新醫(yī)改后老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度及其影響因素分析

徐 芳，鄧大松

（1.華中師范大學(xué) 公共管理學(xué)院，武漢 4 30079；2.武漢大學(xué) 社會(huì)保障研究中心，武漢 4 30072）

0 引言

1 研究方法與數(shù)據(jù)來(lái)源

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是應(yīng)對(duì)老齡化危機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有滿足老年人健康需求的相對(duì)優(yōu)勢(shì)：老齡化往往伴隨著日漸增多的健康問(wèn)題，涵蓋了生理、心理、和社會(huì)健康等復(fù)雜方面，以急癥治療導(dǎo)向的醫(yī)院服務(wù)不足以滿足老年人多方面的健康需求。伴隨老齡化出現(xiàn)的多種含混的不明確的病癥，需要健康教育和定期體檢來(lái)防微杜漸；較高的慢性病的發(fā)生概率，需要長(zhǎng)期跟蹤管理甚至社區(qū)健康支持組織的介入；老年病具有的并發(fā)癥的特征，需要對(duì)進(jìn)行多學(xué)科的個(gè)案管理；而老年急癥的發(fā)生需要更為漫長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程，并且這種康復(fù)治療的需求也是頻發(fā)的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是這種康復(fù)服務(wù)的最優(yōu)提供方。另外，從醫(yī)療費(fèi)用控制的角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也具有顯著的相對(duì)優(yōu)勢(shì)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的適宜的衛(wèi)生服務(wù)能夠在控制醫(yī)療支出方面有所作為。最重要的是，從提升老年人福利和延長(zhǎng)預(yù)期壽命的角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該在為老年服務(wù)的過(guò)程中起到重要的作用。

新醫(yī)改后社區(qū)服務(wù)的滿意度調(diào)查的是國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界的熱點(diǎn)，以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”和“滿意度調(diào)查”為關(guān)鍵詞，并以“2009～2012年”為時(shí)間限制，在中國(guó)知網(wǎng)上搜索，共得到133篇文獻(xiàn)。比較這些文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，學(xué)者對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)查遍及全國(guó)各地。調(diào)查結(jié)果的反應(yīng)出的綜合滿意度從11.3%到96.6%，呈現(xiàn)出較大的差異。通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，從被訪者個(gè)體差異性的角度分析滿意度形成的文獻(xiàn)較少，而且分析不夠深入。因此，本研究將影響老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)態(tài)度的因素作為研究的出發(fā)點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)

1.1 研究方法

本研究將采用主因子分析法評(píng)估老年人對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，并建立定序回歸模型，以期得到影響老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的主要因素。

（1）因子分析。因子分析是研究如何以最少的信息丟失將眾多原有變量濃縮成幾個(gè)少數(shù)因子，如何使因子具有一定命名解釋性的多元統(tǒng)計(jì)分析方法。因子分析模型可以用矩陣表示為：

式中，Xi為原有的觀測(cè)變量，F(xiàn)m為第m個(gè)公共因子，是不可觀測(cè)的變量，aik（K=1,2，…k）是因子載荷，εi是原有變量不能被因子解釋的部分。

（2）建立定序回歸模型。若研究不同影響因素對(duì)有有序多分類(lèi)變量的效應(yīng)，可以采用定序回歸的分析方法?？梢越-1個(gè)補(bǔ)充對(duì)數(shù)模型（簡(jiǎn)稱(chēng)CLL）：

式中，k表示被解釋變量的類(lèi)別，π表示各分類(lèi)的概率，xi表達(dá)了第i個(gè)解釋變量對(duì)被解釋變量各分類(lèi)概率的影響。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究的資料主要來(lái)源于2010～2011年寒假期間進(jìn)行的“湖北省衛(wèi)生服務(wù)狀況”調(diào)研。調(diào)研的訪問(wèn)員由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的大學(xué)生擔(dān)任，共發(fā)放問(wèn)卷1200份，回收問(wèn)卷1092份，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的篩選，刪除了不完整和不符合要求的問(wèn)卷，最終保留問(wèn)卷924份，有效問(wèn)卷回收率77%。數(shù)據(jù)分析主要采用SPSS17.0完成。結(jié)合年齡分組的角度，對(duì)調(diào)查對(duì)象可以做如下描述：

