腹腔鏡下經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)的單中心經(jīng)驗

肖 毅，邱輝忠，吳 斌，牛備戰(zhàn)，孫曦羽，張冠南，林國樂

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科， 北京 100730

·論 著·

腹腔鏡下經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)的單中心經(jīng)驗

肖 毅，邱輝忠，吳 斌，牛備戰(zhàn)，孫曦羽，張冠南，林國樂

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科， 北京 100730

目的 探索腹腔鏡下完成經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)手術(shù)的可行性。方法 回顧性分析本院2012年6月至2013年8月實施的12例腹腔鏡下ELAPE手術(shù)的圍手術(shù)期特點，手術(shù)過程中側(cè)方完全切除肛提肌組，后方切除其在尾骨的附著點，前方根據(jù)腫瘤分期和位置決定是否行周圍臟器的擴(kuò)大切除。術(shù)中不更換體位，會陰切口縫合皮下和皮膚，縫閉盆底腹膜。從手術(shù)時間、術(shù)中出血、淋巴結(jié)獲取數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥等方面判斷手術(shù)的可行性。結(jié)果 患者平均年齡(65.2±12.5)歲，體重指數(shù)21.6±3.1；腫瘤下緣距肛緣(3.3±0.7)cm；手術(shù)時間(176.1±27.5)min，術(shù)中出血(49.6±38.2)ml；淋巴結(jié)獲取數(shù)目(18.3±7.8)枚，所有腸管斷端及側(cè)切緣均陰性；2例發(fā)生尿潴留，9例患者會陰切口達(dá)到甲級愈合。結(jié)論 據(jù)手術(shù)短期效果，術(shù)中不更換體位，根據(jù)個體情況選擇性行周圍臟器的擴(kuò)大切除，在腹腔鏡下完成ELAPE手術(shù)是可行的。

直腸癌，手術(shù)；腹腔鏡；肛提肌

MedJPUMCH,2014,5(2):152-157

自從1908年英國外科醫(yī)生Miles在Lancet雜志發(fā)表文章[1]，系統(tǒng)描述經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(abdominoperineal resection, APR)以來，該術(shù)式在隨后數(shù)十年的發(fā)展過程中逐漸成為中低位直腸癌的經(jīng)典手術(shù)方式。直至上世紀(jì)八十年代以后，隨著全直腸系膜切除(total mesorectal excision, TME)、2 cm遠(yuǎn)切緣等原則的提出，以及吻合器械的臨床應(yīng)用，使得許多中低位直腸癌患者在治療安全的前提下得以保留肛門功能；進(jìn)入本世紀(jì)后，進(jìn)展期直腸癌術(shù)前放化療進(jìn)一步提高了保肛率，同時也進(jìn)一步局限了APR手術(shù)的適應(yīng)證，直腸前切除術(shù)(anterior resection, AR)成為直腸癌的主要手術(shù)方式[2]。與此同時，對直腸癌手術(shù)質(zhì)量控制也引起了廣泛重視，比如是否能做到R0(肉眼和鏡下均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余)切除、環(huán)周切緣的檢查、淋巴結(jié)獲取數(shù)目的要求等。

在上述歷史發(fā)展過程中，雖然APR手術(shù)在當(dāng)今直腸癌外科治療中已非主流術(shù)式，但是對于末端直腸癌而言仍然是外科治療的必然選擇。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)在中低位直腸癌的治療效果中，接受AR手術(shù)的患者預(yù)后優(yōu)于APR，其中重要的原因是后者的環(huán)周切緣陽性率高、術(shù)中腫瘤破裂較多，以致術(shù)后局部復(fù)發(fā)率升高、遠(yuǎn)期存活率降低[3- 4]。

