±5.17)°、(12.44±4.25)°相比顯著增加，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-13.328，t=-11.751，均為P=0.000)，2種檢測方法之間相比差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.012，P=0.029；t=-3.381，P=0.000)。UBM和Visante OCT術后檢測房角隱窩面積分別為(0.19±0.15)mm2、(0.12±0.10)mm2，與術前分別為(0.06±0.04)mm2、(0.05±0.06)mm2相比明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-10.122，t=-9.081，均為P=0.000)，2種檢測方法之間相比差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.427，P=0.001；t=2.914，P=0.003)。結論 合并白內(nèi)障的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者行超聲乳化手術，術后前房深度明顯增加，房角結構得到改善，眼壓得到有效控制。UBM和Visante OCT均可以客觀測量原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的眼前節(jié)解剖參數(shù)，但臨床應用價值不盡相同。

[眼科新進展，2014，34(11)：1077-1081]

原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)是一種以眼壓急劇升高并伴有相應癥狀的眼病，存在特征性的眼前節(jié)解剖結構。隨著年齡增長，晶狀體膨脹導致瞳孔阻滯，誘發(fā)PACG急性發(fā)生。國內(nèi)外較多的研究結果表明[1-2]，合并白內(nèi)障的APACG患者行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術，可解除瞳孔阻滯，開放房角，有效控制眼壓。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)和眼前節(jié)相干斷層掃描儀(Visante OCT)能提供精確的眼前節(jié)生物測量，我們采用這兩種檢測方法來觀察APACG合并白內(nèi)障患者手術前后的眼前節(jié)解剖結構，評價這兩種檢查方法測量APACG合并白內(nèi)障手術的眼前節(jié)結構的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月到2012年12月我院就診的APACG合并白內(nèi)障的患者，共35例(35眼)，其中男15例(15眼)，女20例(20眼)。年齡51～75(67.3±8.2)歲?；颊呔胁煌潭染铙w混濁，按LOCSⅠ分級法，晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級；最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.5，自訴病史小于半年；患者經(jīng)縮瞳治療及局部滴降眼壓藥物后眼壓低于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；角膜水腫消退，動態(tài)房角鏡檢查前房角粘連關閉≤1/2房角；所有入選對象均排除其他可引起閉角型青光眼的繼發(fā)性因素、眼部其他疾病或外傷史、既往眼部手術史。

1.2 儀器設備 UBM(日本TOMEY公司)，Visante OCT(德國Zeiss公司)，Infiniti超聲乳化儀(美國A1con公司)，SA60AT型人工晶狀體(美國Alton公司)，非接觸眼壓計(日本Canon公司)。

1.4 觀察指標 對每個患者進行常規(guī)眼部檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、直接檢眼鏡檢查、Goldmann房角鏡檢查房角；UBM檢查及眼前節(jié)OCT檢查。在檢查前所有APACG患者的眼壓均在用藥下得到控制，角膜基本透明。采用綜合驗光儀分別于術前及術后1周、1個月、3個月測得BCVA。Goldmann壓平眼壓計分別于術前及術后1周、1個月、3個月測量眼壓。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。采用計量資料的方差分析對術前術后的BCVA以及眼壓進行統(tǒng)計學分析；2種儀器測量術前及術后3個月眼前節(jié)參數(shù)差異比較采用配對t檢驗，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 所有患者手術過程順利，7例術后第1天出現(xiàn)角膜輕度水腫，應用藥物治療，術后3 d角膜基本恢復透明。所有患者術前聯(lián)合使用降眼壓藥物及縮瞳藥物，眼壓為(17.07±4.02)mmHg。術后均未使用降眼壓藥物及縮瞳藥物，術后3個月時患者的眼壓為(13.47±4.11)mmHg，與術前相比較，術后眼壓顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。35眼術后l周、1個月、3個月BCVA均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

表1 術前、術后BCVA及眼壓的比較

2.2 UBM與Visante OCT檢測術前、術后眼前節(jié)結構變化 APACG合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術，應用UBM檢測術前及術后3個月ACD、AOD500、TIA500、ARA，差異具有統(tǒng)計學意義(表2)。應用Visante OCT檢測的術后3個月ACD、AOD500、TIA500、ARA與術前相比，差異亦有統(tǒng)計學意義(表3)。