表1 年齡與健康水平及其相關(guān)因素的描述

通過(guò)表1描述可以發(fā)現(xiàn)，健康水平、慢性病的患病率、兩周患病率、醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療費(fèi)用占家庭人均收入的比率均是隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，說(shuō)明了老年人口的弱健康狀況、高疾病發(fā)生率、高醫(yī)療費(fèi)用以及收入的降低伴隨發(fā)生的生活狀態(tài)。同時(shí)說(shuō)明需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的分析過(guò)程中需要對(duì)這種相關(guān)性進(jìn)行處理。

1.3 變量的界定及描述

問(wèn)卷設(shè)計(jì)了“您認(rèn)為2009年后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否得到改善？”這一題目，并設(shè)置了“有改進(jìn)”“說(shuō)不清楚”“沒(méi)有改進(jìn)”3個(gè)具有定序關(guān)系的答案。選擇這3個(gè)答案的比率分別為48.1%、33.1%和14.4%（三者之和少于“1”的部分為“未作答”，下同）。本研究將以這種差異性的選擇作為被解釋變量，并分別設(shè)定取值為“1”、“2”、“3”。

結(jié)合現(xiàn)有的研究，本研究選擇了“教育程度”“家庭住址”“婚姻狀況”“保險(xiǎn)類(lèi)型”以及“年齡”、“收入”、“身體健康”、“心理健康”、“社會(huì)健康”、“上年度總醫(yī)療費(fèi)用”、“人均月食品支出”共11項(xiàng)指標(biāo)作為被解釋變量。結(jié)合研究需要，本研究對(duì)部分變量進(jìn)行了重新定義（見(jiàn)表2）。

表2 部分變量的定義及描述

在這里需要解釋的是對(duì)于保險(xiǎn)類(lèi)型的定義，“無(wú)保險(xiǎn)”與“商業(yè)保險(xiǎn)”的賦值與慣常對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)的理解有部分出入。一般理論認(rèn)為，高收入群體可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)作以滿足額外的健康需求，而無(wú)保險(xiǎn)的人群則是違背保險(xiǎn)覆蓋的高風(fēng)險(xiǎn)人群。但本次調(diào)查的結(jié)果顯示無(wú)保險(xiǎn)群體的收入均值顯著高于除城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)群體外的其他群體，其原因可能在于，在自愿的原則，社會(huì)保險(xiǎn)的較低的補(bǔ)償率無(wú)法吸引這部分群體參與保險(xiǎn)。而商業(yè)保險(xiǎn)的參保者的收入均值僅高于新農(nóng)合的參保者，其可能的原因在于，在新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面之前，許多有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的中低收入者在無(wú)法獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下選擇了商業(yè)保險(xiǎn)。

2 老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素的因子分析與定序回歸

2.1 老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素的因子分析

選取上述11項(xiàng)解釋變量參與因子分析，并將范圍界定為老年人。同時(shí)進(jìn)行KMO檢驗(yàn)，KMO值為0.756，P值為0.000.檢驗(yàn)結(jié)果是顯著的，表明數(shù)據(jù)適宜做因子分子。運(yùn)用方差最大法對(duì)因子載荷陣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，得到因子旋轉(zhuǎn)載荷陣（見(jiàn)表3），總方差解釋率達(dá)到63.469%，表明因子分子具有較好的解釋力。從因子分析處理的結(jié)果看，因子分析的變量共同度較高除年齡外，共同度均超過(guò)0.5（年齡已經(jīng)被界定過(guò)），表明因子分析是有效的。

