綜合醫(yī)院門診多軀體癥狀患者的軀體疾病和精神心理特點

熊娜娜，洪 霞，蔣 靜，孫夏媛，朱麗明，田國慶，魏 鏡

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1心理醫(yī)學科 2消化內科 3中醫(yī)科， 北京 100730

·論 著·

綜合醫(yī)院門診多軀體癥狀患者的軀體疾病和精神心理特點

熊娜娜1，洪 霞1，蔣 靜1，孫夏媛1，朱麗明2，田國慶3，魏 鏡1

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院1心理醫(yī)學科2消化內科3中醫(yī)科， 北京 100730

目的 了解綜合醫(yī)院門診多軀體癥狀患者的軀體疾病和精神心理特點，并探討其相關因素。方法 2012年3月至10月采用方便取樣的方法，對北京協(xié)和醫(yī)院消化內科、中醫(yī)科和心理醫(yī)學科門診候診患者通過軀體癥狀嚴重程度量表(somatic symptom scale of the Patient Health Questionnaire，PHQ- 15)進行連續(xù)篩查。依據PHQ- 15分數≥10或<10，將患者分為多軀體癥狀組(SOM+組)和對照組(SOM-組)。每科各組均納入 25 例患者，共納入150例患者。所納入患者均完成7份自評問卷及結構化半定式訪談，包括過去12個月所患軀體疾病和簡明國際神經精神訪談。結果 SOM+組患者女性(69.3%比53.3%)和低于大學文化程度者(54.8%比43.2%)所占比例較SOM-組更高(P<0.05)。SOM+組患者并未發(fā)現(xiàn)患有更多的可明確診斷的軀體疾??；而其抑郁發(fā)作、廣泛性焦慮障礙和疑病癥的患病率以及抑郁癥狀嚴重程度量表(depression scale of the Patient Health Questionnaire，PHQ- 9)、廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder 7-item scale，GAD- 7)、健康焦慮量表(Whiteley- 7 scale，WI- 7)得分均顯著高于SOM-組(P均<0.05)，其日常生活和就醫(yī)行為受癥狀影響更顯著(P均<0.01)。對多軀體癥狀預測因素進行Logistic回歸分析(P<0.01，調整R2=0.53)，發(fā)現(xiàn)PHQ- 9和WI- 7總分高以及沒有職業(yè)為影響因素。結論 多軀體癥狀患者并未發(fā)現(xiàn)伴有更多可明確診斷的軀體疾??；此類患者的焦慮及抑郁程度更高，生活質量更低，且其癥狀對日常生活和就醫(yī)影響更大；抑郁和健康焦慮水平高及沒有職業(yè)是多軀體癥狀的預測因素。

多軀體癥狀；軀體癥狀障礙；軀體癥狀嚴重程度量表

MedJPUMCH,2014,5(2):129-134

臨床上很多患者因為多種身體不適就診，最常見的包括疼痛、疲勞、頭昏和呼吸困難等，然而其中僅有不到三分之一可以找到明確的軀體病因[1]。患者常常因為自己的軀體癥狀反復就醫(yī)，在美國每年所消耗的衛(wèi)生保健費用約為2560億美元[2]。此外，多軀體癥狀患者具有精神心理壓力大，社會功能受損明顯，致殘率高及健康相關生活質量低等特點[3- 5]。然而目前對這類疾病仍缺乏全面認識與了解，在相關的診斷分類上就存在混亂與不一致。最新的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition，DSM- 5)提出軀體癥狀障礙(somatic symptom disorder，SSD)的概念[6]，不再強調排除器質性疾病的可能性，而注重出現(xiàn)痛苦的或導致嚴重功能損害的軀體癥狀，并伴有過度的、與疾病癥狀不相符的擔憂、感受和行為(以上癥狀至少持續(xù)6個月)。

而國內對此類患者鮮有研究。因此，基于SSD的概念，該研究擬選取分別代表生物醫(yī)學、傳統(tǒng)醫(yī)學和心身醫(yī)學的消化內科、中醫(yī)科和心理醫(yī)學科門診患者，關注多軀體癥狀患者的精神心理和伴隨的軀體疾病特點及其影響因素，為中國此類患者的研究提供資料。

對象和方法

研究對象

本研究自2012年3月至10月采用方便取樣的方法，對北京協(xié)和醫(yī)院消化內科、中醫(yī)科和心理醫(yī)學科門診候診患者連續(xù)詢問，在取得患者書面知情同意后進行問卷調查，并記錄篩查的人數和拒絕入組的原因。依據軀體癥狀嚴重程度量表(somatic symptom scale of the Patient Health Questionnaire，PHQ- 15)得分為分組標準，選取 10 分為臨界點。若患者 PHQ- 15總分≥10，則被納入多軀體癥狀組(SOM+組)；否則被納入對照組(SOM-組)。按照研究設計，每科各組均納入 25 例患者，共納入150例患者。