2.3 UBM與Visante OCT檢測結果的對比 術前及術后3個月UBM與Visante OCT檢測ACD、AOD500、TIA500、ARA，其中ACD組間差異無統(tǒng)計學意義，而AOD500、TIA500、ARA組間差異有統(tǒng)計學意義(表4)。

表2 UBM檢測術前、術后3個月眼前節(jié)改變

Table 2 Anterior segment changes detected by UBM preoperatively and 3 month postoperatively

TimeACD(l/mm)AOD500(l/mm)TIA500(α/°)ARA(S/mm2)Pre-operation1.93±0.280.18±0.1017.81±5.170.06±0.04Postoperative3months3.41±0.440.37±0.1636.55±5.930.19±0.15t-12.142-14.561-13.328-10.122P0.0000.0000.0000.000

表3 OCT檢測術前、術后3個月眼前節(jié)改變

Table 3 Ocular anterior segment changes detected by OCT preoperatively and 3 month postoperatively

TimeACD(l/mm)AOD500(l/mm)TIA500(α/°)ARA(S/mm2)Pre-operation1.95±0.320.15±0.0512.44±4.250.05±0.06Postoperative3months3.45±0.390.29±0.1129.83±4.870.12±0.10t-12.087-13.233-11.751-9.081P0.0000.0000.0000.000

表4 合并白內(nèi)障的APACG患者UBM和Visante OCT檢測眼前節(jié)生物學指標的比較

Table 4 Comparison of biological parameters of ocular anterior segment for patients with APACG combined with cataract detected by UBM and Visante OCT

ParametersPre-operationtPPostoperative3monthstPACD0.1430.890-0.1970.824AOD5001.8250.046-4.0540.000TIA5002.0120.029-3.3810.000ARA3.4270.0012.9140.003

3 討論

閉角型青光眼普遍存在晶狀體較厚、位置相對靠前等眼前節(jié)解剖異常，膨脹期白內(nèi)障晶狀體進一步加劇了眼前節(jié)狹窄的程度，因此，晶狀體所導致的瞳孔阻滯是發(fā)生閉角型青光眼的最主要因素。近年來國內(nèi)外很多研究表明，對于可緩解的急性閉角型青光眼行單純超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術，可使術后視力得到恢復，同時解除瞳孔阻滯、加深前房、開放部分房角，使眼壓得到有效控制[3-4]。

本研究結果顯示，35例APACG患者單純行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術，術后3個月無需使用降眼壓藥物即可獲得平穩(wěn)的較術前下降眼壓，部分病人隨診至6個月時仍能維持平穩(wěn)的眼壓。在本研究中觀察的35例患者術后均獲得較好的BCVA，BCVA較術前顯著提高。Hayashi等[5]的研究結果顯示，單純白內(nèi)障摘出術后2 a，閉角型青光眼患者的眼壓平均下降7 mmHg，術后青光眼藥物的用量明顯下降，40% 患者無需任何藥物治療。葛堅等[6]采用單純超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼，隨訪3～6個月，眼壓控制率為88.6%。而傳統(tǒng)的小梁切除術存在較多缺點，如術后白內(nèi)障加速形成需要再次白內(nèi)障手術、術后炎癥反應重、濾過泡縮小或瘢痕化導致手術失敗等，而對合并白內(nèi)障的APACG患者采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入的手術方法可以避免這些缺點，患者術后獲得良好的視力和平穩(wěn)的眼壓，減輕患者經(jīng)濟負擔。

UBM檢查在青光眼的診斷和治療中起了巨大作用[7-8]。UBM采用高頻超聲(50～100 MHz)作為探測能源，能夠清晰顯示虹膜形態(tài)、房角結構、睫狀體等眼前節(jié)組織的斷層結構圖像。UBM對于房角寬窄程度的判斷與傳統(tǒng)房角鏡檢查有良好的一致性[9]，并能觀察到房角鏡所不能觀察到的結構，能對房角的各特征性參數(shù)進行定量的測定。UBM檢查不受屈光間質(zhì)透明度的影響，結果相對客觀、可重復性較好。Kurimoto等[10]對單純白內(nèi)障患者通過UBM發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障摘除術后3個月，ACD增加1.37倍，房角開放1.57倍；并且術前前房越淺，房角越窄，術后前房越深，房角越寬。本研究中，我們對APACG合并白內(nèi)障的患者，應用UBM測量術前及術后3個月時ACD、AOD500、TIA500、ARA，術后比術前分別增加了72.2%、1.06倍、18.74°、2.17倍，差別均有統(tǒng)計學意義。

