扁平化護(hù)理模式踐行中的安全問題及對(duì)策

胡建利，盛芝仁

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江寧波 315020）

扁平化管理是指相對(duì)傳統(tǒng)的分級(jí)負(fù)責(zé)、多層管理而采取的一種現(xiàn)代組織管理模式，其核心是減少管理中間層次，從組織結(jié)構(gòu)形態(tài)上看呈扁平化，稱之為“扁平化管理”［1］。2012年2月，本院泌尿外科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，同時(shí)引入扁平化護(hù)理模式，旨在改變以往護(hù)士長→責(zé)任組長→責(zé)任護(hù)士→助理護(hù)士模式，實(shí)施護(hù)士長→責(zé)任護(hù)士的扁平化護(hù)理模式［2］?？偨Y(jié)1年的實(shí)踐，認(rèn)為扁平化護(hù)理模式減少了護(hù)士層級(jí)，使更多的護(hù)士參與責(zé)任包干，直接為患者提供服務(wù)，護(hù)患關(guān)系更為緊密。但在實(shí)施過程中，也存在護(hù)理安全的缺陷，為保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，筆者針對(duì)護(hù)理安全問題，提出對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料

1.1 人員情況 本科護(hù)士14人，均為女性、年齡（31.43±6.59）歲，副主任護(hù)師1人，主管3人，護(hù)師5人，護(hù)士5人；本科學(xué)歷8人，大專學(xué)歷6 人。按護(hù)士分層管理辦法［3］，有N1護(hù)士4人、N2護(hù)士6人、N3護(hù)士4人。

1.2 扁平化護(hù)理模式應(yīng)用 病區(qū)設(shè)有床位45張。分為2大組6 小組，護(hù)士長和1 名主班護(hù)士均為N3不分管床位，12名護(hù)士根據(jù)分層及實(shí)際能力合理分配。每大組相對(duì)固定6名護(hù)士，各有1名N3高年資責(zé)任護(hù)士固定責(zé)1A 或責(zé)2A 且不輪夜班，其余10名護(hù)士輪值夜班。除護(hù)士長和主班護(hù)士，日間保證至少6名護(hù)士在崗，床位分配及責(zé)任護(hù)士安排見表1。

表1 床位分配及責(zé)任護(hù)士安排

1.3 工作職責(zé)制定 責(zé)任護(hù)士獨(dú)立負(fù)責(zé)分管床位患者的治療護(hù)理，其中責(zé)1A、責(zé)2A 由N3護(hù)士擔(dān)任，責(zé)1A、責(zé)2A 責(zé)任護(hù)士分別對(duì)責(zé)1 組、責(zé)2組的患者安全負(fù)責(zé)，指導(dǎo)責(zé)1B、責(zé)2B 責(zé)任護(hù)士完成患者評(píng)估、健康宣教、護(hù)理記錄。中午值班期間，中2班護(hù)士負(fù)責(zé)整個(gè)病區(qū)的患者安全，對(duì)中1班護(hù)士的工作予指導(dǎo)。

2 存在問題

2012年2月至2013年1月，科室發(fā)生護(hù)理安全缺陷27起，護(hù)理缺陷情況見表2，不同層級(jí)護(hù)士缺陷發(fā)生情況見表3。

表2 護(hù)理缺陷情況（n＝27）

表3 不同層級(jí)護(hù)士缺陷發(fā)生情況

3 對(duì) 策

3.1 準(zhǔn)備階段做好預(yù)設(shè)計(jì) 護(hù)士長是改革的實(shí)踐者又是管理者，需要在準(zhǔn)備階段能清晰的認(rèn)識(shí)變革中存在的問題，重點(diǎn)考慮不穩(wěn)定時(shí)期的安全問題。在方案設(shè)計(jì)的時(shí)候，通過查閱文獻(xiàn)、請(qǐng)教同行獲取經(jīng)驗(yàn)，對(duì)可能出現(xiàn)的問題，提出預(yù)見性的對(duì)策，做到防患于未然。把制定的排班模式及職責(zé)分工在科務(wù)會(huì)上討論，征詢每一位護(hù)士的意見，不斷改進(jìn)使之成熟，再組織大家學(xué)習(xí)，留出時(shí)間讓護(hù)士適應(yīng)變化，使護(hù)士逐步形成“我分管的患者我負(fù)責(zé)”的服務(wù)理念，嚴(yán)格按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求實(shí)施護(hù)理操作［4］。

3.2 加強(qiáng)危重患者的護(hù)理力量 護(hù)士分管床位的分配不是每位護(hù)士平均分配，需要根據(jù)護(hù)士的能力兼顧平衡。對(duì)于急、危重癥患者，護(hù)士的思維判斷和技術(shù)水平對(duì)于疾病的預(yù)后起著重要的作用［5］。同一組內(nèi)危重患者均由責(zé)1A、責(zé)2A 的N3護(hù)士負(fù)責(zé)，普通患者床位根據(jù)工作量動(dòng)態(tài)調(diào)整至責(zé)1B、責(zé)2B，使N3護(hù)士有時(shí)間有精力管理重?；颊?，糾正危急值處理不及時(shí)的情況，彌補(bǔ)低年資責(zé)任護(hù)士對(duì)病情評(píng)估經(jīng)驗(yàn)不足的風(fēng)險(xiǎn)。中午時(shí)段手術(shù)患者回病房多，兩組中班人力配置中，必須有高年資N2護(hù)士1人，和低年資護(hù)士一起接待手術(shù)患者，觀察危重患者的病情變化，保證薄弱時(shí)段的護(hù)理力量。