患者的入組標準包括：年齡≥18 歲；自愿求治；因自身困擾就診；簽署知情同意。排除標準包括：替家人求治；前來開藥；交流困難、語言不通或書寫障礙；認知功能損害、腦器質性障礙、癡呆；重性精神疾?。粐乐刈詺L險。

研究工具

自評工具包括PHQ- 15、抑郁癥狀嚴重程度量表(depression scale of the Patient Health Questionnaire，PHQ- 9)、廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder 7-item scale，GAD- 7)、12 項健康調查簡表(12-item Short Form Health Survey，SF- 12)、健康焦慮量表(Whiteley- 7 scale，WI- 7)、心理一致感量表(Sense of Coherence scale，SOC- 9)及醫(yī)療資源使用和健康情況量表。結構化半定式訪談包括過去12個月所患軀體疾病和簡明國際神經精神訪談(Mini-International Neuropsychiatric Interview, MINI)。

統(tǒng)計學處理

本研究使用 SPSS 19.0和SAS 9.2進行數據分析。描述統(tǒng)計學中服從正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示；計數資料用率表示。根據具體數據類型和分布特征采用獨立樣本t檢驗、Pearson 卡方檢驗、逐步法Logistic回歸分析。檢驗顯著性水平設定為0.05(雙側)。

結 果

人口學特點

該研究在消化內科、中醫(yī)科和心理醫(yī)學科應答率分別為50%、45%和90%；主要拒絕原因為“沒有時間”和“沒有興趣”。兩組之間年齡、醫(yī)療保險、居住地、婚姻生活狀況、經濟狀況及職業(yè)構成差異均無統(tǒng)計學意義；而SOM+組患者女性所占比例較對照組高(69.3% 比53.3%，P=0.044)，低于大學文化程度者所占比例較對照組高(54.8% 比43.2%，P=0.038)。總體來看，本研究樣本以中年[(42.6±15.6)歲]、女性(61.3%)、有醫(yī)療保險(81.3%)、居住于城市(78.7%)、已婚(74.7%)和與他人一起生活(82.7%)者為主。

患者軀體癥狀及疾病特點

據PHQ- 15量表，兩組患者所報告的過去4周受到不同癥狀困擾者所占百分比見圖1。PHQ- 15總分和量表內大多數條目得分在兩組之間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；SOM+組患者受到大多數軀體癥狀困擾的比例顯著高于SOM-組患者(P<0.01)?！霸陆浲础眱H女士作答，“短時間暈倒”和“性交時的疼痛或問題”兩組受困擾患者所占比例均很低，差異均無統(tǒng)計學意義。SOM+組患者受困擾比例最高的前三位軀體癥狀包括“感覺疲勞或無精打采(94.7%)”、“惡心、脹氣或消化不良(88.0%)”和“睡眠問題或煩惱(86.7%)”。

詢問患者過去12個月內是否具有醫(yī)生明確診斷的涉及各主要臟器共17個條目的軀體疾病和精神疾病，結果顯示患者過去12個月內最常見的軀體疾病診斷包括“胃腸道疾病(43.9%)”、“椎間盤突出(17.6%)”以及“高血壓(14.9%)”。而兩組之間除肝腎疾病外，其他各疾病患病者所占比例和總體所患軀體疾病個數差異均無統(tǒng)計學意義；SOM+組患者并未發(fā)現(xiàn)患有更多的可明確診斷的軀體疾病和精神障礙(表1)。

患者精神障礙特點

所有入組患者均完成MINI，對主要精神障礙進行臨床訪談。根據訪談結果，該150例門診患者目前患至少一種精神障礙者所占比例為57.3%(86/150)，最常見的精神障礙診斷包括“現(xiàn)患抑郁發(fā)作(22.8%)”、“廣泛性焦慮障礙(17.4%)”和“驚恐障礙(14.7%)”。而SOM+組患者抑郁發(fā)作(P=0.004)、廣泛性焦慮障礙(P=0.003)和疑病癥(P=0.044)的患病率以及MINI篩查陽性者所占比例(P=0.002)均顯著高于SOM-組。

圖 1 兩組患者過去4周受軀體癥狀困擾者所占百分比比較與SOM-組比較，*P<0.01

患者心理狀態(tài)、就醫(yī)行為和醫(yī)療資源使用特點

對兩組患者的心理狀態(tài)特征進行比較，結果顯示SOM+組PHQ- 9、GAD- 7和WI- 7得分顯著高于SOM-組，而SF- 12的軀體和精神健康總評和SOC- 9得分顯著低于SOM-組(P均<0.01)；說明多軀體癥狀患者的抑郁焦慮及健康相關焦慮水平均高于對照組，而且其精神和軀體健康相關生活質量受損程度更嚴重，在各種危機或不利環(huán)境下維護個體身心健康的能力更弱(表2)。