對于沒有穿透包繞直腸及系膜的直腸固有筋膜之中低位直腸癌，按照TME原則實施手術(shù)即可達(dá)到R0切除及環(huán)周切緣陰性。解剖上看，直腸系膜在直腸穿越肛提肌裂孔處自然結(jié)束，此處距離肛緣3～4 cm左右。傳統(tǒng)的APR手術(shù)在經(jīng)腹入路時沿直腸固有筋膜之外的直腸后間隙向下方一直解剖至直腸系膜自然結(jié)束處，然后經(jīng)會陰入路沿肛門外括約肌周圍向頭側(cè)解剖，于肛提肌裂孔處斷離肛提肌，并與腹部術(shù)野匯合。但是對于距肛緣3～5 cm的直腸癌，如此的手術(shù)范圍在肛提肌斷離附近可能造成環(huán)周切緣陽性。因此瑞典的Holm等[5]提出，當(dāng)APR手術(shù)解剖至盆底附近時應(yīng)該擴(kuò)大切除范圍，以確保R0切除和環(huán)周切緣陰性。亦即在經(jīng)腹入路時于側(cè)盆壁的肛提肌起始處斷離，會陰部手術(shù)沿肛門外括約肌解剖至肛提肌外側(cè)時，繼續(xù)沿其外側(cè)向頭側(cè)游離，并于肛提肌起始處與腹部術(shù)野匯合。該術(shù)式同時要求在直腸前方切除部分陰道后壁，直腸后方斷離骶尾關(guān)節(jié)，切除尾骨甚至部分骶骨。按此原則實施的手術(shù)因切除標(biāo)本呈柱狀而被稱為“柱狀切除術(shù)”；如果不切除過多的坐骨直腸窩脂肪，且按解剖概念應(yīng)稱之為經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision, ELAPE)。此后該術(shù)式引起大家的重視和爭議，優(yōu)點在于降低環(huán)周切緣陽性率、減少了局部復(fù)發(fā)；缺點是術(shù)中需要更換體位、手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多[6]。

本科室在2012年開始按此手術(shù)原則，采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行ELAPE術(shù)，術(shù)中不更換體位，該方法目前文獻(xiàn)鮮有報道[7]。本研究通過分析反映手術(shù)難易程度和質(zhì)量的一些指標(biāo)，以探討腹腔鏡下行ELAPE手術(shù)的近期效果。

資料和方法

病例資料

回顧性分析本院基本外科結(jié)直腸專業(yè)組2012年6月至2013年8月實施的ELAPE手術(shù)共12例，所有患者術(shù)前均經(jīng)病理證實為直腸腺癌。術(shù)前常規(guī)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，直腸超聲和/或直腸磁共振評估腫瘤TN分期，如兩種檢查結(jié)果存在分歧，以較為進(jìn)展的結(jié)果指導(dǎo)下一步治療。

術(shù)前放化療

對于T3- 4N0或TanyN+的患者，術(shù)前予以聯(lián)合放化療。放療照射總劑量50 Gy，分次劑量2 Gy，盆腔照射，共5周內(nèi)分25次完成。同步化療采用氟尿嘧啶基礎(chǔ)上聯(lián)合奧沙利鉑的方案。放療結(jié)束后6～8周接受外科手術(shù)。術(shù)后輔助化療延續(xù)術(shù)前方案，盡量完成6個月的治療。

圖 1 腹腔鏡視野下盆底解剖圖A.用超聲刀在盆壁起始部切開肛提?。籅.切開肛提肌后顯露其外側(cè)的坐骨直腸窩中的脂肪組織

手術(shù)步驟

麻醉后，采用截石位，縫閉肛門。氣腹壓力設(shè)置為14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，采用四孔或五孔法置入電視鏡及各腔鏡套管。淋巴結(jié)清掃至腸系膜下血管(D3)，斷離直腸上血管。沿直腸后間隙游離直腸系膜后方，直至骶尾關(guān)節(jié)；剪開直腸兩側(cè)側(cè)腹膜，游離直腸側(cè)方至肛提肌與側(cè)盆壁的附著處(起始部)，于此下方1～2 cm處弧形剪開肛提肌(圖1A)，并穿透至顯露出坐骨直腸窩的脂肪組織(圖1B)；兩側(cè)的切口于后方在骶尾關(guān)節(jié)處匯合，前方沿Denonvillier筋膜向下解剖并在會陰中心腱匯合；于腹膜返折上方10 cm左右斷離直腸及其系膜。手術(shù)轉(zhuǎn)至?xí)幉?，沿肛? cm切開皮膚皮下，沿肛門外括約肌外側(cè)解剖直至肛提肌，保留肛提肌的完整并沿其外側(cè)繼續(xù)向頭側(cè)解剖，于肛提肌起始部與腹部術(shù)野相通。直腸后方切除肛提肌在骶尾關(guān)節(jié)的附著處；直腸前方解剖出會陰淺橫肌，斷離肛管兩側(cè)U型的恥骨直腸肌，找到直腸與前列腺或陰道的間隙，剪開會陰中心腱并與腹部術(shù)野相通。至此，完整游離直腸及其系膜、肛管，經(jīng)會陰部移除標(biāo)本。