共有4個(gè)主因子被提取，主因子F1在身體健康、心理健康、社會(huì)健康、年齡和教育5項(xiàng)指標(biāo)上具有較高的因子載荷，也說(shuō)明這4項(xiàng)指標(biāo)具有較高的相關(guān)性，這4項(xiàng)指標(biāo)均與健康關(guān)系密切，因此本研究將主因子F1命名為健康相關(guān)因素。主因子F2在收入、家庭住址、保險(xiǎn)類(lèi)型這3項(xiàng)指標(biāo)上具有較高的因子載荷，說(shuō)明我國(guó)的保險(xiǎn)類(lèi)型、收入和城鄉(xiāng)分布具有相關(guān)性，本研究將其命名為社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素；主因子F3在婚姻狀況和家庭人均月食品支出上具有較高

表3 因子旋轉(zhuǎn)載荷陣與共同度

102的因子載荷，結(jié)合變量的定義，命名主因子F3為家庭照料缺失狀況；而主因子F4則主要提取了上年度總的醫(yī)療費(fèi)用，被命名為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切程度。

表4 因子得分系數(shù)矩陣

表4為旋轉(zhuǎn)因子得分表，從中可以看出11個(gè)指標(biāo)分別被4個(gè)主因子提取的情況。從綜合得分一欄可以看到，此次參與因子分析的11項(xiàng)指標(biāo)中，按作用的大小分，依次為上年度總醫(yī)療費(fèi)用、婚姻狀況、心理健康、身體健康、社會(huì)健康、收入、教育程度、年齡、人均食品支出、保險(xiǎn)類(lèi)型和家庭住址。因此，得到了4個(gè)主因子的評(píng)價(jià)模型。

F1=0.28x1+0.30x2+0.32x3+0.13x4-0.24x5+0.00x6-0.01x70.20x8-0.02x9-0.03x10+0.04x11

F2=0.01x1-0.01x2-0.13x3+0.25x4+0.26x5+0.41x6--0.35x7-0.41x8+0.02x9+0.07x10-0.08x11

F3=0.04x1+0.02x2+0.09x3-0.25x4+0.10x5-0.05x6-0.02x7-0.06x8+0.71x9-0.52x10+0.11x11

F4=0.06x1+0.10x2+0.03x3-0.15x4+0.18x5+0.06x6+0.00x7+0.12x8+0.17x9+0.46x10+0.76x11

2.2 老年人社區(qū)服務(wù)滿意度的定序回歸模型

將上述4個(gè)主因子作為新的解釋變量參與到解釋老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的定序回歸，并進(jìn)行檢驗(yàn)。回歸模型時(shí)序的綜合研究的擬合優(yōu)度卡方值為51.187，P值為0.000；回歸模型關(guān)聯(lián)強(qiáng)度檢驗(yàn)的Cox&SnellR20.56，Nagelkerke R2值為0.64。說(shuō)明模型擬合優(yōu)度較好。

表5 模型估計(jì)結(jié)果

通過(guò)模型的模擬可以得到如下結(jié)論：

第一，老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度與經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況（F2）成反比，與家庭照料缺失情況（F3）和與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切程度成正比（F4）；即，社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件越差，家庭照料缺失程度越強(qiáng)以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切程度越強(qiáng)，認(rèn)為新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到改進(jìn)的可能性越大。說(shuō)明，新醫(yī)改獲得了相對(duì)弱勢(shì)的老年群體的認(rèn)同。可能的原因是這部分的老年群體對(duì)新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改進(jìn)的更為敏感。第二，影響對(duì)老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的因素，按作用大小分，依次是F4＞F2＞F3＞F1?？梢?jiàn)，在本模型中，與醫(yī)療結(jié)構(gòu)的密切程度是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的最主要因素，次之是社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與家庭照料的缺失程度與健康相關(guān)因素。若將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為人類(lèi)服務(wù)的一個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)看，家庭照料缺失程度較強(qiáng)的群體對(duì)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的社會(huì)服務(wù)需求較強(qiáng)，因此，這一群體能較為敏銳地覺(jué)察社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的變化?？梢赃@樣推論，就診行為發(fā)生的頻率越高，認(rèn)為新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到改進(jìn)的可能性越大；但社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況越好，認(rèn)為新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒(méi)有改進(jìn)的可能性更大，可能的原因在于基本藥物目錄并未能涵蓋社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好的老年群體所需要的新藥、特藥和保健藥；或者新醫(yī)改并未涉及這部分群體所需要的服務(wù)。