Visante OCT采用紅外線對眼前節(jié)進行360°掃描成像，能夠穿透部分對可見光來說是混濁的屈光間質(zhì)，具有分辨率高、非接觸性、非侵入性、可重復性高等優(yōu)點，直觀地觀察角膜、虹膜、房角、晶狀體前表面、前房深度、睫狀體以及睫狀溝的情況，并提供形態(tài)學圖像和量化分析，在眼科應用廣泛。由于Visante OCT使用的近紅外線光源具有穿透力強、患者耐受性高等特點，在進行眼部檢查時顯得極為重要。本研究中，我們對APACG合并白內(nèi)障的患者，應用UBM測量術前及術后3個月時ACD、AOD500、TIA500、ARA，術前術后對比，差異均有統(tǒng)計學意義。

目前臨床上用于眼前節(jié)成像和測量的技術有UBM、光學生物測量儀(IOLMaster)、三維眼前節(jié)分析儀、Orbscan Ⅱ和前房角鏡等。各種測量方法因為檢測原理不同，檢測結果有所差異。IOLMaster和Orbsean Ⅱ受虹膜等干擾較大，結果不夠精確，獲取圖像較慢。UBM對房角的檢查能夠實時無干擾，對房角的各特征性參數(shù)進行定量的測定，且不受屈光間質(zhì)透明度的影響，檢查結果相對客觀。但UBM是接觸性、侵入性的，需要大量的水浴，UBM的分辨率僅為20～60 μm，需接觸眼球并在測量時對房角產(chǎn)生壓力，可能導致誤差的出現(xiàn)；并且UBM要求體位配合及耦合劑接觸眼表均會對眼部結構和房角產(chǎn)生潛在的影響[11]。Visante OCT檢查是非接觸性的，操作簡便快捷，紅外線光組織穿透力強，可以透過較致密的組織如鞏膜、角鞏膜緣及混濁的角膜等結構；同時掃描速度快，避免了小的眼球運動造成的圖像扭曲，其對眼前節(jié)的形態(tài)觀察及治療前后結構的改變進行精確的定量分析[12]。

本研究采用Visante OCT和UBM檢測APACG合并白內(nèi)障患者術前及術后3個月ACD、AOD500、TIA500以及ARA的變化。其中2種方法檢測的ACD存在差異，但無統(tǒng)計學意義。而AOD500、TIA500以及ARA術前及術后差異均有統(tǒng)計學意義。分析產(chǎn)生差異的原因包括：Visante OCT檢測時采用的是坐位，而UBM檢測時采用的是仰臥位。體位的改變對檢測結果有細微影響；UBM采用接觸式的檢查方法，對眼前節(jié)產(chǎn)生壓力引起誤差；此外APACG患者角膜常有水腫，對檢測結果的準確性有一定影響；光學生物測量儀受到屈光間質(zhì)(如角膜混濁、房水混濁)等因素的影響，超聲測量又存在測量的誤差。因此，2種檢測方法各有利弊，不能互相替代。對于屈光間質(zhì)混濁的患者可以采用UBM檢查，而對配合欠佳的患者可以采用Visante OCT檢查，同時聯(lián)合A超、房角鏡檢查才能準確診斷、精確測量人工晶狀體度數(shù)。因此，準確理解各種檢測方法的原理、優(yōu)勢及局限，選擇適合的檢測方法，必要時聯(lián)合應用，方能達到精確測量的目的。

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date：Jun 12，2014

Evaluation of biological measurement of ocular anterior segment after phacoemulsification in acute primary angle-closure glaucoma with cataract