對兩組患者的就醫(yī)行為和健康特征進行比較，結果顯示在“過去12個月，因為這些軀體不適看了多少次病”、“癥狀持續(xù)時間”、“是否嚴重影響日常生活”三個條目上，兩組患者差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)；SOM+組患者因為軀體不適看病次數更多，不適癥狀持續(xù)時間更久，且對日常生活造成嚴重影響者所占比例更高。另一方面，兩組在“過去12個月是否住院治療”和“住院持續(xù)時間”條目上的差異無統(tǒng)計學意義，SOM+組患者對住院資源的使用似乎并沒有顯著增加。

多軀體癥狀的預測因素

對PHQ- 15得分是否≥10 (SOM+)進行Logistic回歸，探索患者多軀體癥狀的預測因素。此前SOM+和SOM-組有顯著差異的因素和社會人口學資料被納入可能對多軀體癥狀有影響的因素，通過逐步法Logistic回歸發(fā)現(xiàn)的預測因素見表3，此時方程總體檢驗P<0.001，調整R2為0.53。結果顯示，PHQ- 9和WI- 7總分高是患者多軀體癥狀的正相關因素，有職業(yè)是多軀體癥狀的負相關因素；即隨PHQ- 9總分增加1分，患者具有多軀體癥狀的可能性增加1.27倍，而隨WI- 7總分增加1分，患者具有多軀體癥狀的可能性增加1.50倍；有職業(yè)的患者具有多軀體癥狀的可能性是沒有職業(yè)患者的0.30倍。說明抑郁和健康焦慮水平高和沒有職業(yè)均是多軀體癥狀患者的預測因素。

討 論

本研究旨在探索綜合醫(yī)院門診多軀體癥狀患者具有的軀體疾病和精神心理行為特點。雖然DSM- 5中提出SSD的概念，但目前仍無可操作性強的診斷工具作為指導。而PHQ- 15由 15 個軀體癥狀或癥狀群組成，能涵蓋門診約90%的軀體主訴[7]；具有省時及較高的信度和效度等優(yōu)點，常被選作軀體化或功能性癥狀的篩選問卷[8]。當PHQ- 15以10分作為分界值時，對軀體形式障礙具有很好的效度(敏感度80.2%，特異度58.5%)[9]。因此，本研究以此為標準將患者分為多軀體癥狀組(SOM+組)和對照組(SOM-組)進行研究。

表 1 兩組患者過去12個月所診斷軀體疾病比較[例(%)]

*本組2例數據缺失

表 2 兩組患者心理狀態(tài)特征比較[M(Q1，Q3)或

PHQ- 9：抑郁癥狀嚴重程度量表；GAD- 7：廣泛性焦慮量表；SF- 12：12 項健康調查簡表；PCS：軀體健康總評；MCS：精神健康總評；WI- 7：健康焦慮量表；SOC- 9：心理一致感量表；SF- 12中PCS和MCS及SOC- 9分數越高表明情況越好，其余量表分數越高表明情況越差

表 3 多軀體癥狀的預測因素Logistic回歸分析結果

依據PHQ- 15結果，SOM+組患者受困擾程度最大的前三位軀體癥狀包括“感覺疲勞或無精打采”、“惡心、脹氣或消化不良”和“睡眠問題或煩惱”。雖然該研究結果可能受調查所在三個科室的影響，但是這與國內一項多中心研究和德國的研究結果類似[10- 11]。與SOM-組患者相比，SOM+組患者女性和稍低文化水平者更多，與同類研究一致；亦有研究顯示多軀體癥狀患者獨居者比例更多等人口學特點[10- 12]。此外，SOM+組患者癥狀持續(xù)時間更久、對日常生活影響程度更大、由于軀體不適更多地尋求于門診幫助；也具有更高的焦慮抑郁水平和對健康的焦慮，其健康相關生活質量更低。與其他研究相同，本研究中多軀體癥狀者并未發(fā)現(xiàn)患有更多的獲得明確診斷的軀體疾病[11- 12]。

對多軀體癥狀的Logistic回歸發(fā)現(xiàn)其預測因素為高抑郁及健康焦慮水平和沒有職業(yè)。同類研究既有類似的結論，亦有不完全一致之處；如有研究發(fā)現(xiàn)女性、焦慮、抑郁程度為預測因素[12]。由于該研究為橫斷面研究，其因果關系尚不能確定。有隊列研究發(fā)現(xiàn)一系列心理社會負面因素可能是持續(xù)多軀體癥狀的危險因素；同時，持續(xù)的多軀體癥狀也被發(fā)現(xiàn)為隨后健康狀態(tài)的獨立預測因素[13]。