經(jīng)會陰切口兩側(cè)戳孔置入引流管各一根，置于骶前腔隙；縫合會陰部切口皮下組織和皮膚。重新氣腹，腹腔下縫合盆底腹膜；利用左下腹的腔鏡套管孔，將近端結(jié)腸經(jīng)腹膜外潛行，拖至體外行端式造口。

不常規(guī)進(jìn)行上述范圍以外的擴(kuò)大切除，當(dāng)腫瘤侵透腸壁肌層或累及周圍臟器時，根據(jù)腫瘤部位行相應(yīng)擴(kuò)大切除：如陰道后壁(前列腺)部分切除；或尾骨切除；兩側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)脂肪的清除等。

圍手術(shù)期處理

腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1 d予腸外營養(yǎng)，禁食不禁水，使用兩次聚乙二醇?？股兀盒g(shù)前半小時從靜脈注入針對革蘭陰性和陽性菌的廣譜抗生素，術(shù)后不常規(guī)使用抗生素。骶前腔隙沖洗：術(shù)后第3天開始骶前沖洗，3000 ml生理鹽水/d，術(shù)后第8天停止沖洗，拔除會陰部引流管[8]。

觀測項目

美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等資料源自麻醉和手術(shù)記錄單。術(shù)后腫瘤分期判斷采用石蠟包埋的組織病理切片，(1)原發(fā)病灶：充分取材，每隔2～3 mm切片，切片范圍覆蓋原發(fā)病灶(腫瘤或者瘢痕)；(2)淋巴結(jié)：取全部淋巴結(jié)制片；(3)側(cè)切緣：于肉眼判斷距病變最近的腸周軟組織手術(shù)切緣處取材制片，切緣距離腫瘤<1 mm均判斷為切緣陽性。術(shù)前或術(shù)后腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)采用TNM分期第7版[9]。術(shù)后會陰部切口愈合、尿潴留等并發(fā)癥情況根據(jù)既往標(biāo)準(zhǔn)判斷[10]。

結(jié) 果

一般資料

12例患者中，男4例，女8例；平均年齡(65.2±12.5)歲，體重指數(shù)21.6±3.1，腫瘤下緣距肛緣(3.3±0.7)cm，ASA評分1～2分。有6例局部進(jìn)展期患者拒絕術(shù)前接受放化療(表1)。

術(shù)中情況

手術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹。有2例腫瘤位于直腸前壁的患者(例5，例7)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵透腸壁，予以周圍臟器的擴(kuò)大切除；另有3例患者切除了尾骨。平均手術(shù)時間(176.1±27.5)min，術(shù)中出血(49.6±38.2)ml(表1)。

術(shù)后病理情況

平均淋巴結(jié)獲取數(shù)目為(18.3±7.8)枚，所有患者腸管斷端以及側(cè)切緣均陰性，2例擴(kuò)大切除患者的臨近器官(陰道后壁、部分前列腺)亦為陰性(表1)。

術(shù)后并發(fā)癥情況

無術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例。術(shù)后2例(16.7%)發(fā)生尿潴留。會陰切口甲級愈合9例(75.0%)、乙級愈合2例(16.7%)、丙級愈合1例(8.3%)(表1)。無盆底疝的發(fā)生。

討 論

對于不能保留肛門括約肌的末端直腸癌手術(shù)，其名稱和切除范圍有所不同。1908年英國外科醫(yī)生Miles[1]發(fā)表文章以來，人們以他的名字來命名此手術(shù)，如果從手術(shù)入路來命名，也稱之為APR。在Miles最初的描述中，對肛提肌的斷離是在側(cè)盆壁的起始部，并切除尾骨以徹底清除肛提肌的止點。在之后的歲月中，該手術(shù)經(jīng)歷了分期手術(shù)到一期手術(shù)、體位、淋巴引流觀念、切除范圍等方面的變化，具體步驟在不同國家或不同術(shù)者之間亦有所不同[3]。在肛提肌的切除范圍方面，有的在側(cè)盆壁起始部切斷肛提肌(高位)，有的在直腸穿過盆底裂孔附近(低位)，后者在當(dāng)前的APR手術(shù)中為多數(shù)外科醫(yī)生所采用，并且試圖在會陰部手術(shù)中將殘余肛提肌縫合。圖2的紅色虛線顯示了傳統(tǒng)APR手術(shù)的切除平面，按此范圍切除，在術(shù)后標(biāo)本中可以看出肛提肌在盆底裂孔附著處回縮，與近端膨大的直腸系膜和遠(yuǎn)端的肛管、肛周皮膚相比形成狹窄的“腰身”，被稱為“外科腰”(圖3)。