因此，本次模型模擬的結(jié)果顯示出新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系密切和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求較為強(qiáng)烈的人群中獲得認(rèn)同的可能性更大，而社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好的老年人的需求在新醫(yī)改中并未滿足。然而，隨著居民社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的發(fā)展，老年人的經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況也會(huì)隨之提高。在這一背景下，怎樣提升老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，最大程度地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的在應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)中的獨(dú)特作用，提高老年人的福利，則是本研究需要繼續(xù)進(jìn)一步深入的問(wèn)題。

3 政策建議

通常，醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)是致力于滿足特定顧客的特定健康需求，這種需求是獨(dú)立于其它顧客的需求與其他服務(wù)的。如果從這一視角來(lái)審視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，則會(huì)發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難以克服的相對(duì)弱勢(shì)地位——醫(yī)療水平相對(duì)較差。這是本次調(diào)研（本次調(diào)研中關(guān)于“您不去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）的原因”，答案的眾數(shù)集中在“醫(yī)療水平差”達(dá)37.5%）和其他眾多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的共同發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的在時(shí)間和空間，甚至經(jīng)濟(jì)上的可及性則是其相對(duì)優(yōu)勢(shì)。但是，本研究認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最大優(yōu)勢(shì)和作用不在于提供致力于對(duì)單一問(wèn)題和單一風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)，而在于在整和的“人類(lèi)服務(wù)”中發(fā)揮綜合的作用，這也是提高老年人社區(qū)服務(wù)滿意度的重要途徑。

提高社區(qū)服務(wù)滿意度不能僅著眼于改善服務(wù)流程，而應(yīng)該用整合的眼光來(lái)看待社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義。從改善老年人福利與延長(zhǎng)預(yù)期壽命的角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠起到重要的信息交換與組織作用。首先，老年人的健康教育不僅是是單向的知識(shí)普及的過(guò)程，更應(yīng)該是一種基于社區(qū)自組織的信息交流與共享的過(guò)程，在這一過(guò)程中，在目前我國(guó)社區(qū)自組織能力尚不夠的情況下，社區(qū)醫(yī)生可以起到組織者的作用。其次，老年疾病具有跨學(xué)科，需要在不同層級(jí)的各專(zhuān)科間的頻繁交流與遞送。在這一過(guò)程中，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該起到信息交換的樞紐作用，實(shí)現(xiàn)老年人在醫(yī)療體系中的無(wú)縫化的護(hù)理。再次，對(duì)于老年人的家庭、社區(qū)護(hù)理等非正式護(hù)理提供者的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)與支持，例如，通過(guò)建立家庭病床、實(shí)現(xiàn)定期探訪制度等。這些護(hù)理能夠增加老年人的福利并減少衛(wèi)生支出，但是這種護(hù)理也是需要正式護(hù)理機(jī)構(gòu)支持的，例如老年人的社區(qū)日托。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該在針對(duì)老年人的不同護(hù)理組織之間起到信息交換的作用。當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)老年整合服務(wù)的前提是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于社區(qū)信息的優(yōu)勢(shì)地位和對(duì)社區(qū)資源的掌控能力。因此，建立居民的電子健康檔案應(yīng)該作為切入口。而恰當(dāng)?shù)呢?cái)務(wù)激勵(lì)的物質(zhì)和政策保證則是整合服務(wù)的切入點(diǎn)。

簡(jiǎn)言之，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度的關(guān)鍵不在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門(mén)診室里。社區(qū)醫(yī)生作不應(yīng)停留在門(mén)診室等待病人上門(mén)，只有當(dāng)他們成為根植于社區(qū)資源的組織者，才能真正發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最大價(jià)值，才是積極的提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的有效途徑。

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