ZENG Zhao-Rong，LI Bin-Bin，ZHAO Zhi-Yi，DAI Jing，WANG Hai-Mei

ultrasound biomicroscope；optical coherence tomography；glaucoma；cataract

Objective To observe the changes in the anatomical structure of the ocular anterior segment in patients with acute primary angle-closure glaucoma combined with cataract before and after phacoemulsification using ultrasound biomicroscope(UBM) and anterior segment optical coherence tomography(OCT)，and evaluate the clinical application value of these two measuring systems.Methods Thirty-five eyes of 35 patients with APACG combined with cataract received phacoemulsification with intraocular lens implantation.Best corrected visual acuity(BVCA) and intraocular pressure were recorded pre-and post-operatively.The changes of ocular anterior segment parameters before and three months after surgery were analyzed using UBM and Visante OCT.The difference was compared between these two measuring systems.Results The intraocular pressure of all patients were(13.85±5.06)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，(13.29±4.55)mmHg，(13.47±4.11)mmHg at 1 week，1 month，3 months postoperatively，which was significantly decreased to a stable low level compared with that preoperatively(17.07±4.02)mmHg.BCVA were 0.51±0.1，0.65±0.21 and 0.63±0.19 at 1 week，1 month，3 months postoperatively，respectively，which were significantly improved than preoperatively 0.20±0.10.The difference of intraocular pressure and BCVA between before and after surgery were statistically significant(F=9.33，P=0.000；F=106.27，P=0.000).The central anterior chamber depth postoperatively detected by UBM and Visante OCT were(3.41±0.44)mm and(3.45±0.39)mm，respectively，which were significantly increased compared with that preoperatively(1.93±0.28)mm and(1.95±0.32)mm，the difference was statistically significant(t=-12.142，-12.087，allP=0.000)，and statistical difference was not detected between the two measuring systems(t=0.143，P=0.890；t=-0.197，P=0.824).The angle opening distance postoperatively detected by UBM and Visante OCT were(0.37±0.16)mm and(0.29±0.11)mm，respectively，which were significantly increased compared with that preoperatively(0.18±0.10)mm and(0.15±0.05)mm，the difference was statistically significant between preoperatively and postoperatively(t=-14.561，-13.233，allP=0.000)，there was significant difference between the two measuring systems(t=1.825，P=0.046；t=-4.054，P=0.000).The trabecular iris angle postoperatively detected by UBM and Visante OCT were(36.55±5.93)°and(29.83±4.87)°，respectively，which were significantly increased compared with that preoperatively(17.81±5.17)°and(12.44±4.25)°，the difference was statistically significant(t=-13.328，-11.751，allP=0.000)，and there was significant difference between the two measuring systems(t=2.012，P=0.029；t=-3.381，P=0.000).The angle recess area postoperatively detected by UBM and Visante OCT were(0.19±0.15)mm2and(0.12±0.10)mm2，respectively，which were significantly increased compared with that preoperatively(0.06±0.04)mm2and(0.05±0.06)mm2，and statistical difference was significant between preoperatively and postoperatively using the two measuring system(t=-10.122，-9.081，allP=0.000)，with significant difference between the two measuring systems(t=3.427，P=0.001；t=2.914，P=0.003).Conclusion Phacoemulsification for patients with acute primary angle-closure glaucoma combined with cataract can deepen the anterior chamber，improve the configuration of the anterior chamber angle and effectively control the intraocular pressure.UBM and Visante OCT can objectively measure the anatomical parameters of the ocular anterior segment of patients with acute primary angle-closure glaucoma combined with cataract，while their clinical application value is different.

曾招榮，李彬斌，招志毅，戴靜，王海梅.原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者超聲乳化術后眼前節(jié)的變化[J].眼科新進展，2014，34(11)：1077-1081.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0299

曾招榮，男，1969年8月出生，副主任醫(yī)師。研究方向：白內(nèi)障、青光眼、眼表疾病。聯(lián)系電話：13978028078；E-mail：zzrLWJ@163.com

About ZENG Zhao-Rong：Male，born in August，1969.Associate chief physician.Tel：13978028078；E-mail：zzrLWJ@163.com

2014-06-12

545005 廣西壯族自治區(qū)柳州市，廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院眼科(曾招榮，招志毅，戴靜，王海梅)；510632廣東省廣州市，暨南大學第一附屬醫(yī)院保健科(李彬斌)

修回日期：2014-07-11

本文編輯：董建軍

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(11)：1077-1081]