表 1 12例ELAPE手術(shù)患者的臨床觀察指標(biāo)

ELAPE：經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)；BMI：體重指數(shù)；MRI：磁共振成像；ASA：美國麻醉醫(yī)師學(xué)會；XELOX:奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱；*該患者直腸指檢發(fā)現(xiàn)潰瘍較深，腫瘤固定，因此選擇ELAPE手術(shù)

圖 2 盆底解剖結(jié)構(gòu)示意圖，紅色虛線為傳統(tǒng)APR手術(shù)切除線；藍(lán)色實線為ELAPE手術(shù)切除線 APR：經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)；ELAPE：經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)

圖 3 傳統(tǒng)APR手術(shù)切除標(biāo)本的背面觀(A)和正面觀(B)，紅色虛線顯示手術(shù)切除平面所致的狹窄“腰身”APR：同圖2

圖 4 ELAPE手術(shù)切除標(biāo)本的背面觀(A)和正面觀(B)，在不同高度斷離肛提肌不形成狹窄“腰身”，紅色虛線顯示手術(shù)切除標(biāo)本呈現(xiàn)“柱狀”ELAPE：同圖2

末端直腸癌的腸壁周圍因系膜自然結(jié)束而少有筋膜和脂肪包繞，T3期腫瘤因穿透肌層而易累及前列腺、陰道、肛提肌等。如果按目前盆底切除范圍，勢必造成肛提肌切除時貼近腫瘤，增加了環(huán)周切緣陽性率，影響術(shù)后局部復(fù)發(fā)。Holm等[5]以此為據(jù)認(rèn)為應(yīng)該擴(kuò)大盆底附近的切除范圍，尤其針對肛提肌的切除應(yīng)該完全，從側(cè)盆壁的起始部直至后方尾骨的附著處，術(shù)中解剖平面如圖2藍(lán)色實線所示。在本組12例按此原則實施的ELAPE手術(shù)標(biāo)本中可以看出，由于肛提肌的廣范圍切除，消除了“外科腰”的形成，使標(biāo)本在外觀上呈“柱狀”(圖4)。

本組手術(shù)與筆者此前的腹腔鏡APR手術(shù)相比[10]，手術(shù)時間、術(shù)中出血量均有縮短和下降，可能與腔鏡手術(shù)技術(shù)的熟練程度有關(guān)。淋巴結(jié)獲取數(shù)目較之前的APR手術(shù)多[10]，可能與本組病例中接受新輔助治療的患者偏少有關(guān)?？傊?，筆者認(rèn)為該術(shù)式在腔鏡下完全可行。

本研究采取的術(shù)式與Holm等[5]提倡的ELAPE手術(shù)在肛提肌兩側(cè)的切除范圍相似，從標(biāo)本的外觀而言能達(dá)到“柱狀”切除，但也存在以下區(qū)別：其一，Holm等認(rèn)為切除范圍后方包括尾骨甚至部分遠(yuǎn)端骶骨。由于目前ELAPE手術(shù)缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[11]，甚至有學(xué)者提出相左的意見[6]。筆者也認(rèn)為如果對于不同分期、不同位置腫瘤，一味強(qiáng)調(diào)直腸前后方向的擴(kuò)大切除，確實存在切除范圍大、創(chuàng)傷大等問題。其二，過于廣泛的會陰部切口所造成的組織缺損需要用臀部肌皮瓣或生物材料來修復(fù)，增加了創(chuàng)傷、感染、并發(fā)癥的發(fā)生概率；筆者仍然采用傳統(tǒng)APR手術(shù)的會陰切口，關(guān)閉切口時縫合皮下組織和皮膚，避免轉(zhuǎn)移其他部位組織進(jìn)行傷口修復(fù)。但是對于盆底腹膜，盡量在腹部術(shù)野中予以縫閉，至今還沒有出現(xiàn)術(shù)后盆底疝的病例。其三，關(guān)于術(shù)中體位，Holm等在完成經(jīng)腹入路操作后，將患者從截石位轉(zhuǎn)換為俯臥折刀位，以此進(jìn)行會陰部手術(shù)時可以容易地完成尾骨切除；而且以此視角可以簡單容易地辨認(rèn)直腸前方的Denonvillier筋膜，所以在經(jīng)腹操作解剖直腸前方時達(dá)到腹膜返折下方即可停止，余下的解剖由會陰部切口完成。筆者的經(jīng)驗是，解剖直腸系膜后方時，盡量沿直腸后間隙至骶尾關(guān)節(jié)，此時可切除尾骨表面的骨膜以離斷肛提肌附著處；解剖直腸前方時盡量沿Denonvillier筋膜至前列腺下方或會陰中心腱，這樣低位的解剖在腹腔鏡下能順利完成，也為隨后的會陰手術(shù)提供了便利。會陰手術(shù)時直腸后方能較為容易地與腹部術(shù)野匯合，難點在于直腸前方解剖，在積累一定手術(shù)經(jīng)驗之后辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，亦可順利完成手術(shù)。