本研究仍有以下不足。首先，研究樣本可能存在選擇偏倚。該大型綜合醫(yī)院門診患者眾多且環(huán)境嘈雜，不可能對所有患者依次進行詢問，只能采用方便取樣的方法。不過本研究設計已盡量避免選擇偏倚的影響，對某一醫(yī)師門診當日所有候診患者進行連續(xù)詢問，并記錄應答率和拒絕原因。其次，本研究作為國際多中心研究的一部分，因為人力物力限制，僅在三個門診中進行研究。但是研究選取分別代表生物醫(yī)學、心身醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學的消化內科、心理醫(yī)學科和中醫(yī)科；也將進一步探索該三科室之間患者是否存在不同特征。第三，過去12個月診斷疾病的問卷未能涵蓋所有系統(tǒng)的疾病，且讓患者回憶被明確診斷的疾病，可能存在回憶偏倚。第四，以PHQ- 15總分作為分組標準，不能完全代表SSD的概念，然而鑒于目前尚無高信效度的診斷工具，該研究具有重要的探索意義；且以此標準可以把多軀體癥狀患者明確區(qū)分開來，其伴隨更多精神心理問題和相應行為改變，更符合SSD的概念。

總之，本研究試圖從DSM- 5所提出的SSD概念出發(fā)，拋棄癥狀是器質性病變抑或是心理因素所致的兩元論，而是從生物心理社會多角度關注患者。而這些痛苦的或導致嚴重功能損害的多軀體癥狀，往往使患者伴隨過度的情緒、感受和行為改變。臨床醫(yī)師也不應再強調其癥狀是否可以通過生物醫(yī)學的知識來解釋，而須更多地關注癥狀對患者造成的心理和社會功能影響。

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Physical Illnesses and Psychological Characteristics of Outpatients with Multiple Somatic Symptoms in a General Hospital

XIONG Na-na1, HONG Xia1, JIANG Jing1, SUN Xia-yuan1, ZHU Li-ming2, TIAN Guo-qing3, WEI Jing1

1Department of Psychological Medicine,2Department of Gastroenterology,3Department of Traditional Chinese Medicine,Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

WEI Jing Tel: 010-69156061, E-mail:weijing@pumch.cn

Objective To explore the physical diseases and psychological characteristics of patients with multiple somatic symptoms in the outpatient departments in a general hospital. Methods This cross-sectional study was conducted from March to October, 2012. The participants were recruited through convenience sampling from the outpatient departments of Gastroenterology, Traditional Chinese Medicine, and Psychological Medicine in Peking Union Medical College Hospital. Patients in the waiting list were screened continuously by the somatic symptom scale of the Patient Health Questionnaire (PHQ- 15). With the cut-off value of 10, patients were divided into the somatic symptom positive (SOM+) group and the control (SOM-) group. With 25patients enrolled for each

group from all these three departments, totally 150 patients were included. All the subjects completed seven self-assessment questionnaires including PHD-15, depression scale of the Patient Health Questionnaire (PHQ- 9), Generalized Anxiety Disorder 7-item scale (GAD- 7), 12-item Short Form Health Survey (SF-12), Whiteley-7 Index (WI-7), Sense of Coherence scale(SOC-9), and health care used and health status scales, and

semi-structured interviews including the diagnosed physical and psychological illnesses during the past 12 months and the Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI). Results The proportions of females and subjects with an education degree below college were significantly higher in SOM+ group than in SOM-group (69.3%vs53.3%, 54.8%vs43.2%, respectively; bothP<0.05). While no more physical illness was diagnosed in the past 12 months in the SOM+ group. The prevalence of depression, generalized anxiety disorder, and hypochondriasis and the scores of PHQ- 9 and WI- 7 were significantly higher in the SOM+ group (P<0.05). The behavior and daily activities of SOM+ group patients were also more likely to be influenced by their discomforts (P<0.01). Finally, Logistic regression analysis showed that the high scores of PHQ- 9 and WI- 7 and unemployment were the influential factors of these manifestations. Conclusions Patients with multiple somatic symptoms do not have more physical illnesses that can be clearly diagnosed. However, they have more psychological distress and lower quality of life, and are more likely to be affected by the symptoms. The high degree of depression and anxiety and unemployment were the influential factors for multiple somatic symptoms.

multiple somatic symptoms; somatic symptom disorder; somatic symptom scale of the Patient Health Questionnaire

中德科學中心項目(GZ690)

魏 鏡 電話：010-69156061，E-mail：weijing@pumch.cn

R749.92

A

1674-9081(2014)02-0129-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.001

2013- 08- 13)