3.3 職責(zé)制定中考慮團(tuán)隊(duì)合作 安排護(hù)士跟醫(yī)生查房，增進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通，使責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情、治療方案能及時(shí)了解，知曉檢查和用藥的目的，針對(duì)性地觀察治療效果，主動(dòng)跟蹤檢查報(bào)告的反饋情況，尤其是重要的檢查項(xiàng)目，關(guān)注檢查結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)護(hù)之間有分組有合作，責(zé)1A、責(zé)1B；責(zé)2A、責(zé)2B；中1、中2；兩兩合作。在工作流程制定時(shí)，對(duì)于手術(shù)患者接待、患者評(píng)估、輸血、判斷皮試結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行等內(nèi)容，有N3護(hù)士參與把關(guān)。例舉：責(zé)1B分管手術(shù)患者回來，責(zé)1A、責(zé)1B共同安置患者、協(xié)助處理；責(zé)1B 觀察病情，做護(hù)理記錄，核對(duì)醫(yī)囑落實(shí)，醫(yī)囑由責(zé)1A 執(zhí)行，反之亦然；同時(shí)醫(yī)囑的落實(shí)有N3護(hù)士參與把關(guān)，使患者得到正確治療。

3.4 加強(qiáng)床邊交接班 晨間醫(yī)護(hù)一起交班后，后夜班和責(zé)任護(hù)士對(duì)每例患者床邊交班；中班和責(zé)班對(duì)手術(shù)患者、重癥患者、特殊用藥患者床邊交接；前夜班和責(zé)班對(duì)每例患者行床頭交班；前夜班與后夜班對(duì)每例患者行床頭交班。增加了2次床邊交班，防止交接不清。N3護(hù)士作為高年資責(zé)任護(hù)士，在病情觀察和系統(tǒng)管理患者方面有豐富經(jīng)驗(yàn)［6］，要求其參加本大組所有患者的晨間床邊交班及前夜班和責(zé)班的床邊交班，交班過程中N3護(hù)士對(duì)本組新患者、手術(shù)患者要評(píng)估病情，并對(duì)本組的低年資護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，交代防止患者壓瘡、跌倒及護(hù)理安全有關(guān)注意事項(xiàng)。在績效考核方面，給N3護(hù)士增加風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)分，體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值。公平公正的績效考核調(diào)動(dòng)N3護(hù)士工作的積極性和主動(dòng)性，充分發(fā)揮激勵(lì)作用［7］。

3.5 培訓(xùn)低年資護(hù)士解決問題能力 低年資護(hù)士分管患者后直接面對(duì)患者解決護(hù)理問題，促使年資低的護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，提升專業(yè)知識(shí)技能［8］。規(guī)定每周四晨間15min，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容以工作中碰到的問題為主，有事先安排和即興提問兩種。事先安排是指患者病情變化時(shí)的當(dāng)班護(hù)士就該病例的醫(yī)療處置、護(hù)理過程、患者轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容做好PPT，講述10min，留5min時(shí)間大家討論，講解的重點(diǎn)是對(duì)該病例的護(hù)理體會(huì)和困惑。例如：一腎上腺腺瘤患者術(shù)后第3天出現(xiàn)遲發(fā)性出血，晚間突發(fā)術(shù)區(qū)疼痛難忍，體檢生命體征平穩(wěn)、術(shù)區(qū)引流管無明顯血性液體流出，醫(yī)囑曲馬多針10 mg肌內(nèi)注射疼痛不能緩解，1h后CT 檢查患側(cè)腎臟包膜下血腫。當(dāng)班護(hù)士的困惑是該患者腎區(qū)引流管為何無血性液體流出、該病例如何早期發(fā)現(xiàn)出血。大家圍繞上述問題進(jìn)行討論分析，其間護(hù)士即興提問，能解答的問題當(dāng)場回復(fù)，不能解答的問題，通過查閱資料、咨詢專家后第2天回復(fù)。通過討論分析解答工作中碰到的問題，提高護(hù)士專科知識(shí)，解決臨床實(shí)際問題。

4 小 結(jié)

扁平化護(hù)理模式的核心內(nèi)容是每位護(hù)士都有相應(yīng)的分管患者，全面負(fù)責(zé)患者從入院到出院整個(gè)護(hù)理過程，減少護(hù)士層級(jí)，護(hù)士貼近患者。實(shí)施中護(hù)士長應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到伴隨的護(hù)理安全問題，做好設(shè)計(jì)，制定對(duì)策，控制風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理模式改變過程中的護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量。

［1］朱建國.實(shí)行扁平化管理的意義和基本要求（上）［N］.首鋼日?qǐng)?bào)，2010－06－17（1）.

［2］盛芝仁，胡斌春，周紅娣，等.扁平化護(hù)理管理模式研究［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（11）：55－56.

［3］周紅娣，盛芝仁，柳春波，等.護(hù)士分層管理的實(shí)踐與成效［J］.護(hù)理管理雜志，2014，14（2）：136－137.

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［5］王攀峰，吳金燕，張會(huì)芝，等.護(hù)士分層使用中主管護(hù)士臨床工作體驗(yàn)研究［J］.中國護(hù)理管理，2008，8（12）65－66.

［6］盛芝仁，麥一峰，周紅娣，等.護(hù)士分層管理的實(shí)施和體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（2）：160－162.

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