就腫瘤治療效果而言，雖然沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，但是一些多中心病例分析的文獻(xiàn)認(rèn)為ELAPE手術(shù)能通過改善患者切緣、術(shù)中腸壁穿孔等問題而降低復(fù)發(fā)、延長生存[12]。在本組12例手術(shù)中，只有2例按照上述Holm等提出的切除范圍實施擴(kuò)大切除，但所有病例的術(shù)后病理均未出現(xiàn)側(cè)切緣陽性。在一些對擴(kuò)大范圍手術(shù)有異議的文獻(xiàn)中[13]，其傳統(tǒng)APR手術(shù)的環(huán)周切緣陽性率不高。目前關(guān)于ELAPE手術(shù)擴(kuò)大切除的效果大多限于回顧性的經(jīng)驗總結(jié)，鮮有前瞻性隨機(jī)對照研究證據(jù)[14]，所以對其手術(shù)指征的把握還無定論或共識。結(jié)合以上經(jīng)驗，筆者認(rèn)為T2期和位于側(cè)壁的T3期病例可以行常規(guī)范圍的ELAPE手術(shù)，T4期或者位于前、后壁的T3期患者可以實施聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大范圍ELAPE手術(shù)。

本研究從術(shù)中情況和術(shù)后近期并發(fā)癥的角度探討了經(jīng)腹腔鏡技術(shù)完成ELAPE手術(shù)的可行性，認(rèn)為根據(jù)腫瘤侵潤深度和位置，選擇性進(jìn)行直腸前后方向的擴(kuò)大切除，且術(shù)中不更換體位，可以在腔鏡下完成。但是從腫瘤學(xué)療效的角度，應(yīng)該繼續(xù)積累病例并增加隨訪時間，以觀察該手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效，此為本研究不足之處，亦為下一步研究方向。

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Laparoscopic Extralevator Abdominoperineal Excision: Experience from a Single Center

XIAO Yi, QIU Hui-zhong, WU Bin, NIU Bei-zhan, SUN Xi-yu, ZHANG Guan-nan, LIN Guo-le

Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

XIAO Yi Tel: 010-69152212，E-mail：xiaoy@pumch.cn

Objective To investigate the feasibility of extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) under laparoscope. Methods We retrospectively analyzed 12 patients with distal rectal cancer who underwent ELAPE in our center from June 2012 to August 2013. During the procedures, the levator ani muscles were cut off laparoscopically at its origin at both sides on the pelvic wall, and its attachment on coccyx was removed posteriorly. The dissection plane was taken along the Denonvillier fascia anteriorly as far as possible to the perineal body. The adjacent organs were removed if invaded by the tumors. The anus and its surrounding tissue were removed by perineal approach without changing patients’ positions. The pelvic perinium was closed laparoscopically to prevent the intestine dropping. The operation time, blood loss, retrieval of lymph nodes, radial margin, and postoperative complications were recorded.Results The patients aged (65.2±12.5)years and their body mass index was 21.6±3.1. The distance from lower edge of tumor to anal verge was (3.3±0.7)cm. The procedure lasted (176.1±27.5) minutes, with a blood loss of (49.6±38.2)ml. The average number of node retrieval was 18.3±7.8, and no positive radial margin was identified. The postoperative complications included urinary retention in 2 patients. The perineal incision appeared to be class A healing in 9 patients.Conclusion By extensively removing the levator ani muscles laterally and posteriorly, ELAPE procedure can be accomplished under laparoscope without changing operative position or flap repair of the pelvic floor.

rectal cancer, operation；laparoscope；levator ani muscle

肖 毅 電話：010-69152212， E-mail：xiaoy@pumch.cn

R657.1

A

1674-9081(2014)02-0152-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.005

2013- 08- 24)